茹正良

慈溪市第三人民醫(yī)院 浙江慈溪 315324

筆者采用勞氏傷科手法復(fù)位結(jié)合單層杉樹皮夾板固定治療中老年柯雷氏骨折20 例，收效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用回顧性研究方法，收集2017年3月～2020 年3 月收治的40 例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者。其中男22 例，女18 例；年齡為43～83 歲，平均為（64.27±10.91）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法平均分成兩組，夾板組20例，男11 例，女9 例；平均年齡（64.35±12.69）歲；平均受傷至就診時(shí)間（6.07±5.90）h；骨折分型：A 型6 例，B型8 例，C 型6 例。手術(shù)組20 例，男11 例，女9 例；平均年齡（63.65±9.10）歲；平均受傷至就診時(shí)間（4.37±2.51）h；骨折分型：A 型5 例，B 型8 例，C 型7 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》第4 版[1]中橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有明確的外傷史，傷后腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，局部壓痛明顯，體征明顯（橈骨遠(yuǎn)端骨折典型的“餐叉樣”畸形），結(jié)合X線檢查，可以明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查，全部患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥40歲；骨折類型為橈骨遠(yuǎn)端閉合柯雷氏骨折；在我院行整復(fù)或手術(shù)治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜40 歲；開放性骨折和陳舊性骨折；合并患側(cè)肢體其他部位骨折；合并有心腦血管、神經(jīng)損傷及精神類疾病。

1.5 治療方法：分述如下。

1.5.1 夾板組：患者坐位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°保持前臂中立位，首先術(shù)者兩手分別握住患者手掌尺側(cè)和橈側(cè)，助手握住前臂上端，兩者進(jìn)行對抗拔伸牽引，幫助緩解肌肉拮抗力，用端擠手法糾正側(cè)偏移位，提按手法糾正上下移位，在維持牽引的基礎(chǔ)上，操作者順勢掌傾尺偏，讓骨折端復(fù)位。在掌橫紋近端，橈骨莖突橈側(cè)，背側(cè)腕橫紋稍遠(yuǎn)端放置壓墊，單層杉樹皮夾板掌側(cè)背側(cè)各放置一塊，背側(cè)超腕，掌側(cè)不超腕，從手臂近到遠(yuǎn)端，三道繃帶包扎固定[2]159-161。

1.5.2 手術(shù)組：采用傳統(tǒng)Herry 入路，掌側(cè)放置鋼板適當(dāng)螺釘固定骨折遠(yuǎn)近端。若關(guān)節(jié)面塌陷粉碎者，必要時(shí)植骨。

1.6 觀察指標(biāo)：隨訪4～14個(gè)月，比較治療前后的影像學(xué)指標(biāo)、視覺模擬評分法（VAS）評分、末次隨訪腕關(guān)節(jié)功能評分、優(yōu)良率和并發(fā)癥等方面。影像學(xué)指標(biāo)包括掌傾角、尺偏角、橈骨高度，數(shù)據(jù)通過閱片獲得；主要指標(biāo)腕關(guān)節(jié)功能評分通過Garland-Werley Colles 腕關(guān)節(jié)功能量表得出，該表由評估殘余畸形、主觀、客觀、并發(fā)癥四方面內(nèi)容，0～2 分為優(yōu)，3～8分代表良，9～20 分為一般，≥21分為差。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0 進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后掌傾角比較：見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后掌傾角比較（±s，度）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后掌傾角比較（±s，度）

末次隨訪9.55±5.17 10.75±3.62組別夾板組手術(shù)組例數(shù)20 20術(shù)前-22.55±4.96-22.8±7.66術(shù)后首次11.45±4.16 10.75±3.62

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后尺偏角比較：見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后尺偏角比較（±s，度）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后尺偏角比較（±s，度）

末次隨訪17.05±5.29 17.05±3.69組別夾板組手術(shù)組例數(shù)20 20術(shù)前10.80±3.98 10.55±4.41術(shù)后首次18.70±4.31 17.05±3.69

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后橈骨高度比較：見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后橈骨高度比較（±s，mm）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后橈骨高度比較（±s，mm）

末次隨訪8.40±1.87 8.70±2.34組別夾板組手術(shù)組例數(shù)20 20術(shù)前7.55±2.01 7.15±1.59術(shù)后首次9.90±1.68 8.70±2.34

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后疼痛及腕關(guān)節(jié)功能評分比較：見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后疼痛及腕關(guān)節(jié)功能評分（±s，分）

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后疼痛及腕關(guān)節(jié)功能評分（±s，分）

腕關(guān)節(jié)功能評分末次隨訪4.40±3.53 2.85±2.32組別夾板組手術(shù)組例數(shù)20 20 VAS評分術(shù)前6.00±1.55 5.70±1.86術(shù)后3d 2.80±0.52 2.45±0.94

2.5 兩組治療效果及并發(fā)癥比較：見表5。

表5 兩組治療效果及并發(fā)癥比較

3 討論

骨折之后不管是穩(wěn)定還是不穩(wěn)定，都需要一定的固定以維持可靠的位置。對于各家正骨流派來說，都有自己傳承的理念和習(xí)慣的器具。對于勞氏傷科來說，杉樹皮夾板是必不可少的，其具有可塑性、一定的韌性、彈性、通透性、能被X 線透視，是一種理想的外固定材料。可提供持續(xù)的壓力，使腕關(guān)節(jié)保持掌傾和尺偏，以利于骨折在正確的位置愈合。扎帶的松緊度可隨患肢腫脹消退而靈活調(diào)整，不可過松也不可過緊，以能插入一指上下滑動(dòng)1cm為度[2]65-69。

隨著手指的屈伸功能鍛煉，伸指肌群和屈指肌群交替作用，如果是堅(jiān)硬的石膏夾板，肌肉就無法達(dá)到應(yīng)有的鼓脹和形變，而夾板有一定的彈性，能隨之變形，在維持肌肉活動(dòng)結(jié)束后回到原來的位置，能夠更好地適應(yīng)功能鍛煉，達(dá)到動(dòng)靜結(jié)合的效果。

小夾板固定的復(fù)位丟失也不少見，或者說是保守治療的通病，換成其他材料的石膏夾板外固定也不一定能維持復(fù)位。因?yàn)橥夤潭▽馆S向短縮的“把持力”天生弱小，特別是對于粉碎性骨折，骨折極為不穩(wěn)定的情況下，無法提供可靠的外固定，再移位率較高。需要短期內(nèi)多次復(fù)查，尤其是2 周內(nèi)，如果復(fù)位丟失還可以再做補(bǔ)救。需要患者的理解和較高的依從性。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上夾板固定治療后掌傾角、尺偏角及橈骨高度，初級數(shù)據(jù)比較末次隨訪數(shù)據(jù)均有丟失。這是夾板固定的弊端，但是對于功能活動(dòng)沒有大的影響。

對于老年群體的累及關(guān)節(jié)面的骨折，是否一定要求手術(shù)，具體問題需要具體分析，有部分患者還是接受了手法和夾板治療，但手術(shù)似乎更利于骨折良好復(fù)位，尤其是關(guān)節(jié)面中心塌陷的病例，手法復(fù)位已經(jīng)鞭長莫及。手法復(fù)位夾板固定比較手術(shù)復(fù)位鋼板內(nèi)固定最后的功能評分結(jié)果統(tǒng)計(jì)沒有顯著性差異。這個(gè)數(shù)據(jù)結(jié)果充分支持了保守治療。

勞氏傷科絕不因循守舊，復(fù)位前要充分閱片，在心中對骨折錯(cuò)位有立體的形象，復(fù)位的時(shí)候才能得心應(yīng)手。勞氏傷科指導(dǎo)思想認(rèn)為動(dòng)靜矛盾統(tǒng)一，骨折的愈合既需要?jiǎng)佑中枰o，動(dòng)不是絕對的動(dòng)，而是控制在夾板的微動(dòng)范圍內(nèi)。靜不是絕對的靜止，而是相對的靜，在靜中夾雜著一定的動(dòng)，在這樣矛盾統(tǒng)一的環(huán)境中，促進(jìn)骨折的快速愈合。勞氏傷科講求筋骨并重，認(rèn)為在暴力作用下，傷筋在先，動(dòng)骨在后。在處理筋骨損傷的時(shí)候，一定輔以相應(yīng)的手法，理順筋骨的走行。在夾板固定的過程中，輔助一定的功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，在還未完全消腫的情況下，就主動(dòng)進(jìn)行一定的功能鍛煉，有助于筋骨的恢復(fù)常態(tài)化[2]4-13。

廣義來說，手法復(fù)位夾板制動(dòng)也是某種意義上的微創(chuàng)手術(shù)操作[3]。兩者的出發(fā)點(diǎn)是相同的，都是通過相對小的創(chuàng)傷達(dá)到大的治療效果，如果從外觀上來說，手法復(fù)位甚至表面上是無創(chuàng)的。符合手術(shù)治療BO 的原則，最大限度地的滿足對軟組織和血供的保護(hù)。