高俊，安新江，吳中梅

作者單位：1徐州市兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 徐州221000；2徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州221000

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VM）主要是病毒侵犯心臟，從而引起心肌炎性病變［1］，為兒科常見心血管系統(tǒng)疾病，心悸、乏力、胸痛等是其主要臨床表現(xiàn)，還可能引發(fā)心力衰竭，嚴(yán)重甚至造成死亡，給病兒生命安全及病兒家庭成員心理造成嚴(yán)重影響［2-3］。臨床治療主要是針對(duì)病毒感染及心肌炎癥兩方面，采用綜合療法［4］，改善心肌代謝、提升心肌營養(yǎng)、心功能、免疫功能，以病毒治療、免疫治療及對(duì)癥處理為主，有研究［5］報(bào)道，其有效率約60%，臨床效果不盡如人意，待進(jìn)一步優(yōu)化。有研究［6］已證實(shí)，磷酸肌酸作為一種心肌保護(hù)劑，在心肌炎臨床治療效果顯著。近年有報(bào)道［7］稱，免疫球蛋白在VM治療中有良好效果，但關(guān)于兩者聯(lián)合應(yīng)用治療VM報(bào)道不多。基于此，本研究通過磷酸肌酸與免疫球蛋白聯(lián)合治療心肌炎VM，分析其對(duì)心功能及免疫學(xué)指標(biāo)的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料簡單隨機(jī)抽樣徐州市兒童醫(yī)院2018 年6 月至2021 年6 月 收治VM 病 兒104 例 為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組（各52 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合VM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（2）均為急性病兒（病程在1～3 周），未接受其他治療；（3）超聲心電圖檢查顯示心臟擴(kuò)大；（4）心肌酶譜有顯著變化。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先心臟病、免疫功能缺陷等；（2）甲狀腺功能亢進(jìn)者；（3）精神疾病或認(rèn)知障礙病兒；（4）對(duì)本藥物過敏者；（5）臨床資料缺失；（6）不能全程參治療者。病兒一般資料見表1，兩組性別、年齡、病程及病情分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。病兒監(jiān)護(hù)人知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 病毒性心肌炎（VM）104例一般資料比較

1.2 治療方法所有病兒均在治療前后進(jìn)行1 次心電圖檢查、心肌酶譜檢查等。

對(duì)照組給予靜脈注射用磷酸肌酸（吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司，批號(hào)H20045399，批次150916），1 克∕次，每次30～45 min，1 次∕日，持續(xù)治療14 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用聯(lián)用方案，聯(lián)合磷酸肌酸與免疫球蛋白，靜注人免疫球蛋白（pH4）（華蘭生物工程股份有限公司，批號(hào)S10970032，規(guī)格2.5 g∕50 mL），劑量2 g∕kg，于2～3日內(nèi)分次靜滴。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床療效［9］：治愈：主要臨床癥狀消失，心肌酶譜檢查和心電圖檢查等無異常，心功能、免疫功能等各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：主要臨床癥狀顯著改善，心功能、免疫功能等各項(xiàng)指標(biāo)接近正常水平；無效：主要臨床癥狀、檢查及指標(biāo)無改善甚至有加重趨勢(shì)?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）∕總例數(shù)×100%。（2）心功能評(píng)分：采用超聲心動(dòng)圖檢查儀檢測，包括心室射血分?jǐn)?shù)（ejection fractions，EF）、心室短軸縮短率（fractional shortening，F(xiàn)S）、二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣确逯蹬c二尖瓣舒張晚期血流速度峰值的比值（VA∕TE），于治療前、治療后各檢查1 次。（3）免疫功能：采用賽默飛世爾科技（中國）有限公司提供的Attune 流式細(xì)胞儀，包括試劑盒，分別于治療前和治療后，清晨空腹抽取病兒靜脈血，分離血清，檢測細(xì)胞免疫功能的淋巴細(xì)胞亞群水平，包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+∕CD8+，均嚴(yán)格按說明書操作。（4）心肌損傷標(biāo)志物，于治療前、治療后14 d 取病兒上肢靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測受試者肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTnI）、乳酸脫氫酶（LDH）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用±s表示，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，兩組計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組臨床總有療率79.07%高于對(duì)照組58.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 病毒性心肌炎（VM）104例臨床療效比較∕例（%）

2.2 兩組心功能評(píng)分比較治療前，兩組心功能評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組EF、FS 均升高，VA∕TE 降低，且觀察組升高或降低程度更為顯著，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 病毒性心肌炎（VM）104例心功能評(píng)分比較∕（分， ± s）

表3 病毒性心肌炎（VM）104例心功能評(píng)分比較∕（分， ± s）

注：EF 為心室射血分?jǐn)?shù)，F(xiàn)S 為心室短軸縮短率，VA∕TE 為二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣确逯蹬c二尖瓣舒張晚期血流速度峰值的比值。

組別對(duì)照組EF FS VA∕TE 例數(shù)52治療前治療后t，P值觀察組治療前治療后t，P值兩組比較t，P值治療前治療后48.15±9.69 63.12±6.28 13.15，＜0.001 22.17±6.99 28.75±4.43 6.98，＜0.001 0.82±0.23 0.62±0.08 6.96，＜0.001 52 48.52±9.50 73.15±7.26 20.97，＜0.001 23.92±6.76 35.15±5.00 12.09，＜0.001 0.81±0.25 0.51±0.40 6.00，＜0.001 1.30，0.197 6.92，＜0.001 0.19，0.846 7.54，＜0.001 0.15，0.883 8.87，＜0.001

2.3 兩組免疫功能比較治療前，兩組免疫功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組CD3+、CD4+、CD4+∕CD8+、均升高，CD8+均降低，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 病毒性心肌炎（VM）104例免疫功能比較∕（%，xˉ± s）

2.4 兩組心肌損傷標(biāo)志物比較治療前，兩組心肌損傷標(biāo)志物差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組CK-MB、CK、cTnI、LDH 均下降，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 病毒性心肌炎（VM）104例心肌損傷標(biāo)志物比較∕（xˉ± s）

3 討論

VM 輕重型癥狀間相差較大［10］，輕者常有不自覺癥狀表現(xiàn)，如心悸、氣短、乏力、多汗等；重型病兒則起病急，大多伴有較重心力衰竭和心律失常等，嚴(yán)重甚至猝死。因此，臨床研究重點(diǎn)需采取有效且針對(duì)性治療措施。但臨床常用維生素C、輔酶A 等藥物治療效果不理想［11-12］。

磷酸肌酸為一種高能磷酸化合物，主要以高能磷酸形式存在，對(duì)人體可提供大量外源性三磷酸腺苷，給予心肌充足營養(yǎng)，減輕心肌損害和細(xì)胞損傷，在保護(hù)心臟上有較好效果［13］。免疫球蛋白作為同時(shí)有免疫增強(qiáng)與調(diào)節(jié)作用注射劑，可以有效促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞吞噬，有效改善免疫功能狀態(tài)，減輕心肌炎癥反應(yīng)［14］。另有研究［15-16］表明，藥物聯(lián)合使用，可有效提高治療效果。本研究結(jié)果顯示，臨床總有療率觀察組79.07%高于對(duì)照組58.14%，提示，磷酸肌酸與免疫球蛋白聯(lián)合治療VM，臨床效果顯著，與以上研究結(jié)果一致。

有研究［17］報(bào)道，VM 病兒早期治療的過程中，加快促使損傷心肌細(xì)胞恢復(fù)正常，可以有效提高心功能，對(duì)整體治療意義重大。本研究結(jié)果，兩組心功能評(píng)分在治療前無差異；治療后，兩組EF、FS 均升高，VA∕TE 降低，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組程度更為顯著，提示磷酸肌酸與免疫球蛋白聯(lián)合治療VM，可以明顯增加心室射血頻率、射血分?jǐn)?shù)及心臟每搏輸血量，有效恢復(fù)心功能。分析其可能原因，磷酸肌酸可為人體提供大量外源性三磷酸腺苷，給予心肌充足營養(yǎng)，增加心室射血頻率、射血分?jǐn)?shù)及心臟每搏輸血量［18］，保護(hù)心肌以減輕損害和細(xì)胞損傷；免疫球蛋白是提取與健康人群的血液，含有大量病毒抗體，可有效快捷清除VM 病兒體內(nèi)病毒，減輕損傷［19］，從而促進(jìn)心肌舒張和收縮功能，改進(jìn)EF、FS、VA∕TE等心功能指標(biāo)。

由T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在VM 病兒免疫細(xì)胞有著關(guān)鍵性作用，與健康兒童相比，病毒性心肌炎病兒的細(xì)胞免疫功能會(huì)有顯著降低［20］。CD3+是T 淋巴細(xì)胞表面共有標(biāo)志物，分為CD4+、CD8+兩種表型，三者共同參與到T 淋巴細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)過程。有研究表明［10］，CD3+作為T 淋巴細(xì)胞成熟的標(biāo)志，可以反映其總體情況；CD4+可以輔助機(jī)體抗病毒，有著細(xì)胞免疫和協(xié)助體液免疫的功能；CD8+協(xié)調(diào)B細(xì)胞分化產(chǎn)生抗體，對(duì)細(xì)胞免疫起負(fù)調(diào)節(jié)作用；CD4+與CD8+兩者比值，可以反應(yīng)機(jī)體正常的免疫應(yīng)答，具有較高敏感性，與病毒感染、心肌炎癥關(guān)系密切。本研究結(jié)果，兩組免疫功能指標(biāo)在治療前無差異；治療后，兩組CD3+、CD4+、CD4+∕CD8+均升高，CD8+均降低，且觀察組較對(duì)照組更為顯著，提示，磷酸肌酸與免疫球蛋白聯(lián)合治療VM，可以提高病兒的免疫功能，與以上研究結(jié)果一致。這是因?yàn)楸N球蛋白本身作為抗體可以提升免疫反應(yīng)，減輕心肌炎癥，但具體機(jī)制還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)，而磷酸肌酸鈉中蘊(yùn)含著高能磷酸鍵，可直接將二磷酸腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)槿姿嵯佘眨姿嵯佘帐菣C(jī)體可以直接利用的能量，由于心臟自身的能源儲(chǔ)備能力不足，磷酸肌酸鈉可更有效地改善心功能繼而提高機(jī)體的細(xì)胞免疫功能［21］。

綜上，通過磷酸肌酸與免疫球蛋白聯(lián)合治療VM，臨床效果顯著，可以有效恢復(fù)病兒心功能，提高病兒免疫功能，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。