曹杉杉， 趙雅潔， 王曉平

（1. 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院嘉定分院神經內科，上海 200336；2. 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院神經內科，上海 200080）

患者：女性，74 歲，3 年前因“間歇性左胸部異常感覺蔓延至左下肢30 余年，加重2 年”來我院門診就診。30 年前患者無明顯誘因下出現(xiàn)左胸部心前區(qū)范圍難以名狀的不適感覺，并向左下肢蔓延，癥狀多在晚上9－10 點平躺睡覺時出現(xiàn)，持續(xù)約2 h，活動或拍打左腿能好轉。 近2 年發(fā)作頻繁，每月數(shù)次，影響睡眠，天氣轉陰時易出現(xiàn)。 無運動遲緩、肢體抖動等癥狀。 既往多次檢查排除心臟病可能，否認精神類藥物服用史。否認類似感覺異常的家族史。既往有萎縮性胃炎病史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，內科系統(tǒng)未見異常。神志清楚，語言流利，定向力、記憶力、計算力正常；雙側瞳孔等大等圓，眼球各方向活動可，余顱神經檢查正常。 雙側上下肢肌力、肌張力正常，雙側病理征陰性；四肢深淺感覺正常。 雙側指鼻、跟膝脛試驗穩(wěn)準，Romberg 征陰性；步態(tài)正常。 輔助檢查：甘油三酯0.90 mmol/L，總膽固醇5.45 mmol/L。 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、鐵代謝指標（血清鐵、未飽和鐵結合力、總鐵結合力、鐵飽和度、轉鐵蛋白）、血清銅藍蛋白、抗鏈球菌溶血素O 試驗、類風濕因子等檢查無異常。 24 h 動態(tài)心電圖與動態(tài)血壓監(jiān)測未見明顯異常。 心臟超聲正常。 頭顱磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI）示輕度腦萎縮，余未見明顯異常。 診斷患者為合并胸部異常感覺為特殊表現(xiàn)的下肢不寧綜合征（restless leg syndrome，RLS）。治療經過：給予多巴絲肼125 mg，每天1 次，睡前服用，并予瑞舒伐他汀鈣片10 mg，每晚1 次，控制血脂。 2 周后復診時癥狀顯著改善，且無明顯藥物不良反應。 多巴胺能藥物療效顯著，進一步支持了RLS 的診斷。 隨后將多巴絲肼調換為鹽酸普拉克索0.125 mg，每天1 次，睡前2 h 口服。近1 年來癥狀控制較好，偶有雙下肢不適，未再出現(xiàn)胸部的異常感覺。

討論：RLS 也稱Willis-Ekbom 病， 是常見的神經系統(tǒng)感覺運動性疾病，典型的RLS 主要累及雙下肢，此外，累及腹部、胸部、軀干、頸部、臉部等雙腿以外部位的RLS 也陸續(xù)有報道[1]。RLS 在任何年齡段均可發(fā)病，患病率隨年齡增長而增加，女性患病率高于男性。RLS 具體發(fā)病機制仍不清楚。臨床主要表現(xiàn)為夜間睡眠或安靜狀態(tài)時雙下肢難以名狀的不適感（如蟲爬感、瘙癢感、燒灼感、疼痛等），迫使患者不停地活動下肢或下床行走來緩解不適， 一旦恢復休息則上述不適感可再次出現(xiàn)。 其癥狀具有晝夜節(jié)律變化的特征，多出現(xiàn)在傍晚或夜間，白天癥狀相對較輕，影響睡眠導致生活質量下降，失眠是RLS 患者就診的最常見原因。國內1981 年楊任民教授等[2]較早報道2 例患者。80%的RLS 患者伴周期性肢體運動（periodic limb movement，PLM）。 典型RLS 的異常感覺主要位于小腿， 膝與踝之間， 也可累及大腿和上肢等區(qū)域。 多數(shù)患者自覺異常感覺來源于下肢深部的骨骼或肌肉，而非表層皮膚。 隨著病情發(fā)展，RLS 的異常感覺可從小腿蔓延至下肢的其他部位甚至雙下肢以外的部位， 多達50%的RLS 患者上肢受到影響[1]。在少部分特殊情況下，RLS 的異常感覺可原發(fā)于或局限于身體的其他部位，包括腹部[3]、背部[4]、胸部[5]、臉部[6]、膀胱[7]、生殖器[8]等。 除異常感覺的發(fā)病部位以外，這些患者符合RLS 診斷標準的其他所有要求，并且在經過RLS 相關藥物治療后癥狀好轉， 因而被認為是RLS 的延伸類型。 本例患者為罕見的以胸部異常感覺起病的RLS。 國外曾報道1 例以胸部和背部癥狀起病的原發(fā)性RLS 患者， 嚴重時不適感向上肢和下肢蔓延， 予氯硝西泮（0.5 mg，每晚1 次）治療后癥狀顯著改善[5]。國內曾報道過腹型RLS 患者[9-10]。

根據病因RLS 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2 種類型。 原發(fā)性RLS 患者通常有家族史， 大多數(shù)譜系表明為常染色體顯性遺傳模式。 繼發(fā)性RLS 患者則存在與RLS 相關的共存疾病，最常見的情況包括鐵缺乏、腎功能不全（如尿毒癥）、神經病變（如糖尿病周圍神經病、神經根病）、脊髓疾病、妊娠、多發(fā)性硬化，可能還包括帕金森病和特發(fā)性震顫。 其他可能的相關因素有偏頭痛、 甲狀腺功能異常、 自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L濕性關節(jié)炎）等[11]。 流行病學研究還顯示，卒中后患者的RLS 患病率增加[12]。 能夠誘發(fā)或加劇RLS 癥狀的藥物包括抗組胺藥（如苯海拉明）、多巴胺受體拮抗劑（如抗精神病、止吐藥物）、抗抑郁藥[如米氮平、三環(huán)類、5-羥色胺選擇性重攝取抑制劑（serotonin-selective reuptake inhibitor，SSRI）、五羥色胺-去甲腎上腺素重吸收抑制劑（serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）]。

RLS 為癥狀學診斷， 最新由2014 年國際RLS 研究小組 （the International Restless Legs Syndrome Study Group，IRLSSG）提出的RLS 診斷標準共識[13]，包括5 項必須具備的條件，概括為：有活動雙下肢的強烈愿望伴雙下肢不適感、靜息狀態(tài)時加重、活動后可緩解、具有晝夜節(jié)律，且不能單純由1 種疾病或現(xiàn)象解釋（如肌痛、靜脈瘀滯、下肢腫脹、關節(jié)炎、下肢痙攣、體位不適、習慣性拍打）。 盡管未包括在診斷標準中， 但可能進一步支持RLS 診斷的臨床特征包括RLS 家族史、 伴隨PLM 以及應用多巴胺能藥物后癥狀顯著改善[14]。上述臨床病程的標準不適用于兒童和誘發(fā)的RLS 患者（妊娠或某些藥物）。 RLS 是一種臨床診斷，當患者主訴平躺或坐位時渴望活動雙腿，特別是癥狀在夜晚加重，應考慮到RLS。原發(fā)性RLS 的神經系統(tǒng)檢查正常，繼發(fā)性RLS 可出現(xiàn)相關疾病的體征。 基于病史可作出RLS 的診斷，同時篩查可能誘發(fā)或加重病情的用藥情況，進行鐵儲備評估、腎功能等檢查排除繼發(fā)性因素。 RLS 不一定伴有PLM，因此多導睡眠圖（polysomnogram，PSG）并不是必需的檢查。 本例中的患者排除了心臟疾病，除發(fā)病部位以外，其臨床表現(xiàn)符合RLS診斷標準的其他所有要求，且對多巴胺能藥物敏感，進一步支持RLS 的診斷。該患者未篩查出誘發(fā)RLS 的因素，因而考慮為原發(fā)性RLS。

RLS 的治療方法包括非藥物治療和藥物治療，輕癥患者可采取腿部按摩、熱水浴等非藥物治療方法緩解癥狀。 RLS藥物治療效果較好，治療前需明確是否存在鐵缺乏，排查可誘發(fā)或加重RLS 癥狀的藥物。 目前治療RLS 的藥物主要包括多巴胺能藥（多巴絲肼）、多巴胺能受體激動劑（普拉克索、羅匹尼羅、羅替高汀）、α-2-δ 鈣通道配體（加巴噴丁、普瑞巴林）、苯二氮草卓類（氯硝西泮）和阿片類藥物。 多巴胺受體激動劑和α-2-δ 鈣通道配體可作為RLS 的一線治療。長期應用多巴胺能藥物可能出現(xiàn)病情加重或惡化的并發(fā)癥，近期研究提出，低劑量的多巴胺能藥物與α-2-δ 鈣通道配體或阿片類藥物的聯(lián)合治療可以兼顧藥效和安全，且成本較低[15]。

綜上所述，本例為罕見的以合并胸部異常感覺為表現(xiàn)的RLS。 在臨床診療工作中，當遇到患者出現(xiàn)身體某部位的異常感覺，且具有明顯的晝夜節(jié)律、活動后可緩解的特點，應考慮到特殊RLS 的可能，嘗試相關的藥物治療，提高對該疾病的認識。