張江偉 丁小明

自1954年約瑟夫·默里進(jìn)行了第1 例成功的腎移植手術(shù)以來，腎移植是目前治療終末期腎病最有效的方法，移植腎1年存活率達(dá)95%以上[1]。隨著供受者評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、器官獲取和保存、腎移植手術(shù)和血管吻合等技術(shù)的不斷進(jìn)步，腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生率有所下降，為1.35%[2]。然而，腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥仍然是比較嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，可導(dǎo)致移植物丟失或受者死亡[3]。因此，本文就腎移植術(shù)后常見血管并發(fā)癥的發(fā)生概況、臨床表現(xiàn)、診斷、治療策略和結(jié)果進(jìn)行評(píng)述，旨在為此類患者的診療提供參考，降低血管并發(fā)癥發(fā)生率，提高移植效果和受者生存率。

1 腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生概況

21世紀(jì)被稱為“器官移植的時(shí)代”，器官移植目前被認(rèn)為是治療終末期器官衰竭最有效的方法，其中腎移植是開展最早、數(shù)量最多、成功率最高的器官移植。腎移植術(shù)后常見的血管并發(fā)癥主要包括血管狹窄、動(dòng)脈夾層（髂內(nèi)外動(dòng)脈、移植腎動(dòng)脈）、假性動(dòng)脈瘤、破裂或血栓等[4]。Bessede 等[2]研究證實(shí)血管并發(fā)癥的發(fā)生與移植物存活時(shí)間縮短相關(guān)，可導(dǎo)致1.66%的移植物丟失和0.16%的受者死亡。因此，腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是非常重要的。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是診斷多種血管并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)應(yīng)與急性排斥反應(yīng)、藥物性腎損害、腎后性梗阻、BK 病毒性腎病等鑒別。但是移植腎功能較差的患者發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)較高[5]，雖然根據(jù)歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)（European Society of Urogenital Radiology，ESUR）造影劑安全委員會(huì)的研究證實(shí)，腎移植受者發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)并不高于非移植患者[6]，然而在臨床實(shí)踐中仍然認(rèn)為腎損傷風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著造影劑劑量的增加而增加，尤其是在腎移植受者中必須重視這一點(diǎn)[7-9]。

筆者總結(jié)的腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥的病因如下：（1）受者因素，常見于高齡、糖尿病史、動(dòng)脈粥樣硬化和心臟病史、高血壓病史、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染史、腹壓突然升高、術(shù)側(cè)血管外傷或手術(shù)史、高凝狀態(tài)等；（2）供者因素，高齡供者、邊緣供者、供者腎動(dòng)脈病變、供者來源性感染（donor-derived infection，DDI）等；（3）移植相關(guān)因素，移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）、供腎冷缺血時(shí)間＞24 h、免疫誘導(dǎo)方案、排斥反應(yīng)等；（4）手術(shù)相關(guān)因素，供腎獲取過程中造成的動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、血管吻合技術(shù)不良、術(shù)后瘢痕攣縮、移植腎放置不當(dāng)、周圍血腫機(jī)化后腎動(dòng)脈受壓、動(dòng)脈過長成角或扭曲等[10-13]。

自2015年1月1日起，公民逝世后器官捐獻(xiàn)成為除活體親屬器官捐獻(xiàn)外的唯一器官來源[14]。然而，公民逝世后器官捐獻(xiàn)時(shí)代邊緣供腎、供者基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致血管病變、DDI、冷缺血時(shí)間延長、DGF 發(fā)生率增加等不利因素進(jìn)一步增加了血管并發(fā)癥發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。因此全面系統(tǒng)地了解腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥的種類、病因、臨床特征和治療方法，有針對(duì)性預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、明確診斷和精準(zhǔn)治療是救治成功的關(guān)鍵。

2 腎移植術(shù)后常見血管并發(fā)癥的診療

2.1 動(dòng)脈狹窄

移植腎動(dòng)脈狹窄（transplant renal artery stenosis，TRAS）是腎移植術(shù)后最常見的血管并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后3～6 個(gè)月，發(fā)生率為1%～23%[18]。TRAS 的臨床表現(xiàn)為難治性或新發(fā)高血壓，移植腎功能損害伴少尿和水腫，部分移植腎聽診時(shí)出現(xiàn)新發(fā)血管雜音[19]。鑒于導(dǎo)致TRAS 原因較多，治療方案需精準(zhǔn)化、個(gè)體化，若處理及時(shí)得當(dāng)大部分移植腎功能3～5 d 可得到改善，研究表明，得到及時(shí)有效治療的TRAS 患者長期生存率與無狹窄患者相似[20]。Lacombe[21]根據(jù)狹窄的位置對(duì)TRAS 進(jìn)行分類，根據(jù)受累部位提出了不同的高危誘發(fā)因素，吻合口狹窄：（1）外科縫合技術(shù)不佳，過多使用止血藥物；（2）受者血管動(dòng)脈內(nèi)膜切除后與髂內(nèi)動(dòng)脈端-端吻合；（3）供者和受者動(dòng)脈之間存在較大尺寸差異（端-端吻合）；（4）器官獲取和灌注過程中內(nèi)膜損傷。吻合口前狹窄：（1）受者動(dòng)脈進(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化；（2）受者動(dòng)脈鉗夾損傷。吻合口后狹窄：（1）進(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化；（2）恢復(fù)性損傷；（3）供者腎動(dòng)脈鉗夾損傷；（4）急性排斥反應(yīng)（不太明確）。不同狹窄出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)間有所不同，早期吻合口狹窄通常是由外科吻合技術(shù)造成的，器官獲取或低溫機(jī)械灌注過程中內(nèi)膜損傷也是另一個(gè)誘發(fā)因素[22]。吻合口近端或遠(yuǎn)端的狹窄通常出現(xiàn)相對(duì)較晚，這些部位動(dòng)脈狹窄的最常見原因是進(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化，影響移植腎動(dòng)脈或受者髂血管，而彌漫性狹窄可能是排斥反應(yīng)引起血管炎的結(jié)果[23]。

對(duì)于尚未引起血流動(dòng)力學(xué)及腎功能改變的TRAS，可予以保守治療，注意控制血壓及定期復(fù)查狹窄的進(jìn)展情況。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是首選的治療方法，成功率為85%～93%[24]。PTA 主要包括球囊導(dǎo)管擴(kuò)張和血管內(nèi)支架成形術(shù)，前者適用于輕度TRAS 或兒童腎移植受者，術(shù)后再狹窄率為13%～25%[20,25]，后者被認(rèn)為是更好的TRAS 治療方法，但也有支架置入失敗、腎動(dòng)脈剝離、動(dòng)脈撕裂等風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率約為4%[26]。手術(shù)治療適用于PTA 無法治療的吻合口狹窄或嚴(yán)重遠(yuǎn)端動(dòng)脈狹窄的患者，據(jù)報(bào)道手術(shù)成功率為63%～92%，其中12%的患者可能再次出現(xiàn)狹窄[27-28]。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院3 例不同類型移植腎動(dòng)脈狹窄的治療見圖1。

圖1 不同類型移植腎動(dòng)脈狹窄的治療方式Figure 1 Treatment for different types of artery stenosis in renal allograft

2.2 髂外動(dòng)脈夾層

髂外動(dòng)脈夾層是一種發(fā)生率不高但不得不重視的嚴(yán)重血管并發(fā)癥，發(fā)生率為0.3%[29]，常發(fā)生在腎移植術(shù)中或術(shù)后數(shù)日至幾個(gè)月內(nèi)。髂外動(dòng)脈夾層是在原發(fā)病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、血管損傷、外科操作等基礎(chǔ)上導(dǎo)致動(dòng)脈壁內(nèi)膜變性、動(dòng)脈壁剪切力增加，導(dǎo)致內(nèi)膜和中膜分離，血液進(jìn)入[30-31]。一旦髂外動(dòng)脈夾層被明確診斷或高度懷疑，尤其是圍手術(shù)期的髂外動(dòng)脈夾層，應(yīng)立即處理，以減少動(dòng)脈剝離的進(jìn)一步進(jìn)展，并保護(hù)移植腎和下肢的血供。目前腎移植術(shù)中髂外動(dòng)脈夾層的主要治療方法包括人工血管置換、介入治療、供者動(dòng)脈移植[32-34]。人工血管置換術(shù)適用于術(shù)中突發(fā)的、嚴(yán)重的髂外動(dòng)脈夾層，能夠快速、高效地解決夾層問題，但費(fèi)用相對(duì)高昂。介入治療多用于術(shù)后出現(xiàn)的髂外動(dòng)脈夾層，創(chuàng)傷小、安全性較高，技術(shù)難點(diǎn)在于區(qū)分真假腔及進(jìn)入真腔[35]，主要缺點(diǎn)為造影劑腎毒性、動(dòng)脈穿刺損傷等[36]；供者動(dòng)脈移植術(shù)適應(yīng)證與人工血管置換術(shù)類似，組織相容性更好，但需獲取器官時(shí)預(yù)留直徑相同的血管或建有血管庫的移植單位。本中心1 例腎移植術(shù)中髂外動(dòng)脈夾層治療見圖2。

圖2 腎移植術(shù)中髂外動(dòng)脈夾層的治療Figure 2 Treatment of external iliac artery dissection during kidney transplantation

2.3 血栓

腎血管血栓形成是一種極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，是術(shù)后早期移植腎丟失的主要原因，占1 個(gè)月內(nèi)移植物丟失的1/3[37]。我國一項(xiàng)多中心研究納入兒童腎移植704 例，其中83 例移植腎丟失，最主要原因?yàn)槟I血管血栓形成（28 例，33.7%）[38]。

移植腎動(dòng)脈血栓的發(fā)生率為0.3%～6.1%，主要發(fā)生在術(shù)后2 周內(nèi)[39]，通常是由外科操作、排斥反應(yīng)、嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄、兒童腎移植和高凝狀態(tài)等引起[40]。移植腎動(dòng)脈血栓最重要的體征是移植物灌注變差或消失而導(dǎo)致尿量驟減及腎功惡化，彩色多普勒超聲檢查是最初優(yōu)選的無創(chuàng)檢查。圍手術(shù)期出現(xiàn)移植腎動(dòng)脈血栓更多是由于外科技術(shù)問題造成，例如移植腎擺放不當(dāng)或腎動(dòng)脈過長、血管吻合不良、供腎多支動(dòng)脈、供者腎動(dòng)脈或受者髂動(dòng)脈內(nèi)膜不光滑、硬化斑塊脫落、動(dòng)脈夾損傷內(nèi)膜、繼發(fā)血栓形成，其它原因如高凝狀態(tài)、急性排斥反應(yīng)、血管周圍侵襲性感染、其它部位血栓脫落等[21,41]。對(duì)于細(xì)小分支栓塞可予以觀察，部分血栓形成可溶栓治療。腎動(dòng)脈主干栓塞應(yīng)盡快手術(shù)探查，可切開血管取出血栓，用低溫灌注液進(jìn)行二次灌注沖洗，重新血管吻合，術(shù)后抗凝治療，積極處理原發(fā)疾病及誘因；也可先切取移植腎，經(jīng)低溫工作臺(tái)取出血栓、修復(fù)血管后重新再植。術(shù)后10～14 d 內(nèi)不建議實(shí)施血管內(nèi)介入取栓，出血風(fēng)險(xiǎn)較大[42]。腎動(dòng)脈血栓導(dǎo)致移植腎功能難以恢復(fù)者，應(yīng)予以切除腎臟。盡管有國內(nèi)外均有報(bào)道介入治療或溶栓成功的案例，但在大部分情況下，切除移植腎仍是難以避免的[42]。

移植腎靜脈血栓是腎移植術(shù)后一種嚴(yán)重的早期血管并發(fā)癥，發(fā)生率為0.5%～4.0%[43]，臨床癥狀包括疼痛、移植腎和同側(cè)下肢腫脹以及低熱等[22]。診斷通常采用彩色多普勒超聲檢查，顯示無靜脈血流和異常動(dòng)脈信號(hào)，伴有平臺(tái)樣反向舒張血流以及移植物體積腫脹、增大[44]。一旦確診為移植腎靜脈血栓，幾乎都需要進(jìn)行手術(shù)探查，絕大多數(shù)最終會(huì)導(dǎo)致移植腎丟失。鑒于此類血管并發(fā)癥導(dǎo)致移植物丟失率高，針對(duì)病因積極預(yù)防是最好的治療選擇，尤其是兒童腎移植受者，應(yīng)該減少使用較小供腎、選較粗的血管進(jìn)行吻合、避免血管受牽拉、謹(jǐn)防血管痙攣、適當(dāng)抗凝、臥床1 周及糾正酸中毒等[38]。本中心腎動(dòng)脈和靜脈血栓的治療見圖3。

圖3 移植腎動(dòng)脈和靜脈血栓的治療Figure 3 Treatment of artery and vein thrombosis in renal allograft

2.4 血管破裂

由于手術(shù)因素導(dǎo)致的腎動(dòng)脈或靜脈破裂通常發(fā)生在術(shù)后2 周內(nèi)，感染引起的血管破裂多見于術(shù)后2～4 周或更多，這往往導(dǎo)致移植物丟失甚至受者死亡[45-46]。腎動(dòng)脈破裂進(jìn)展迅速、危及生命，一旦診斷出來，應(yīng)積極處理，做好手術(shù)準(zhǔn)備，根據(jù)血管破裂的病因進(jìn)行手術(shù)探查[47-48]：（1）血管縫合不良引起吻合口出血，予以修補(bǔ)血管；（2）感染性動(dòng)脈炎導(dǎo)致血管破裂，尤其有耐藥菌感染證據(jù)，建議切除移植腎，抗感染治療。對(duì)于移植腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈吻合者，建議切除移植腎后結(jié)扎髂外動(dòng)脈感染部位近端、遠(yuǎn)端，感染部位開放，血管遠(yuǎn)端行股動(dòng)脈-人工血管-對(duì)側(cè)股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流手術(shù)或同側(cè)腋窩動(dòng)脈-人工血管-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流手術(shù)，恢復(fù)術(shù)側(cè)下肢血供。本中心移植腎動(dòng)脈破裂的治療見圖4。

圖4 移植腎動(dòng)脈破裂的治療Figure 4 Treatment of artery rupture in renal allograft

2.5 假性動(dòng)脈瘤

假性動(dòng)脈瘤較為少見，包括腎內(nèi)型和腎外型，總體發(fā)生率＜1%[49]。器官獲取時(shí)過度牽引腎蒂、插管灌注損傷腎動(dòng)脈、血管吻合技術(shù)欠佳、髂動(dòng)脈硬化及醫(yī)源性損傷、手術(shù)部位感染（特別是真菌感染）等，可能導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。小的假性動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)通常無癥狀，當(dāng)動(dòng)脈瘤持續(xù)增大或破裂時(shí)，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)疼痛、腫脹、腎周血腫、低血壓、血尿和移植物功能異常等，導(dǎo)致失血性休克和危及生命的情況。對(duì)于尚未引起腎血流動(dòng)力學(xué)和腎功能改變的動(dòng)脈瘤，可選擇保守治療。如果動(dòng)脈瘤已經(jīng)破裂或有破裂的高風(fēng)險(xiǎn)，可以進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞、覆膜支架植入或開放手術(shù)修復(fù)[22]。髂動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤診療與移植腎動(dòng)脈瘤類似，臨床表現(xiàn)為腎周搏動(dòng)性腫塊并伴有疼痛、腫脹，大部分移植腎功能和血流可能受影響較小，高血壓或移植物功能障礙可能是由于移植腎血管受動(dòng)脈瘤壓迫造成的。通過彩色多普勒超聲檢查可以明確診斷，其特征與腎假性動(dòng)脈瘤相似。本中心腎外型假性動(dòng)脈瘤的治療見圖5。

圖5 腎外型假性動(dòng)脈瘤的治療Figure 5 Treatment of extrarenal pseudoaneurysm

2.6 移植腎破裂

移植腎破裂也是相對(duì)少見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.3%～9.6%，主要發(fā)生在術(shù)后2 周內(nèi)，也可以發(fā)生在術(shù)后數(shù)年，可直接導(dǎo)致移植物丟失和受者死亡[50]。腎破裂的臨床表現(xiàn)為移植腎區(qū)突然疼痛、腫脹，伴有少尿、血尿、血壓下降，嚴(yán)重者為失血性休克。若包膜下破裂出血或小范圍破裂、出血控制良好、腎功能正常者，應(yīng)予以保留腎臟，絕對(duì)臥床制動(dòng)，局部壓迫止血，治療誘發(fā)病因，使用止血藥物治療，密切觀察出血情況，做好手術(shù)準(zhǔn)備。如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或破裂出血到腎周區(qū)域，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)探查。

2.7 腎動(dòng)脈扭結(jié)

血管保留過長、不適當(dāng)活動(dòng)、血管收縮、兒童腎移植或大的盆腔間隙是移植腎血管扭結(jié)的誘發(fā)因素。移植動(dòng)脈扭結(jié)很難與TRAS 完全區(qū)分開來，可能與血管移位或移植物隨時(shí)間推移移位有關(guān)[51]。手術(shù)仍然是血管扭結(jié)的主要治療方法，如果沒有血栓形成，移植腎可以通過手術(shù)探查、重新定位移植腎或其他技術(shù)來修復(fù)。對(duì)于不適合手術(shù)干預(yù)的患者，PTA 是一種替代選擇，但治療效果并不理想，這可能會(huì)增加血管痙攣、破裂或剝離的風(fēng)險(xiǎn)[52]。筆者建議保留的血管不宜太長、切口空間適中、術(shù)后活動(dòng)不宜劇烈，對(duì)于兒童患者來說，將移植腎表面的脂肪組織與切口組織縫合固定，可減少術(shù)后早期血管扭結(jié)的發(fā)生。

2.8 動(dòng)靜脈瘺

移植腎內(nèi)動(dòng)靜脈瘺是經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查（活檢）引起的最常見的血管損傷類型，發(fā)生率為1%～18%[53]。當(dāng)相鄰的動(dòng)脈和靜脈分支同時(shí)撕裂時(shí)，就會(huì)形成動(dòng)靜脈瘺。據(jù)報(bào)道，先前存在的高血壓和腎鈣質(zhì)沉著癥是出現(xiàn)活檢后動(dòng)靜脈瘺的危險(xiǎn)因素[54]。多普勒超聲檢查是診斷動(dòng)靜脈瘺的首選方式，在腎內(nèi)動(dòng)脈和鄰近的靜脈中會(huì)看到異常的湍流，改變了腎脈管系統(tǒng)的正常走向。80%病例是無癥狀的，動(dòng)靜脈瘺可自行消退；對(duì)于存在血尿、高血壓和腎內(nèi)“竊血”現(xiàn)象導(dǎo)致移植物功能障礙[55]，首選治療方法是血管造影導(dǎo)管引導(dǎo)的腔內(nèi)栓塞術(shù)，使用金屬線圈選擇性的栓塞可最大程度地減少功能性移植腎組織的損失[56]。開放手術(shù)（部分甚至全腎切除術(shù)）目前被認(rèn)為是最后的治療手段，但可能會(huì)損傷移植腎[57]。

3 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥情況

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年1月至2022年1月期間完成的2 304 例腎移植手術(shù)，其中男1 658 例，女646 例。54 例腎移植術(shù)后發(fā)生血管并發(fā)癥，發(fā)生率為2.34%，最常見的血管并發(fā)癥是移植腎動(dòng)脈狹窄（3 6 例），其次是髂外動(dòng)脈夾層（5 例）、腎動(dòng)脈破裂（4 例）、腎靜脈血栓（3 例）、腎動(dòng)脈血栓（2 例）、假性動(dòng)脈瘤（2 例）、腎動(dòng)脈夾層（1 例）、腎動(dòng)脈扭結(jié)（1 例）。40 例接受了PTA 治療，其中球囊導(dǎo)管擴(kuò)張3 例，血管內(nèi)置入支架治療37 例；14 例接受開放手術(shù)。最終，9 例行移植腎切除術(shù)，總體有效治療率為83%（45/54）。大多數(shù)腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥都可以通過PTA 得到令人滿意的治療效果，但對(duì)于腎動(dòng)脈破裂、動(dòng)脈血栓、靜脈血栓、動(dòng)脈扭結(jié)等嚴(yán)重血管并發(fā)癥的整體治療效果較差，移植腎丟失率較高64%（9/14），需要重點(diǎn)預(yù)防和關(guān)注（表1）。

表1 腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥概況Table 1 Overview of vascular complications after kidney transplantation

4 小結(jié)

雖然腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，但治療不當(dāng)仍可對(duì)移植腎功能造成不可逆的損害，甚至危及受者生命，應(yīng)予以足夠重視?！胺阑加谖慈弧保绾螠p少腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生，重點(diǎn)是預(yù)防，我們建議對(duì)于高危供者進(jìn)行全面細(xì)致評(píng)估，合理選擇血管段，術(shù)中輕柔操作，改進(jìn)血管縫合技術(shù)，術(shù)后針對(duì)性預(yù)防，多學(xué)科協(xié)作治療可以預(yù)防或減少血管并發(fā)癥的發(fā)生。