祝剛，陳慧蕓，屈延，趙天智

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710038；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院教學(xué)辦，陜西西安 710038

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱專培）是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上，培養(yǎng)能夠獨立、規(guī)范地從事疾病?？圃\療工作的臨床醫(yī)師的可靠途徑[1]。由于建立正確的臨床思維是確保神經(jīng)外科?？漆t(yī)師獨立開展臨床工作的首要前提，故而在專科醫(yī)師培訓(xùn)過程中處于關(guān)鍵地位，對提升神經(jīng)外科醫(yī)師隊伍的整體專業(yè)能力具有重要意義。

目前，神經(jīng)外科已發(fā)展至以微創(chuàng)神經(jīng)外科為主要特征的階段，要求神經(jīng)外科醫(yī)師的手術(shù)過程必須具備合理的術(shù)前規(guī)劃、精準(zhǔn)的手術(shù)技巧及微創(chuàng)的操作理念[2]。而上述臨床思維構(gòu)建與執(zhí)行的前提是熟練掌握與之匹配的顱腦解剖知識。傳統(tǒng)的神經(jīng)外科解剖教學(xué)主要表現(xiàn)為視聽導(dǎo)讀模式，即帶教老師利用課本、幻燈片、解剖演示視頻等媒介，引導(dǎo)學(xué)員理解、識記神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)[3-4]。雖然近年來引入三維可視化軟件等先進(jìn)的教學(xué)手段，但這一教學(xué)模式仍存在與臨床應(yīng)用之間的割裂感[5]。如何讓神經(jīng)外科醫(yī)師在專培過程中學(xué)到將解剖知識融會貫通于臨床應(yīng)用中的能力，打通從解剖學(xué)習(xí)到手術(shù)操作之間的最后一道壁壘，這是值得專培老師深入思考的內(nèi)容[6]?？哲娷娽t(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（唐都醫(yī)院）神經(jīng)外科是國內(nèi)首批神經(jīng)外科專培基地，在7年的帶教過程中，逐漸摸索出一套用臨床思維引導(dǎo)解剖教學(xué)的神經(jīng)外科?？漆t(yī)師解剖教學(xué)模式?，F(xiàn)將這一教學(xué)模式介紹如下。

1 臨床思維引導(dǎo)的神經(jīng)外科?？漆t(yī)師解剖教學(xué)模式概述

臨床思維即以科學(xué)的知識和原理為基礎(chǔ)，運用合乎邏輯的思辨方法進(jìn)行臨床推理，針對患者的實際情況做出恰當(dāng)?shù)呐R床決策的過程[7]。這種思維方式一般需要從長期的臨床經(jīng)驗中積累而來。解剖教學(xué)脫離臨床思維不利于神經(jīng)外科醫(yī)師手術(shù)決策和手術(shù)技能的提高。因此，根據(jù)臨床思維的特點，制定一套能夠更好地服務(wù)于解決臨床實際問題的解剖教學(xué)模式，以各類神經(jīng)外科疾病的規(guī)范診治流程為基本主線，針對診療思維中包括辨識病變部位、明確治療目標(biāo)、制定手術(shù)方式、模擬手術(shù)預(yù)演、預(yù)判手術(shù)細(xì)節(jié)、完成術(shù)后提升等每一個節(jié)點提出疑問。在解決臨床實際問題的思維過程中融入解剖知識教學(xué)，使學(xué)員更易理解，加深記憶。

1.1 臨床思維之邏輯構(gòu)建——以亞專業(yè)為單元布局解剖教學(xué)

傳統(tǒng)解剖教學(xué)是專門設(shè)置特定時間進(jìn)行的集中系統(tǒng)性解剖教學(xué)。然而神經(jīng)外科亞專業(yè)較多，相互之間的解剖應(yīng)用差異較大。在專培過程中，集中學(xué)習(xí)龐大的解剖知識難以記憶，在亞專業(yè)間輪轉(zhuǎn)過程中真正需要時往往已將所學(xué)遺忘。因此，減少神經(jīng)解剖的系統(tǒng)學(xué)習(xí)時間，在了解顱腦大體解剖基本理論的基礎(chǔ)上，開展以亞專業(yè)相關(guān)疾病為單元引導(dǎo)的解剖教學(xué)是保障學(xué)員更好地識記解剖知識的有效途徑。在輪轉(zhuǎn)顱腦創(chuàng)傷亞專業(yè)中，主要引導(dǎo)學(xué)習(xí)顱骨解剖、腦葉分區(qū)及腦脊液循環(huán)等內(nèi)容；在輪轉(zhuǎn)腦血管疾病亞專業(yè)中，主要引導(dǎo)學(xué)習(xí)顱內(nèi)動靜脈分支走行相關(guān)內(nèi)容；在輪轉(zhuǎn)功能性腦疾病亞專業(yè)中，主要引導(dǎo)學(xué)習(xí)大腦功能分區(qū)及神經(jīng)核團(tuán)、束路相關(guān)內(nèi)容；在顱底神經(jīng)外科亞專業(yè)中，主要學(xué)習(xí)顱底神經(jīng)血管走行及不同手術(shù)入路特點等內(nèi)容。每一個亞專業(yè)解剖教學(xué)均以臨床思維的邏輯順序開展，及時將所學(xué)應(yīng)用到面臨的相關(guān)臨床問題中。這樣的內(nèi)容布局能夠使學(xué)員將解剖知識以特定的邏輯構(gòu)建成知識包，在應(yīng)用時打包輸出。這樣的教學(xué)安排能達(dá)到以需求帶動興趣、以探索促進(jìn)理解、以應(yīng)用增強識記的效果。

1.2 臨床思維之定位診斷——從二維影像到三維立體解剖

面對一個臨床案例，首先要考慮的問題是病變在什么位置。對初入臨床工作的神經(jīng)外科醫(yī)師來說，明確病變位置是難點也是基礎(chǔ)。面對患者，臨床醫(yī)師第一手的“解剖教材”是CT和磁共振成像等影像資料，而傳統(tǒng)的影像解剖教學(xué)是以形象化的二維解剖圖譜為教材。從個體化的實際影像到平面圖譜、再到顱腦實體的思維過渡對年輕臨床醫(yī)師而言往往很難跨越。因此，在帶教過程中，要注重培養(yǎng)學(xué)員使用三維成像工具的能力，利用如3Dbody解剖APP、3D-Slicer或Osirix電腦三維軟件將影像檢查中的圖案校準(zhǔn)、定位和重建，形成立體解剖視角。在將正常顱腦三維解剖刻進(jìn)記憶的前提下，從二維影像資料快速判斷是否存在異常結(jié)構(gòu)，并進(jìn)一步讓學(xué)員在顱腦模型中指出病變的具體解剖部位，甚至達(dá)到可以手繪解剖草圖標(biāo)注病變位置的程度。這一培訓(xùn)過程幫助學(xué)員建立牢固的影像解剖與實體解剖之間的思維聯(lián)系，實現(xiàn)臨床思維的第一步——定位診斷，即回答病變在哪里的問題。

1.3 臨床思維之明確目標(biāo)——明辨癥狀對應(yīng)的解剖學(xué)改變

顱腦不同部位病變帶來特異性外周靶器官癥狀。因此，建立從癥狀到解剖之間的聯(lián)系是神經(jīng)外科專培醫(yī)師必須掌握的能力，這也是明確診斷和制定治療決策的基本依據(jù)。某些情況下影像學(xué)上看不到明顯創(chuàng)傷，癥狀就成了非常重要的線索。以顱腦創(chuàng)傷亞專業(yè)為例，普通顱腦CT無明顯腦組織挫裂傷、水腫的外傷患者出現(xiàn)一側(cè)眼球活動障礙或上瞼下垂，此時應(yīng)引導(dǎo)學(xué)員思考該癥狀可能是由動眼神經(jīng)受損導(dǎo)致，其對應(yīng)的解剖位置可能在眶上裂，需要進(jìn)一步完善眼眶的薄層CT掃描，并決定是否行眶上裂減壓手術(shù)。解剖教學(xué)要盡可能引導(dǎo)學(xué)員主動思考，依靠解剖知識從臨床癥狀推導(dǎo)患者的病變部位及性質(zhì)，減少對影像學(xué)資料的過度依賴。

1.4 臨床思維之術(shù)式選擇——博覽群術(shù)、知其所以然

針對某一部位的顱腦病變可能有多種手術(shù)入路方式，即便是其中一種手術(shù)方式，也可能有多種改良變化。神經(jīng)外科手術(shù)需要個體化的選擇手術(shù)入路，這是從解剖理論教學(xué)向應(yīng)用教學(xué)過渡的關(guān)鍵時機[8-9]。在明確病變部位和治療目標(biāo)后，需培養(yǎng)學(xué)員熟知和分析最佳手術(shù)入路的主動學(xué)習(xí)能力。經(jīng)典書籍如《RHOTON顱腦解剖與手術(shù)入路》對顱腦不同區(qū)域代表性的手術(shù)入路的解剖細(xì)節(jié)進(jìn)行詳述，配套的3D教學(xué)視頻更有助于對復(fù)雜結(jié)構(gòu)的理解。更具針對性的亞專業(yè)書籍可進(jìn)一步拓展學(xué)員學(xué)習(xí)的廣度和深度。筆者特別推薦對入路相關(guān)的歷史文獻(xiàn)的跟蹤式學(xué)習(xí)模式，這將有助于學(xué)員理解入路的起源、演變、適應(yīng)證、缺陷等，在選用時更加有據(jù)可依，有的放矢。最后要求學(xué)員在術(shù)前討論中以幻燈片形式對病例的解剖特點及手術(shù)入路進(jìn)行匯報，同時對細(xì)節(jié)進(jìn)行質(zhì)疑提問，以培養(yǎng)學(xué)員知其然、更知其所以然的思維模式。這一教學(xué)過程中將學(xué)習(xí)主動權(quán)交給學(xué)員，杜絕枯燥的灌輸教學(xué)方式，讓學(xué)員以主刀醫(yī)師的思維方式進(jìn)行入路應(yīng)用解剖學(xué)習(xí)，極大地提高專培醫(yī)師對解剖知識的靈活運用能力。

1.5 臨床思維之手術(shù)預(yù)演——標(biāo)本解剖實操及3D術(shù)前模擬

在上述內(nèi)容學(xué)習(xí)完成后，為每位專培學(xué)員提供專用尸頭標(biāo)本供其檢驗學(xué)習(xí)成果。專培學(xué)員可利用標(biāo)本進(jìn)行手術(shù)入路局部解剖，多角度觀察血管神經(jīng)走行的空間關(guān)系，掌握不同開顱方式的顯露范圍及毗鄰結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)并理解手術(shù)過程中的操作細(xì)節(jié)。同時，這是鍛煉學(xué)員顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡下操作技巧的關(guān)鍵時機，熟練掌握神經(jīng)顯微解剖操作方法是進(jìn)行手術(shù)的前提條件[10]。尸頭解剖的不足在于無法模擬每例患者的個體化差異，而Osirix、3D-Slicer等3D軟件中模擬開顱的功能，則將入路解剖學(xué)習(xí)進(jìn)一步貼近實際。這些技術(shù)手段給解剖教學(xué)帶來極大變革[11]。特別在虛擬現(xiàn)實和增強現(xiàn)實技術(shù)的加持下，學(xué)員對不同手術(shù)入路的利弊及重要毗鄰結(jié)構(gòu)位置關(guān)系的理解更加直觀深入[12]。此外，隨著3D打印技術(shù)的發(fā)展，可將皮膚、肌肉、骨頭、腦組織、神經(jīng)、血管、病變進(jìn)行區(qū)分打印，在以患者本人為參考打印出的模型上進(jìn)行術(shù)前模擬操作，更加貼近實戰(zhàn)，但費用高、骨質(zhì)磨除后無法反復(fù)觀摩是其應(yīng)用的缺陷所在。充分利用好上述3種手術(shù)預(yù)演方式，不僅能讓學(xué)員身臨其境地體驗手術(shù)規(guī)劃是否可行，更能讓學(xué)員深刻領(lǐng)會手術(shù)中的注意事項，如何避免血管神經(jīng)損傷，如何避開重要腦區(qū)，如何在更小損傷的前提下最大范圍地去除病變等，對加深學(xué)員對手術(shù)的理解起到極大的幫助作用。

1.6 臨床思維之手術(shù)實施——前期知識點的精準(zhǔn)再現(xiàn)

在實際手術(shù)過程中，放手不放眼的讓學(xué)員進(jìn)行其級別范圍內(nèi)的操作，通過不斷誘導(dǎo)提問的方式幫助學(xué)員回憶前期整個學(xué)習(xí)過程中的各個知識點，使其把抽象的概念變成眼前或鏡下真實的畫面。眼過千遍，再加上手過一遍，可使學(xué)員掌握大部分的解剖知識要點，而對術(shù)中新產(chǎn)生的疑問和尚未理解的解剖問題，鼓勵學(xué)員術(shù)后再次通過上述學(xué)習(xí)環(huán)路進(jìn)行探索解答，完善自身的知識體系。

1.7 臨床思維之總結(jié)提升——檢驗與創(chuàng)新

培養(yǎng)臨床思維最重要的一環(huán)即獲得總結(jié)提升的能力。在專培過程中，每個亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)結(jié)束后均進(jìn)行學(xué)員出組總結(jié)答辯，這是學(xué)員展示學(xué)習(xí)成果、總結(jié)學(xué)習(xí)經(jīng)驗、達(dá)到綜合提升的重要過程。解剖學(xué)習(xí)是亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)結(jié)束總結(jié)答辯的一項重要內(nèi)容。通過對本亞專業(yè)解剖基礎(chǔ)、常用手術(shù)操作要點、相關(guān)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)等的總結(jié)匯報，讓學(xué)員真正將解剖學(xué)習(xí)成果印入大腦，并與醫(yī)療前沿銜接，在思考與比較中獲得能力提升。在總結(jié)過程中學(xué)員能從多角度發(fā)現(xiàn)各種解剖學(xué)疑問，并通過查閱文獻(xiàn)得到解答；對從文獻(xiàn)中仍不能得到解答的問題，鼓勵學(xué)員進(jìn)行科研探索，并提供相應(yīng)的科研條件及經(jīng)費。

2 臨床思維引導(dǎo)的神經(jīng)外科?？漆t(yī)師解剖教學(xué)模式教學(xué)效果評價

為評價臨床思維引導(dǎo)的解剖教學(xué)模式的教學(xué)效果，從主觀和客觀兩方面進(jìn)行綜合考量。主觀方面采用調(diào)查問卷的形式，請學(xué)員從學(xué)習(xí)過程中的理解難易程度、生動有趣程度、直觀易記程度和實際操作感受4個方面進(jìn)行評分?？陀^方面在專培結(jié)束時對學(xué)員進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)習(xí)檢驗。檢驗方式為學(xué)員隨機抽取神經(jīng)外科手術(shù)病例，按照臨床規(guī)范進(jìn)行診斷和尸頭標(biāo)本模擬手術(shù)。由帶教老師從診斷和手術(shù)入路選擇、影像和標(biāo)本結(jié)構(gòu)辨認(rèn)、解剖操作顯露進(jìn)行打分。綜合主觀評分和客觀評分得到每個學(xué)員學(xué)習(xí)效果的最終得分，結(jié)果提示該解剖教學(xué)模式在專培學(xué)員中滿意度較高，且教學(xué)效果顯著。

3 臨床思維引導(dǎo)的神經(jīng)外科專科醫(yī)師解剖教學(xué)模式的優(yōu)勢

臨床思維是臨床醫(yī)師必須具備的思維能力，這種能力可指導(dǎo)臨床醫(yī)師更加綜合、全面地思考問題和解決問題。以臨床思維培養(yǎng)為導(dǎo)向的神經(jīng)外科專科醫(yī)師解剖教學(xué)模式即是引導(dǎo)學(xué)員從臨床問題出發(fā)，在解決問題的過程中逐步探索、學(xué)習(xí)解剖知識。首先，這種模式以臨床診治過程為教學(xué)邏輯，更符合專培的教學(xué)目標(biāo)；其次，這種模式擺脫了帶教老師灌輸式的教學(xué)方式，提高專培學(xué)員學(xué)習(xí)解剖的主動性和趣味性；再者，這種多角度探索性的教學(xué)方式有助于神經(jīng)外科?？漆t(yī)師綜合臨床能力的培養(yǎng)。

4 結(jié)語

我國的神經(jīng)外科專培起步較晚，相關(guān)教學(xué)方式尚在逐步完善過程中。神經(jīng)解剖是神經(jīng)外科醫(yī)師開展臨床工作的重要基礎(chǔ)。很多神經(jīng)外科專培基地都在探索更適合專培醫(yī)師的解剖教學(xué)方式[8,13-14]。經(jīng)過多年實踐，筆者總結(jié)出以臨床思維為導(dǎo)向的神經(jīng)外科?？漆t(yī)師解剖教學(xué)模式。這種滲透式、探索式的解剖教學(xué)模式可在提高解剖教學(xué)質(zhì)量的同時，提高專培醫(yī)師臨床綜合能力，是一種應(yīng)用前景廣闊的神經(jīng)解剖教學(xué)模式。我們的專培工作剛剛興起，針對專培學(xué)員的神經(jīng)解剖教學(xué)方式仍需在實踐中不斷優(yōu)化和改進(jìn)，進(jìn)一步提高神經(jīng)外科專科醫(yī)師培訓(xùn)水平。