張雪英，陳春燕，林麗嬌，蘇玉婷，陳秋波

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 湛江 524000

重癥肺炎系ICU常見(jiàn)收治病種之一，有高達(dá)50%～70%的重癥肺炎患者會(huì)因低氧血癥、呼吸衰竭而入住ICU 行機(jī)械通氣治療［1］。譫妄是一類高發(fā)于ICU 的急性發(fā)作性大腦功能障礙綜合征，尤其在機(jī)械通氣治療者中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高［2］。睡眠障礙問(wèn)題則是ICU 機(jī)械通氣患者常會(huì)面臨的另一個(gè)嚴(yán)重心身困擾因素［3］。ICU 譫妄與ICU 睡眠障礙間存在互為促進(jìn)、協(xié)同加劇的內(nèi)在關(guān)系［4］，可致ICU 機(jī)械通氣患者通氣時(shí)間延長(zhǎng)、拔管及ICU 住院時(shí)間增加、病死率上升等不良結(jié)局［5］。因此，探討有助于防控ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者譫妄與睡眠障礙問(wèn)題的護(hù)理模式具有重要意義。 多元集成護(hù)理策略指將多個(gè)已獲實(shí)證驗(yàn)證的有助于護(hù)理問(wèn)題解決的護(hù)理干預(yù)舉措集成化運(yùn)用于護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域。 本研究旨在探討多元集成護(hù)理策略干預(yù)在重癥肺炎機(jī)械通氣患者睡眠改善與ICU 獲得性譫妄防控中的應(yīng)用效果，為臨床護(hù)理提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1—12 月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU收治的100 例重癥肺炎機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，采用摸球法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各50 例。試驗(yàn)組中男30 例，女20 例；平均年齡（52.65±9.36）歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23.55±2.86）kg/m2；文化程度為小學(xué)17例、初中及高中19 例、大專及以上14 例。對(duì)照組中男29例，女21 例；平均年齡（52.41±9.50） 歲；平均BMI（23.54±2.92）kg/m2；文化程度為小學(xué)16 例、初中及高中18 例、大專及以上16 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)診斷確診為重癥肺炎。（2）ICU 入住時(shí)間≥72 h。（3）有機(jī)械通氣指征且接受機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h。（4）無(wú)譫妄史。（5）患者及家屬知情同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有精神障礙、認(rèn)知障礙、溝通障礙。（2）嚴(yán)重肝、腎功能不全/嚴(yán)重心律失常。（3）具有精神病濫用藥物史（4）酗酒。（5）患者及家屬拒絕參與本研究。兩組患者性別、年齡、BMI、文化程度等基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 實(shí)施方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。包括基礎(chǔ)護(hù)理，拍背翻身，保持呼吸道暢通，機(jī)械通氣裝備管理，病情進(jìn)展觀察處置，健康指導(dǎo)等。試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)譫妄、睡眠障礙防控的多元集成護(hù)理策略干預(yù)，具體實(shí)施內(nèi)容如下：（1）喚醒護(hù)理。責(zé)任護(hù)士于每日晨交班時(shí)行喚醒試驗(yàn)測(cè)評(píng)并實(shí)施喚醒操作，于護(hù)理對(duì)象耳旁反復(fù)呼喚其姓名，密切觀察呼喚后重癥肺炎機(jī)械通氣患者的反應(yīng)；請(qǐng)家屬錄制親切小名的呼喚聲、既往愉悅事件的回憶講述、既往高光事件的回憶講述等音頻資料，對(duì)護(hù)理對(duì)象行反復(fù)音頻播放。（2）自主呼吸試驗(yàn)。醫(yī)護(hù)聯(lián)合行自主呼吸試驗(yàn)測(cè)評(píng)，精準(zhǔn)適時(shí)捕捉確診停機(jī)、拔管指征，盡早做好停機(jī)、拔管準(zhǔn)備，規(guī)避延遲停機(jī)、拔管風(fēng)險(xiǎn)。（3）協(xié)同工作。醫(yī)護(hù)高度協(xié)同化工作，以密切配合模式行生命指征監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)工作模式與參數(shù)調(diào)適、人機(jī)協(xié)調(diào)管理、拔管時(shí)機(jī)決策，醫(yī)護(hù)間維系于無(wú)隙化互動(dòng)溝通狀態(tài)，所觀察到的各類信息皆行及時(shí)共享，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通運(yùn)行機(jī)制，確保醫(yī)護(hù)間信息獲取、決策制定、干預(yù)成效評(píng)估、決策修訂更新等維度的一致性。（4）譫妄評(píng)估。開(kāi)展全員化譫妄評(píng)估培訓(xùn)，以專項(xiàng)理論授課+專項(xiàng)實(shí)戰(zhàn)模擬演練的方式，確保全員精準(zhǔn)掌握譫妄評(píng)估技術(shù)并正確適時(shí)應(yīng)用于實(shí)際工作之中。以標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手段與確診指標(biāo)，按譫妄高發(fā)時(shí)間段（＜8 h，8～48 h，＞48 h～出ICU）行專項(xiàng)評(píng)估，歷次評(píng)估結(jié)果皆及時(shí)準(zhǔn)確記錄在案，形成連續(xù)性評(píng)估資料。（5）早期活動(dòng)。將職業(yè)治療、物理鍛煉等納入早期活動(dòng)范疇，ICU 護(hù)士、呼吸?？漆t(yī)師、理療師聯(lián)合行早期活動(dòng)評(píng)估與干預(yù)，每日分別于10：00-10：30、16：00-16：30 兩個(gè)時(shí)間段開(kāi)展干預(yù)，啟動(dòng)與終止時(shí)間點(diǎn)為機(jī)械通氣治療開(kāi)始至呼吸機(jī)撤機(jī)，按3 個(gè)等級(jí)實(shí)施，護(hù)理對(duì)象躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分在0～1 分，意識(shí)清楚，有能力配合醫(yī)師執(zhí)行相關(guān)命令，實(shí)施一級(jí)早期活動(dòng)，內(nèi)容為每2 h 拍背翻身、四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉；護(hù)理對(duì)象上肢肌力達(dá)3 級(jí)之上，意識(shí)清楚，可實(shí)施二級(jí)早期活動(dòng)，即在一級(jí)基礎(chǔ)之上每日行床邊坐位活動(dòng)鍛煉；護(hù)理對(duì)象下肢肌力達(dá)3 級(jí)之上，意識(shí)清楚，可行三級(jí)早期活動(dòng)，即在二級(jí)基礎(chǔ)之上，由護(hù)理人員協(xié)助其完成自床邊座位向座椅的轉(zhuǎn)移任務(wù)及床旁簡(jiǎn)單式步行訓(xùn)練。（6）家庭參與式護(hù)理。責(zé)任護(hù)士與家屬行專項(xiàng)充分溝通，使之明確自身在譫妄防控體系中所處無(wú)可替代、不可或缺的重要地位，激勵(lì)其主動(dòng)參與ICU 護(hù)理治療活動(dòng)，教授譫妄防控家屬參與技能，指導(dǎo)家屬與護(hù)士協(xié)同助力護(hù)理對(duì)象啟動(dòng)與完成早期活動(dòng)訓(xùn)練任務(wù)，引領(lǐng)家屬對(duì)護(hù)理對(duì)象行密切心理動(dòng)態(tài)觀察、心理安撫與心理癥結(jié)對(duì)因紓解。（7）足底按摩。將重癥肺炎機(jī)械通氣護(hù)理對(duì)象的床頭抬高至30～45°，使之以半臥位接受護(hù)理，按泌尿系統(tǒng)反射區(qū)穴位—呼吸與腦系統(tǒng)反射區(qū)穴位—循環(huán)與免疫系統(tǒng)反射區(qū)穴位的順序施行足底按摩， 先行左足底按摩再行右足底按摩，取單食指扣拳式按摩手法，力度以按摩對(duì)象感酸脹為度，每次各反射區(qū)域按摩時(shí)長(zhǎng)為10 min，總按摩時(shí)長(zhǎng)為30 min，每日足底穴位按摩2次，按摩起止點(diǎn)為入ICU至出ICU。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）譫妄發(fā)生情況評(píng)價(jià)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)比較兩組患者重癥肺炎機(jī)械通氣患者ICU 獲得性譫妄發(fā)生率、譫妄發(fā)生時(shí)間及譫妄持續(xù)時(shí)間。譫妄評(píng)估以重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（ICDSC）為準(zhǔn)，評(píng)分值≥4分則譫妄診斷成立。

（2）睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。采用理查茲—坎貝爾睡眠量表（RCSQ）對(duì)兩組患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估，該量表專為ICU 危重癥者睡眠情況評(píng)估設(shè)計(jì)，由睡眠深度、入睡時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)、醒后再入睡時(shí)間、ICU 噪聲強(qiáng)度及總體睡眠質(zhì)量6個(gè)維度構(gòu)成，各維度賦分均為1～10分，總分值為各維度均值，分值越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后ICU獲得性譫妄發(fā)生情況、譫妄發(fā)生時(shí)間與譫妄持續(xù)時(shí)間情況

試驗(yàn)組患者干預(yù)后ICU 獲得性譫妄發(fā)生率、譫妄發(fā)生時(shí)間與譫妄持續(xù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)后ICU獲得性譫妄發(fā)生情況、譫妄發(fā)生時(shí)間與譫妄持續(xù)時(shí)間情況

2.2 兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者RCSQ 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者RCSQ 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

組別試驗(yàn)組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值干預(yù)前4.34±0.77 4.40±0.73-0.402 0.690干預(yù)后2.78±0.62 4.24±0.72-10.932＜0.05

3 討論

重癥肺炎患者受病原菌內(nèi)毒素及炎癥細(xì)胞因子的影響，其肺部功能處于受損狀態(tài)，低氧血癥高發(fā)，機(jī)械通氣系改善該類患者通氣功能、控制病死率的必要支持技術(shù)。譫妄在ICU 屬常見(jiàn)度最高的并發(fā)癥之一，具備病程短暫與可逆性特征［6］。ICU 重癥肺炎患者受機(jī)械通氣治療刺激與制動(dòng)干預(yù)的影響，處于高應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，加之ICU 環(huán)境噪聲與光源污染等多因素刺激，極易出現(xiàn)心理情緒劇烈波動(dòng)，誘發(fā)譫妄不良事件［7］。睡眠障礙在ICU 護(hù)理單元亦屬突出而常見(jiàn)的癥狀，機(jī)械通氣所致的人機(jī)對(duì)抗、插管不適、緊張?jiān)陝?dòng)等均可導(dǎo)致睡眠障礙［8］。睡眠障礙與譫妄間存在相互關(guān)聯(lián)性，二者的并存狀態(tài)可致ICU 重癥肺炎患者住院時(shí)長(zhǎng)增加、其他類型ICU 并發(fā)癥高發(fā)［9］。因此，積極解決ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者的譫妄與睡眠障礙問(wèn)題成為ICU急需應(yīng)對(duì)的護(hù)理難題。

多元集成護(hù)理策略即集束化護(hù)理模式，是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基石、以護(hù)理對(duì)象為中心、以有效解決護(hù)理問(wèn)題為方向、以多學(xué)科協(xié)作為載體、以醫(yī)護(hù)家屬協(xié)同為助力的新型照護(hù)模式，其多元化表現(xiàn)在所納入護(hù)理舉措涉及生理、心理、社會(huì)家庭干預(yù)等諸多維度，評(píng)估與針對(duì)性干預(yù)序貫而行，中西醫(yī)干預(yù)并重，藥物與非藥物舉措并用，多疾控主體協(xié)作參與等［10-11］。本研究將多元集成護(hù)理策略應(yīng)用于ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者的護(hù)理中，將已獲研究報(bào)導(dǎo)與臨床實(shí)踐證實(shí)對(duì)ICU 譫妄及睡眠障礙問(wèn)題具備積極護(hù)理效應(yīng)的多個(gè)護(hù)理舉措集于一體進(jìn)行捆綁式實(shí)踐。 李文芳等［12］將本研究方案中所述及的前6 項(xiàng)護(hù)理舉措應(yīng)用于ICU 臨床照護(hù)中，取得了顯著降低護(hù)理對(duì)象ICU 譫妄的可靠護(hù)理成果。沈芝琴等［13］研究發(fā)現(xiàn)，足底按摩可借助熱傳導(dǎo)與機(jī)械刺激良性作用于人體足底各反射區(qū)，使足底血管擴(kuò)張、血流速度加快，可較好地改善組織微循環(huán)與缺血缺氧狀態(tài)，良性調(diào)節(jié)各反射區(qū)所映射的泌尿系統(tǒng)、腦部與呼吸系統(tǒng)、循環(huán)與免疫系統(tǒng)臟器，改善各臟器功能狀態(tài)，促進(jìn)代謝毒物自體內(nèi)的有效排出，使機(jī)體新陳代謝運(yùn)行提速，免疫力上升，有助于緩解機(jī)體生理疲勞感與心理緊張感，可起到改善睡眠質(zhì)量的效果［14］，且具備人體自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)之效，在紓解護(hù)理對(duì)象抑郁焦慮、防控譫妄、提升舒適度方面亦效果明顯。因此，應(yīng)用多元集成護(hù)理策略能夠改善ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者譫妄防控效果與睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)后ICU 獲得性譫妄發(fā)生率、譫妄發(fā)生時(shí)間與譫妄持續(xù)時(shí)間、睡眠質(zhì)量評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，與張迪［15］的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，采用多元集成護(hù)理策略對(duì)ICU 重癥肺炎機(jī)械通氣患者進(jìn)行干預(yù)，能夠取得積極的ICU 譫妄防控效果，改善護(hù)理對(duì)象睡眠質(zhì)量。本研究亦有不足之處，如兩組各50例樣本數(shù)較少，未實(shí)現(xiàn)雙盲法設(shè)計(jì)，今后的研究思路集中于進(jìn)一步擴(kuò)充研究樣本量、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)性更高的研究方案，以對(duì)本研究結(jié)論做出更具說(shuō)服價(jià)值的驗(yàn)證。