蔡少鵬

泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院，福建 泉州 362000

嬰兒痙攣多在1 歲內(nèi)起病，4～8 個月為發(fā)病高峰期，主要臨床特征為頻繁的痙攣發(fā)作，多成串發(fā)作，腦電圖呈特征性高峰失律，精神運(yùn)動發(fā)育遲滯或倒退。該病屬于難治性癲癇，大多數(shù)預(yù)后不良，驚厥難以控制，80%～90%的患兒伴隨智力和運(yùn)動發(fā)育落后的后遺癥［1］。普通常規(guī)抗癲癇藥物對其治療效果不佳，近年來，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）是國內(nèi)外應(yīng)用于嬰兒痙攣中的一線藥物之一，早期及時積極應(yīng)用ACTH 治療對控制患兒驚厥及改善其預(yù)后具有一定效果［2］。但由于ACTH 治療的療程長、患兒年齡小，可能會引起諸多不良反應(yīng)發(fā)生，因此對患兒的用藥護(hù)理至關(guān)重要。提出預(yù)見性護(hù)理問題并制定針對性護(hù)理措施，加強(qiáng)對患兒病情觀察和監(jiān)測，能夠及早發(fā)現(xiàn)患兒的病情變化，及時采取相應(yīng)的措施，降低患兒的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。基于此，本研究探討19例靜脈泵注ACTH 治療嬰兒痙攣的護(hù)理過程及其應(yīng)對措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

19 例嬰兒痙攣患兒中，男性11 例，女性8 例；年齡3 個月～2 歲6 個月，平均年齡10 個月；平均治療時間14 d；平均住院時間21 d。所有入選患兒資料臨床上均可見點頭樣發(fā)作，或其他形式的痙攣發(fā)作，常成串發(fā)作。視頻腦電圖改變均可見高度失律，伴或不伴其他導(dǎo)聯(lián)的棘波、棘慢波。顱腦核磁共振成像（MRI）可見正?；虿煌潭犬惓?，常見的為兒童腦室周圍白質(zhì)軟化癥（PVL）、腦間隙增寬、發(fā)育畸形等癥狀。

1.2 治療方案

治療前均需完善3 h 標(biāo)準(zhǔn)19 導(dǎo)聯(lián)視頻腦電圖、顱腦核磁共振檢查、常規(guī)心電圖、PPD 試驗和胸部正側(cè)位片排除結(jié)核病。在繼續(xù)使用普通抗癲癇藥物的情況下聯(lián)合應(yīng)用ACTH （上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31022101）。目前，樣本醫(yī)院采用的方案為5%葡萄糖注射液150 mL+25 IU/d ，ACTH 輸液泵以25 mL/h 靜脈泵入，25 IU/d，14 d 為1 個療程，輸注時間不少于6 h，滴注前加用奧美拉唑護(hù)胃［0.6～0.8 mg/（kg·d），加入5%葡萄糖50～100 mL 靜滴］，輔以口服補(bǔ)充10%氯化鉀，按每公斤體重0.1～0.3 mL/d、碳酸鈣D3 顆粒（1 次半袋，每袋含碳酸鈣1.25 g，1～2 次/d）。輸注第1 d 予以24 h 心電監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測心率、呼吸、血壓，第2 d 起改為輸注時進(jìn)行心電監(jiān)測，應(yīng)用前、中、后常規(guī)監(jiān)測血壓。療程結(jié)束后復(fù)查視頻腦電圖，并改用口服醋酸潑尼松1～2 mg/（kg·d），病情穩(wěn)定后逐漸減量，出院后定期進(jìn)行?？崎T診隨訪。

1.3 護(hù)理結(jié)果

19 例患兒在治療中，11 例出現(xiàn)一過性高血壓，8 例患兒在用藥初期出現(xiàn)煩躁或睡眠障礙，2 例出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染（表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽等輕癥呼吸道感染），1 例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，1 例出現(xiàn)胃腸功能紊亂，表現(xiàn)為腹脹、嘔吐及腹瀉，3例出現(xiàn)靜脈穿刺部位發(fā)紅，7例出現(xiàn)口唇發(fā)青（色素沉著），經(jīng)及時的護(hù)理干預(yù)，均順利結(jié)束ACTH 療程，無1 例退出治療。

2 一般護(hù)理

2.1 健康宣教

向家長推送樣本科室微信公眾號中嬰兒痙攣?？葡嚓P(guān)知識的推文，讓家長對疾病有初步的了解，邀請家長加入癲癇微信交流群。針對家長對嬰兒痙攣認(rèn)識不足的問題，治療前責(zé)任護(hù)士會對家長再次進(jìn)行健康宣教，向家長系統(tǒng)地講解疾病的相關(guān)知識及患兒用藥時可能引發(fā)的各種不良反應(yīng)，指導(dǎo)家長在監(jiān)護(hù)儀報警、輸液泵異常報警時，應(yīng)及時呼叫護(hù)士處理。邀請家長主動參與護(hù)理安全用藥，保障醫(yī)療安全，提高治療積極性。慢性病健康指導(dǎo)已納入科室延伸護(hù)理服務(wù)重點項目，對出院患兒定時電話回訪，必要時予以家庭護(hù)理指導(dǎo)。

2.2 心理護(hù)理

嬰兒痙攣屬于難治性癲癇，其預(yù)后差、療程長、不良反應(yīng)發(fā)生率高及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)是家長無法堅持治療的影響因素。對家長進(jìn)行心理疏導(dǎo)，多與家長進(jìn)行交流和溝通，減輕家長的焦慮，幫助家長樹立信心，有助于患兒順利完成治療。

2.3 靜脈護(hù)理

患兒年齡小，依從性差，血管條件不佳，靜脈泵注療程長，有計劃、合理地選擇血管有助于避免后期穿刺困難。由高年資護(hù)士完成穿刺，提高穿刺成功率，并妥善固定。在輸液過程中，每1 h 巡視1 次，避免發(fā)生藥物外滲。本研究中，有3 例患兒出現(xiàn)穿刺部位發(fā)紅，予以立即拔除留置針，發(fā)紅處涂沫喜療妥，注意觀察穿刺處皮膚情況，2～3 h后發(fā)紅處均能恢復(fù)正常。

2.4 常規(guī)護(hù)理

患兒盡量安置在單人病房。病房每天開窗通風(fēng)2 次，每次15～30 min，保持空氣流通。注意患兒皮膚的清潔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，修剪指甲，指導(dǎo)合理喂養(yǎng)，盡量不改變飲食習(xí)慣，餐具加強(qiáng)消毒。制作ACTH 治療時的病情觀察表，包括每日生命體征、血壓、精神狀態(tài)、睡眠情況、大便次數(shù)、病情變化、輸液情況及發(fā)作情況等內(nèi)容。密切觀察痙攣發(fā)作的具體表現(xiàn)及次數(shù)，記錄每日痙攣發(fā)作串?dāng)?shù)、每串次數(shù)，對比治療前和治療后的發(fā)作情況，并指導(dǎo)家長在患兒痙攣發(fā)作時，及時錄制視頻進(jìn)行記錄。發(fā)生不良反應(yīng)情況用紅筆在病情觀察表中進(jìn)行記錄和標(biāo)注，并做好交接班。本研究19 例患兒發(fā)生不良反應(yīng)的情況見表1，經(jīng)靜脈泵注ACTH療程結(jié)束后，臨床癥狀改善情況見表2。

表1 靜脈泵注ACTH發(fā)生不良反應(yīng)情況

表2 靜脈泵注ACTH臨床癥狀及腦電圖改善情況

3 討論

ACTH 是垂體前葉在下丘腦促皮質(zhì)素釋放激素（CRH）的作用下，在腺垂體嗜堿細(xì)胞內(nèi)合成及分泌，其對維持下丘腦、垂體和腎上腺的平衡具有重要的反饋調(diào)節(jié)作用［3］。隨著對促皮質(zhì)素的深入了解，臨床研究發(fā)現(xiàn)，該藥的血液半衰期為15 min，臨床滴注8 h 以上可能伴有一系列的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為高血壓、煩躁或睡眠障礙、電解質(zhì)紊亂、感染等癥狀。（1）對循環(huán)系統(tǒng)造成不良影響。高血壓是ACTH 治療中最常見的不良反應(yīng)，在靜脈泵注ACTH 期間應(yīng)對患兒的血壓進(jìn)行監(jiān)測。ACTH 血壓升高的機(jī)制是主要作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素分泌導(dǎo)致水鈉潴留，從而引起血壓升高，另外，ACTH 能增加血管平滑肌對內(nèi)源性升壓素的敏感性［4］。從本研究19例的樣本來看，有11 例出現(xiàn)一過性血壓升高，占比57.8%，考慮與ACTH 進(jìn)入體內(nèi)、由上述機(jī)制引起有關(guān)。其中，9 例收縮壓在90～130 mmHg 范圍（1 mmHg=0.133 kPa）各項生命體征穩(wěn)定，在靜滴結(jié)束后1 h 再次監(jiān)測血壓，上述患兒均能降至正常范圍。2 例收縮壓升至130 mmHg 以上，最高至135 mmHg，遵醫(yī)囑暫停輸注1 h后，待再次測量血壓下降至正常，繼續(xù)完成輸注，或根據(jù)情況減半泵入速度完成輸注。所以在護(hù)理過程中要特別加強(qiáng)血壓監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)及時告知醫(yī)生予以處理，在19 例中未發(fā)生需要予以降壓藥處理的高血壓情況。（2）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成影響。ACTH 具有刺激腎上腺皮質(zhì)發(fā)育和機(jī)能的作用，尤其是促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的分泌，從而造成患兒情緒激動，19 例中8 例在初始治療的1～3 d 出現(xiàn)睡眠紊亂、煩躁不安、不明原因的哭鬧。指導(dǎo)家長將患兒抱在懷里，輕撫患兒背部，使用安慰奶嘴，減少光線刺激，適當(dāng)播放柔和的音樂，可減少患兒哭鬧的情緒。安撫無效時，個別患兒使用10%水合氯醛口服0.5 mL/（kg·d），共用1～3 d，可緩解。（3）對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。促皮質(zhì)素可能導(dǎo)致人體免疫能力降低，主要是淋巴細(xì)胞增殖及分化功能降低，趨化作用減弱，從而降低患兒的免疫功能，很容易出現(xiàn)呼吸道和消化道感染等情況，所以選擇通風(fēng)良好的單人間收治。若臨床未及時護(hù)理和治療，可能造成感染，從而中斷治療，影響預(yù)后。本研究中2 例發(fā)生院內(nèi)感染，處理措施為加強(qiáng)抗感染治療。其中，1 例于治療期間出現(xiàn)咳嗽、流涕癥狀，加用布地奈德霧化吸入治療3 d后，癥狀得到改善，未中斷治療。1例于治療后期出現(xiàn)低熱、咳嗽、氣喘及細(xì)菌感染癥狀，暫停ACTH 治療，加用霧化吸入、使用頭孢曲松針抗感染3 d 后，體溫維持正常、血常規(guī)正常后，繼續(xù)完成療程。根據(jù)病情變化指導(dǎo)家長為患兒翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，保持其呼吸道通暢。（4）可能導(dǎo)致水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。因其主要促進(jìn)了糖皮質(zhì)激素的分泌，導(dǎo)致水鈉潴留、細(xì)胞外液增加，從而導(dǎo)致水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂［5-6］。本研究中，1例患兒在治療的第11 d 出現(xiàn)心率偏低且心律不齊，面色蒼黃，精神倦怠，肢體乏力，遵醫(yī)囑予以急查生化、血氣、肌鈣蛋白，改為一級護(hù)理，記錄24 h 出入量，暫停ACTH治療。血氣結(jié)果考慮低鉀、低鈉血癥，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀等對癥處理。護(hù)理人員及時指導(dǎo)家長適當(dāng)調(diào)節(jié)患兒飲食，補(bǔ)充含鉀豐富的食物。鈉、鉀糾正后，患兒情況好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，第2 d 繼續(xù)治療，順利結(jié)束療程。（5）對消化系統(tǒng)造成影響。促皮質(zhì)素能引起糖皮質(zhì)激素的分泌，導(dǎo)致胃酸增多，容易引起消化性潰瘍。本研究中19例患兒常規(guī)應(yīng)用奧美拉唑護(hù)胃，其中，1 例患兒出現(xiàn)了嘔吐、腹瀉等胃腸功能紊亂的癥狀，加用蒙脫石散及益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群。患兒出現(xiàn)嘔吐癥狀時，應(yīng)防止嘔吐物誤入氣管引起窒息?；純焊篂a時，指導(dǎo)家長做好臀部護(hù)理，記錄大便次數(shù)和性狀，注意患兒攝入量和小便情況?；純何闯霈F(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，腹瀉好轉(zhuǎn)，未影響療程。（6）其他不良反應(yīng)發(fā)生情況。由于輸液時間長，在一定程度上限制了患兒的活動，給其帶來不舒適感，應(yīng)協(xié)助家長做好患兒的安慰工作，使患兒保持愉悅心情，注意觀察輸液情況和患兒病情變化。在使用ACTH 期間還應(yīng)注意觀察是否有其他不良反應(yīng)發(fā)生，如皮疹、水腫、庫欣綜合征等癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，在19例中7例出現(xiàn)口唇發(fā)青，考慮為色素沉著，與ACTH 的使用有關(guān)，療程結(jié)束后門診隨訪，患兒均能在短期內(nèi)恢復(fù)正常。

從臨床效果上看，19 例患兒中有5 例臨床癥狀無明顯變化，其他均有不同程度的改善，主要體現(xiàn)在發(fā)作頻次減少，甚至發(fā)作終止。復(fù)查視頻腦電圖提示基本電活動改善，棘波或慢波成分減少。值得注意的是，有2 例患兒雖然其臨床發(fā)作改善不明顯，但認(rèn)知程度較之前有所提高，然而是否存在改善認(rèn)知的作用，由于本研究樣本量相對較少，以期在臨床中進(jìn)一步觀察和總結(jié)。

另外，關(guān)于ACTH 臨床應(yīng)用劑量與療程的問題，目前國內(nèi)還沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。樣本醫(yī)院吸納有開展此項目的幾家大醫(yī)院的方案，并采用以下方案：小嬰兒（小于6月齡）應(yīng)用ACTH（上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31022101）劑量為12.5 IU/d，大于6 月齡患兒使用劑量為25 IU/d，療程均為2 周，療程結(jié)束后均復(fù)查視頻腦電圖。

綜上所述，在深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的同時，根據(jù)ACTH 治療嬰兒痙攣的特殊性，制定專科特色護(hù)理模式。護(hù)理人員除了做好常規(guī)的護(hù)理操作外，應(yīng)加強(qiáng)藥物相關(guān)知識的宣教，加強(qiáng)用藥過程中的病情觀察，提高臨床警覺性，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及早發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并在出現(xiàn)不良反應(yīng)時，及早、及時地進(jìn)行對癥處理，有助于患兒的恢復(fù)和順利完成ACTH 的治療療程，減輕并發(fā)癥對治療效果的影響。