顧勇 俞文超 邰海服

摘?要：目的：探討情景模擬標準化病人（SP）聯(lián)合案例教學(xué)模式（CBL）在兒內(nèi)科實習(xí)醫(yī)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用。方法：共陸續(xù)納入2021年1月—2022年10月在我院兒內(nèi)科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生60名，隨機分成實驗組和對照組，每組30名，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法即理論講座結(jié)合教學(xué)查房，實驗組在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上采用情景模擬標準患病人（SP）聯(lián)合案例教學(xué)法（CBL）。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進行考核，比較實驗組和對照組出科考試成績及教學(xué)效果。結(jié)果：實驗組在理論考試及技能操作考核成績與對照組相比，差異無顯著性（P>0.05）；在病史采集、體格檢查、臨床思維、病歷書寫等方面，實驗組均高于對照組，差異具有顯著性（P<0.001）。教學(xué)效果反饋顯示，實驗組在臨床實踐能力、學(xué)習(xí)主觀能動性、學(xué)習(xí)興趣及總體滿意度等方面均高于對照組，差異具有顯著性（P<0.001）。結(jié)論：情景模擬SP聯(lián)合CBL教學(xué)模式能顯著提高兒內(nèi)科實習(xí)醫(yī)生的臨床教學(xué)效果，增加實習(xí)醫(yī)生對兒內(nèi)科教學(xué)的滿意度，值得運用推廣。

關(guān)鍵詞：情景模擬；標準化病人；案例教學(xué)法；兒科實踐教學(xué)

臨床實習(xí)是目前我國高等教育培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才的重要環(huán)節(jié)，對提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力及臨床思維能力至關(guān)重要［1］。兒內(nèi)科作為臨床醫(yī)學(xué)基本學(xué)科重要組成部分，已成為臨床教學(xué)實踐不可缺少的環(huán)節(jié)。與其他成人科室相比，兒童的體格檢查和病史采集尤為困難，主要原因是多數(shù)兒童疾病臨床癥狀表現(xiàn)不典型，對癥狀的描述因年齡不同而存在較大差異，體格檢查往往因為患兒的不配合無法完成，且兒科疾病具有季節(jié)性發(fā)作的特點等，這些都給兒科學(xué)的臨床教學(xué)帶來一定的難度［24］。本文旨在探討情景模擬標準化病人（standardized?patient，SP）聯(lián)合多媒體案例討論（Case?Based?Learning，CBL）教學(xué)方法對臨床專業(yè)學(xué)生在兒內(nèi)科實習(xí)期間的教學(xué)效果，希望能為兒科實習(xí)教育做出有益探索。

1?對象與方法

1.1?研究對象

選擇2021年1月—2022年10月在我院兒內(nèi)科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對象，共陸續(xù)納入60名實習(xí)醫(yī)生，隨機分成實驗組及對照組，每組30名。其中實驗組男生17名、女生13名，平均年齡為22.42±0.56歲；對照組男生18名、女生12名，平均年齡為22.09±0.78歲。兩組實習(xí)醫(yī)生的年齡、性別構(gòu)成比無差異性。

1.2?培訓(xùn)標準化病人

從我院教育處培訓(xùn)成熟的SP庫中選出具有一定表演能力及溝通技巧，同時具備良好表達力的SP，進行患兒家長角色模擬培訓(xùn)，最后對SP進行考核，考核合格者入組。

1.3?教學(xué)方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即理論授課與床邊帶教相結(jié)合的教學(xué)方法，每2周一次教學(xué)小講座理論授課，一次教學(xué)查房。實驗組在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，采用情景模擬SP聯(lián)合CBL教學(xué)法：每周選擇一個具有代表性兒內(nèi)科典型住院病例，由SP扮演該案例患兒家長，每個學(xué)生根據(jù)病例資料中的病史對SP進行問診，同時利用模擬人進行體格檢查，并給出診斷、鑒別診斷及治療方案等。SP與CBL相結(jié)合教學(xué)法將學(xué)生置于真實案例中，根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料（主要包括患兒病史、癥狀、體征及實驗室及儀器檢查結(jié)果等），思考患兒目前可能診斷及下一步診療方案。教師全程督導(dǎo)，及時糾正學(xué)生在與SP交流過程中及體格檢查中的錯誤，同時引導(dǎo)學(xué)生在這個過程中探索與發(fā)現(xiàn)問題，鼓勵學(xué)生嘗試解決問題。

1.4?教學(xué)效果考核

每批學(xué)生出科考試均由相同的教師采用統(tǒng)一評價體系進行考核，力求考核標準一致，減少主觀誤差。出科考試內(nèi)容包括六個部分：理論考試25分、兒內(nèi)科技能考核（兒童心肺復(fù)蘇、腰椎穿刺、骨髓穿刺等隨機抽取一項）15分、病史采集15分、體格檢查15分、臨床思維15分、病歷書寫15分，總分100分?？己私Y(jié)束后，由實習(xí)醫(yī)生填寫教學(xué)效果反饋表格，內(nèi)容包括是否提高臨床實踐能力、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主觀能動性及滿意度等，采用5分制評分方法：不滿意（1分），一般（2分），滿意（3分），比較滿意（4分），非常滿意（5分），分值越高表示教學(xué)效果越好。

1.5?統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS23.0進行統(tǒng)計，計量資料采用（x±s）進行表示，組間考核數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)分布和方差齊性檢驗后做獨立樣本t檢驗。P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

（1）出科考試成績結(jié)果顯示，情景模擬SP聯(lián)合CBL組理論考試成績、技能操作與對照組相比，差異無顯著性（P=0.564）；在病史采集、體格檢查、臨床思維、病歷書寫等方面均高于對照組，差異具有顯著性（P<0.001）。教學(xué)效果反饋提示，實驗組在實踐能力、學(xué)習(xí)主觀能動性、提高學(xué)習(xí)興趣及總體滿意度等方面均高于對照組，差異具有顯著性（P<0.001）。見表1。

（2）教學(xué)效果反饋顯示，實驗組與對照組相比，在臨床實踐能力、學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)主觀能動性等方面均有顯著性提高（P<0.001）。且實驗組實習(xí)醫(yī)生對教學(xué)總體滿意度明顯高于對照組，差異具有顯著性（P<0.001）。見表2。

3?討論

目前我國多數(shù)醫(yī)院兒科臨床教學(xué)模式主要是教師帶教，學(xué)生跟隨查房，臨床教師對臨床上的典型病例進行講解分析，但學(xué)生參與度低，實踐機會少，不僅難以培養(yǎng)學(xué)生在兒內(nèi)科實際工作中的臨床思維，而且學(xué)生難以掌握兒科臨床基本操作技能。如何提高兒科臨床教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，已經(jīng)成為近年來臨床教學(xué)方法研究熱點之一。

標準化病人（Standardized?Patients，SP）能依據(jù)疾病的特點準確表現(xiàn)出患者的癥狀以及實際臨床中將遇到的問題，并用來更好地評估和教學(xué)［5］，并且可以重復(fù)表演［6］。但是兒科教學(xué)中，由于患兒年齡限制，身體和心理都未發(fā)育成熟，一般不能直接使用兒童SP，國內(nèi)很多兒科教學(xué)單位更多是借用學(xué)生或教師本人作為SP，模擬家長或模擬家長加上道具患兒的形式進行［7］。目前SP在各醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院成人專業(yè)中開展已經(jīng)日趨成熟，由于兒科模擬病患存在局限性，因此SP兒科教學(xué)仍處于起步階段［8］。我院教育部門從多年前就開始招募和培訓(xùn)成人標準化病人，應(yīng)用于臨床各個科室的教學(xué)活動。自2020年起，我院兒科已在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實踐和考核中引入SP，并著重培養(yǎng)一批具有臨床帶教、實踐、考核作用的高質(zhì)量兒科SP，可以模擬不同臨床情景下患兒家長，進行采集病史、醫(yī)患交流等，在教學(xué)實驗中顯示了更好的教學(xué)效果。

案例教學(xué)（Case?Based?Learning，CBL）是一種開放式、互動式的新型教學(xué)方式，以學(xué)生為主體，在教師的適當(dāng)引導(dǎo)下進行討論，在討論過程中探索并發(fā)現(xiàn)問題，同時嘗試解決問題，這對提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及臨床思維能力有非常重要的作用［910］。讓學(xué)生有指向性和有目的性地去學(xué)習(xí)，從而獲得更好的課堂學(xué)習(xí)效果。

本研究選取兒內(nèi)科典型住院患兒建立CBL病案庫，同時由SP扮演該案例患兒家長，每個學(xué)員根據(jù)病例資料中的病史對SP進行問診，同時利用模擬人進行體格檢查，并給出診斷、鑒別診斷及治療方案等。情景模擬SP聯(lián)合CBL相結(jié)合的教學(xué)方法，可有效解決在臨床實踐中兒童查體無法配合、家長參與意愿低、實習(xí)學(xué)生無法全面參與實踐等目前兒科臨床教學(xué)中的一系列問題，且本方法可重復(fù)性強，可對學(xué)生進行反復(fù)模擬訓(xùn)練，從而有效提高教學(xué)效率，增加實習(xí)醫(yī)生對教學(xué)的滿意度。本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組除理論考試成績、技能操作與對照組相比，差異無顯著性外，在病史采集、體格檢查、臨床思維、病歷書寫等方面均高于對照組，差異具有顯著性（P<0.001）。教學(xué)效果反饋提示，實驗組在實踐能力、學(xué)習(xí)主觀能動性、提高學(xué)習(xí)興趣及總體滿意度等方面均高于對照組，差異具有顯著性（P<0.001）。我們認為情景模擬SP聯(lián)合CBL教學(xué)模式能顯著提高實習(xí)醫(yī)生的臨床工作能力，同時能提高教學(xué)效果，增加實習(xí)醫(yī)生對兒內(nèi)科教學(xué)的滿意度，值得運用推廣。

在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，由于是由家長作為標準化病人，不能完全模擬患病兒童的體征和體貌特征，與臨床真實情況可能存在差距，同時SP能模仿的疾病種類和癥狀也是有限的。我們經(jīng)過觀察也發(fā)現(xiàn)有些學(xué)生也認為SP不能表現(xiàn)出完全真實的癥狀和體征，SP扮演的都是非?！暗湫汀钡牟∪?，而臨床所遇到病人的病癥并不都是典型完全的，需要在培訓(xùn)和實踐中不斷改進，增強SP的表演能力。另外由于受培訓(xùn)人員的醫(yī)學(xué)背景和個人能力的不一樣，導(dǎo)致SP的表現(xiàn)和隨機應(yīng)變可能存在不同，需要SP在忠于原病例的基礎(chǔ)上能夠足夠靈活和應(yīng)對不同的回答提問。

另外我們下一步想做的事情就是希望建立一支真正的兒童標準化病人隊伍，這本身就是一個漫長的過程，目前模擬患兒在國內(nèi)未見報道。我們前期已經(jīng)初步在醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)院教師子女中進行了簡單的培訓(xùn)和選拔，發(fā)現(xiàn)這些兒童的參與積極性非常高。我們建議可選擇小學(xué)高年級及初中一年級青少年進行培訓(xùn)，結(jié)合學(xué)校教育可作為社會實踐活動的一種形式。未來我們將在這方面進一步努力，真正建立一支模擬患兒的標準化病人隊伍。

總之，兒內(nèi)科實習(xí)是醫(yī)學(xué)生臨床實踐的重要環(huán)節(jié)，期待未來的臨床教學(xué)中進一步探索并改進，針對各項評估內(nèi)容制定更具體客觀的評分細則，以不斷規(guī)范、完善情景模擬SP與CBL相結(jié)合的這一教學(xué)方法，探索出適合兒科臨床實踐教學(xué)的SP教學(xué)方式及培養(yǎng)模式。

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基金項目：皖南醫(yī)學(xué)院教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程項目（2020jyxm70）；安徽省高等學(xué)校省級質(zhì)量工程項目（2021jyxm1631）

作者簡介：顧勇（1973—?），男，漢族，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事兒科臨床和教學(xué)研究。