江雨靜,郭乃婷,夏雪萍,季 漪,霍介格

江雨靜,郭乃婷,夏雪萍,南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 江蘇省南京市 210028

季漪,霍介格,南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院 江蘇省南京市 210028

0 引言

全球結直腸癌發(fā)病呈上升趨勢.2020年約4.20%的癌癥相關死亡是由結直腸癌引起的[1].目前,我國CRC的防控形勢也不容樂觀,發(fā)病人數和死亡人數均呈增長趨勢[2],且發(fā)病率和死亡率高于全球平均水平[3].

盡管手術、化療、放療和分子靶向治療等常規(guī)治療發(fā)展迅速,但mCRC總體療效并不樂觀,平均中位生存時間僅30 mo左右[4].近年來,以免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor,ICI)為主的腫瘤免疫治療給mCRC帶來新希望.遺憾的是,占絕大多數(約95%)的DNA錯配修復正常/微衛(wèi)星穩(wěn)定(pMMR/MSS)型CRC患者并不能從中獲益[5],故被稱為“冷腫瘤”.因此,如何提高MSS型mCRC中免疫應答,從而改善其臨床預后已經成為臨床的難點、熱點問題.

1 免疫治療

免疫治療是通過腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes,TIL)在腫瘤微環(huán)境(tumor mircroenvirment,TME)中起免疫調節(jié)作用,從而影響腫瘤進展,與腫瘤細胞的免疫逃逸密切相關.其目標是啟動宿主免疫系統(tǒng),以提供針對惡性腫瘤的被動或主動免疫.免疫療法旨在增強自身免疫系統(tǒng)以清除惡性細胞,對多種癌癥類型免疫治療顯示出持續(xù)的臨床反應[6-8].特別是近年來,包括程序性死亡受體1(programmed death receptor1,PD-1)/細胞程序性死亡-配體1(programmed cell death 1 ligand 1,PD-L1)抑制劑的ICI聯合治療在臨床研究中初步展現了較好的療效和安全性[9-11],開啟了腫瘤治療的新時代.但對于pMMR/MSS型CRC鮮有療效.

MSS型CRC對PD-1/PD-L1抑制劑低響應,除了因腫瘤抗原呈遞不足而難以被免疫系統(tǒng)識別外,還與TIME中的T細胞、骨髓源性抑制細胞(myeloid-derived suppressor cells,MDSCs)、巨噬細胞等密切相關[12],越來越多的研究發(fā)現多種治療方法聯合能夠提高PD-1抑制劑在MSS型CRC中的響應率.

2 MSS型mCRC的免疫聯合治療策略

2.1 免疫治療聯合分子靶向治療 免疫聯合靶向治療是指將免疫治療與分子靶向治療結合起來,通過協(xié)同作用來增強抗腫瘤效應.其原理是通過靶向治療抑制腫瘤生長和轉移,同時通過免疫治療激活機體免疫系統(tǒng),增強對腫瘤的免疫應答.總結如表1.

2.1.1 聯合抗EGFR藥物: 抗表皮生長因子受體(epithelial growth factor receptor,EGFR)藥物是RAS野生型mCRC患者一線治療的標準方案,通過抑制EGFR介導的腫瘤細胞生長,并誘導免疫原性細胞死亡達到抗腫瘤效果.有臨床前研究顯示抗EGFR治療能引起腫瘤特異性免疫反應和免疫原性細胞凋亡,免疫治療聯合抗EGFR治療可能增強抗腫瘤效應[13].西妥昔單抗具有最高的刺激抗體依賴性細胞介導的細胞毒性的能力.2021年公布的一項多中心、單臂的Ⅱ期臨床試驗討論了阿維單抗+西妥昔單抗治療RAS野生型mCRC患者的治療效果,在納入的71例MSS型mCRC患者中,中位總生存期(median overall survival,mOS)為11.6 mo,中位無進展生存期(median progression-free survival,mPFS)為3.6 mo[14].另外,聯合西妥昔單抗及化療一線治療MSS RAS/BRAF野生型 mCRC的臨床試驗結果顯示ORR為50%,中位無進展生存期為7.2 mo[15].以上研究顯示了免疫治療聯合抗EGFR藥物的良好臨床應用前景.

2.1.2 聯合抗VEGF藥物: 抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物主要是以VEGF為作用靶點,通過抑制其表達而達到抑制腫瘤細胞生長和轉移的作用.2021年進行的一項臨床試驗對化療和貝伐珠單抗聯合或不聯合atezolizumab治療mCRC的療效進行了比較和評估,結果顯示在199例MSS型mCRC患者中,聯合治療組的無進展生存期(progression-free survival,PFS)大于未聯合治療組[16],表明免疫治療聯合抗VEGF藥物能增強免疫治療的抗腫瘤效果.

2.1.3 聯合酪氨酸激酶抑制劑: 酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor,TKI)通過阻斷酪氨酸激酶的活性,抑制細胞增殖,發(fā)揮抗腫瘤效應[17].特別是多靶點的TKI,如瑞戈非尼、呋喹替尼等,靶點更加廣泛.研究發(fā)現瑞戈非尼除具有抗血管生成效應,還能夠進一步抑制CSF-1通路,通過阻斷CSF-1通路影響腫瘤微環(huán)境中的M2型巨噬細胞[18],增強了腫瘤免疫相關的吞噬作用,從而進一步提高抗腫瘤的免疫活性,逆轉免疫治療的耐藥,這為聯合免疫的治療帶來可能.REGONIVO研究納入了25例均接受過治療兩種化療方案的結直腸癌患者,予以瑞戈非尼聯合納武利尤單抗治療,研究結果顯示,瑞戈非尼80 mg加納武利尤單抗的聯合治療方案具有可控的安全性和較好的抗腫瘤活性.在排除1例MSI-H的CRC患者后,MSS型CRC患者的ORR為33.3%,PFS約為6.3 mo[19].REGOMUNE試驗評估了瑞戈非尼聯合PD-L1抑制劑avelumab治療48例MSS型mCRC患者的療效和安全性.研究結果顯示,該聯合治療方案在微衛(wèi)星穩(wěn)定結直腸癌患者中表現出了一定的療效,中位無進展生存期為3.6 mo,中位總生存期為10.8 mo.研究表明,與瑞戈非尼單藥治療相比,該聯合治療方案的療效更好[20].

2.2 聯合化療 目前結直腸癌的化療藥物以氟尿嘧啶類的氟尿嘧啶、卡培他濱,鉑類的奧沙利鉑和喜樹堿類的伊立替康三類藥為主.研究表明[21],這些藥物能通過影響腫瘤細胞的核酸和蛋白質結構與功能,直接抑制腫瘤細胞增殖或誘導細胞凋亡.KEYNOTE-651研究對帕博利珠單抗同步聯合標準用法的一線mFOLFOX7或二線FOLFIRI方案治療mCRC的療效和預后進行了長期隨訪,結果顯示帕博利珠單抗聯合mFOLFOX7方案的ORR為58.1%,帕博利珠單抗聯合FOLFIRI方案的ORR為15.6%,值得進一步研究.

2.3 聯合放療 放射治療通過多種機制增加其免疫協(xié)同的作用.一方面,放療引發(fā)細胞損傷以激活細胞保護機制,通過損傷細胞內DNA和其他細胞成分以觸發(fā)一系列細胞保護反應;另一方面,放療可以激活臨床可行的信號通路,并通過靶向抗癌治療來提高臨床療效[22].VOLTAGE研究是第一個隨機接受新輔助放化療(卡培他濱+50.4 Gy)和納武利尤單抗免疫治療局部晚期CRC的患者的研究.結果顯示,37例MSS型結直腸癌患者中有11例達到病理完全緩解(pathologic complete response,PCR)[23].AVANA研究是一項關于局部晚期直腸癌術前放化療聯合avelumab的多中心Ⅱ期研究,顯示22例(23%)患者實現了PCR且59例(61.5%)患者達到了主要病理反應.觀察到主要的病理反應.新輔助放化療(neoadjuvant chemoradiotherapy,NCRT)和avelumab的聯合使用進一步增加了PD-L1在腫瘤細胞中的表達,因此,NCRT和免疫檢查點抑制劑的聯合使用非常有價值[24].

2.4 聯合雙特異性抗體 雙特異性抗體(bispecific antibody,BsAb)是指能同時特異性結合兩個抗原或抗原表位的人工抗體,通常通過細胞融合或重組DNA技術制備而成.雙特異性抗體能增強對腫瘤細胞的殺傷力,影響腫瘤細胞的生長增殖及存活,或增強與腫瘤細胞的特異性結合并直接殺傷腫瘤細胞.

LY6G6D是位于6號染色體主要組織相容性復合體(major histocompatibility complex,MHC)III類區(qū)域的白細胞抗原簇,由于其在MSS中的高表達及其在正常組織和其他腫瘤類型中的低表達,被鑒定為腫瘤選擇性表達的CRC抗原[25-27].優(yōu)化的LY6G6D-TDB靶向LY6G6D的膜近端表位,并以高親和力與CD3結合,在體外和體內均表現出強大的抗腫瘤活性.在小鼠異種移植腫瘤模型中,LY6G6D-TDB作為單一藥物對已建立的結直腸腫瘤表現出抗腫瘤功效,當LY6G6D-TDB與PD-1阻斷劑聯合使用時,可以實現增強的療效[28].

3 MSS型mCRC的免疫治療預測性標志物

由于各個臨床試驗的樣本量較小,目前對于MSS型結直腸癌免疫治療相關的預測潛在生物標志物或臨床病理特征尚未形成共識,但學者們仍認為精準人群的篩選更有利于腫瘤治療.

3.1 POLE/POLD基因突變 結直腸癌發(fā)生POLE/POLD1的突變概率約為7.37%,且多見于MSS型結直腸癌.研究表明,攜帶POLE/POLD1基因突變的患者,其腫瘤突變負荷(tumor mutation burden,TMB)顯著高于未攜帶者.徐瑞華團隊研究發(fā)現,POLE/POLD1基因突變是非常有潛力的免疫治療獨立標志物,且不限癌種,對于癌種中檢測為MSS的患者群體將會有很大的應用意義[29].

3.2 TMB狀態(tài) TMB即腫瘤突變負荷,是指腫瘤基因組中去除胚系突變后的體細胞突變數量.有專家認為高TMB聯合免疫治療具有更好的抗腫瘤效果,2021年的一項回顧性隨訪了157名高TMB患者,結果顯示單獨接受化療和單獨接受免疫治療的患者,其PFS分別為6.75 mo和24.2 mo,表明TMB或可作為療效預測標志物而使用[30].但也有研究結果顯示對于MSS型mCRC患者來說,TMB對OS的影響不如其他標志物(如BRAF)強,其與直接治療的相關性仍有待確定[31,32].

3.3 腫瘤轉移部位 腫瘤轉移是導致患者死亡的主要原因,肝臟則是最常發(fā)生轉移的器官之一[33].新近研究發(fā)現,肝臟微環(huán)境中腫瘤相關的巨噬細胞誘導癌細胞和肝細胞分泌FGL1升高,從而通過抑制T細胞的浸潤以實現CRC轉移[34].因此肝轉移或許可以作為獨立因素預測免疫治療的響應情況.有研究表明[35,36],相較于具有其他器官轉移的癌癥患者,具有肝轉移的患者對于免疫治療的應答率更低、患者生存期更短,其機制可能與肝臟免疫微環(huán)境中巨噬細胞亞群誘導CD8T細胞凋亡或樹突狀細胞(dendritic cell,DC)有關.

3.4 腫瘤浸潤性淋巴細胞 腫瘤浸潤性淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes,TILs)是免疫治療過程中最重要的效應細胞類型.在上世紀,就有學者提出TILs可作為判斷結直腸癌預后的一個獨立因素,且優(yōu)于Dukes分期.近年來,多個團隊運用現代技術如免疫組化、HE染色等對TILs進行研究,均顯示其在中期結直腸癌中的預后預測價值甚至高于TNM分期及MSI狀態(tài),有實驗表明CD8和CD45RO的高表達與Ⅱ期CRC的更佳疾病結局和更好的長期癌癥特異性生存相關[37,38].

3.5 循環(huán)腫瘤DNA 循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)是一種由腫瘤細胞釋放到血液中從而隨血液全身循環(huán)的DNA,能攜帶來源于腫瘤細胞相關的遺傳學特征.2022-06-04,《新英格蘭雜志》發(fā)表了一項關于結直腸癌的隨機對照試驗,研究結果表明,ctRNA指導下的輔助化療策略可以在不影響患者總體無復發(fā)生存期的前提下,降低接近50%(從28%降低至15%)的術后輔助化療率,避免了相當一部分患者的無效化療[39].新近研究顯示,在49例結腸癌術后患者中,免疫評分高的患者,其ctDNA陽性率普遍較低,表明他們最有資格接受無化療治療[40].

4 中醫(yī)藥協(xié)同免疫治療的探索

4.1 中醫(yī)藥調節(jié)免疫代謝重編程 代謝重編程被認為是惡性腫瘤的標志性特征.在各種壓力刺激之下,代謝產物的環(huán)境隨著代謝途徑一起改變的現象,被稱為代謝重編程.腫瘤細胞為滿足其快速增殖的生物能量和生物合成需求,并適應腫瘤微環(huán)境,能量代謝模式會相應進行重編程,主要體現在葡萄糖、脂質、氨基酸代謝的異常.由于乳酸脫氫酶[41]、線粒體TNF受體關聯蛋白[42]、轉錄調控因子[43]等的參與,結直腸癌的腫瘤細胞和免疫細胞也發(fā)生了代謝途徑的重編程.王建華[44]通過復方腸泰制劑誘導結直腸癌細胞發(fā)生自噬,從而促進腫瘤相關的巨噬細胞向M1極化以發(fā)揮抗腫瘤效果;結果顯示,與對照組相比,復方腸泰治療組的小鼠質量與小鼠體積均受到明顯抑制.劉宗瑜等[45]將養(yǎng)正消積膠囊用于治療結直腸癌,結果顯示結直腸癌中的NK細胞數量得到了顯著提高,明顯改善了結直腸癌患者的生活質量.多種研究表明,中醫(yī)藥可以通過調控免疫代謝重編程,改善免疫狀態(tài),從而進一步增強抗腫瘤效果.

4.2 中醫(yī)藥調節(jié)腸道菌群 腸道菌群可通過多種方式使結直腸癌發(fā)生改變,如失調菌群激活“炎-癌”轉化信號通路[46]、刺激炎癥因子的產生以抑制免疫微環(huán)境[47]、通過細菌來源的基因毒素影響細胞DNA[48]等.王楠等[49]研究發(fā)現,葛根芩連湯(GQD)能下調結腸癌模型大鼠腸道大腸埃希菌、腸球菌數量,上調乳酸桿菌及雙歧桿菌數量,且同時Wnt/β-catenin通路蛋白表達降低,提示GQD調控Wnt/β-catenin通路可減輕腸道炎癥反應.王布江等[50]的研究也同樣驗證了這一觀點,他們通過實驗發(fā)現GQD能減輕大鼠結直腸癌所致的病理損傷,調節(jié)血清脂肪酶、白細胞介素-6、細胞介素-10及腫瘤壞死因子-炎性指標,明顯降低結腸內容物中腸球菌和大腸埃希菌含量,提高雙歧桿菌和乳酸桿菌含量.Cai等[51]研究者通過實驗發(fā)現參芪益腸顆?？杉m正CRC荷瘤小鼠腸道菌群的紊亂狀態(tài),并初步探索出其抗腫瘤作用可能與調控PI3K/Akt/mTOR信號通路相關.多種研究結果顯示,中醫(yī)藥可以通過調節(jié)腸道菌群起到抗腫瘤效果,干預結直腸癌的發(fā)生發(fā)展.

4.3 中醫(yī)藥聯合免疫檢查點抑制劑 目前,中醫(yī)藥聯合免疫檢查點抑制劑治療結腸癌的研究相對較少,但我們仍可以從一些腫瘤相關的研究中探尋到未來MSS型mCRC的治療之路.王冰冰等[52]納入初次使用免疫檢查點抑制劑治療的中晚期惡性腫瘤患者60名,根據是否使用中藥分成中藥組和對照組,其中中藥組44人,對照組16人.通過受試者曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)對聯合中藥變量進行分析,結果顯示聯合中藥的曲線下面積(area under curve,AUC)為0.699,表明中醫(yī)藥對于免疫檢查點抑制劑使用的療效有預測價值.2021年進行的一項研究發(fā)現大黃附子敗醬湯(DFB)能抑制CCL2并保留祖細胞末端耗竭的T細胞,通過調節(jié)適應性免疫來防止腫瘤進展[53].新近研究表明[54],通關藤提取物(MTE)抑制結CRC細胞系HCT116和LoVo中TGF-β1和PD-L1的表達,從而抑制癌細胞的免疫逃逸.另外,在MC38小鼠結直腸癌中發(fā)現丹參水浸泡(SMAE)通過調節(jié)Cox1/PGE2級聯反應與抗PD-L2協(xié)同治療并減弱了TAM對腫瘤的浸潤,直接證明中醫(yī)藥聯合免疫治療能起到更佳的抗腫瘤效果[55].

5 結論

MSS型mCRC作為一種對免疫檢查點抑制劑不敏感的“冷腫瘤”,其免疫治療之路近年來已有所進展,雖進程較緩慢,但多項臨床試驗正在積極探索中.目前,相關數據的正確和準確仍需反復驗證,進行對應的早期試驗,以夯實免疫聯合治療策略的有效性.與此同時,加強對生物分子標志物的探索和中醫(yī)藥的臨床和基礎研究,進一步加強轉化性研究.MSS型結直腸癌免疫聯合治療之路值得期待.