李 豪，黃 臻，楊 文，吳澤弟

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400

在腦卒中偏癱期患者中患側(cè)手部腫脹具有較高發(fā)生率［1］，常伴有上肢關(guān)節(jié)劇烈疼痛，對于偏癱患者上肢功能的康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的阻礙，如果不給予及時(shí)有效的治療，致殘率高達(dá)80%以上［2］。劇烈疼痛使大部分患者不配合上肢的康復(fù)運(yùn)動治療，嚴(yán)重影響早期康復(fù)的進(jìn)行。目前，治療主要是通過促進(jìn)淋巴與靜脈回流和提高肢體肌力以及肌張力來緩解卒中患者患側(cè)的肢體水腫［3］，但臨床治療效果欠佳。手法淋巴引流（MLD）通過提高淋巴管內(nèi)液體回流速度以及淋巴系統(tǒng)的活性，以達(dá)到減輕水腫的手法［4］。MLD治療后佩戴腕手功能位矯形器對偏癱患者進(jìn)行治療，可以在淋巴回流及代謝改善后，保證患者腕關(guān)節(jié)淋巴管道以及前臂淋巴集合管的通暢與運(yùn)作，兩者相結(jié)合對于偏癱上肢水腫的治療起到互補(bǔ)互利的作用［5-7］。通過臨床研究以及客觀評價(jià)，得出能有效改善腦卒中后上肢水腫的新方法，提供新的腦卒中康復(fù)治療臨床依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年1 月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的符合神經(jīng)內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)腦卒中偏癱伴上肢腫脹的72例患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將研究對象分為觀察組和對照組，每組各36 例。對照組患者男20 例，女16 例，平均年齡（55.21±10.54）歲，左側(cè)偏癱21 例，右側(cè)偏癱15 例。觀察組患者男19 例，女17 例，平均年齡（54.62±10.38）歲，左側(cè)偏癱19例，右側(cè)偏癱17例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國腦血管病防治指南》［6］制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）生命體征平穩(wěn)，年齡40～70 歲，病程＜4 個(gè)月；（3）患者偏癱側(cè)上肢腫脹；（4）無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；（5）患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重原發(fā)性疾?。唬?）患側(cè)上肢有靜脈栓塞；（2）患側(cè)上肢局部骨折、局部皮膚感染潰爛者或者嚴(yán)重皮膚疾??；（4）對于穿戴矯形器過敏；（5）存在精神問題不配合治療。脫落和終止標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中，患者轉(zhuǎn)院或放棄治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 治療方法

觀察組患者采用常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合進(jìn)行MLD后佩戴腕手功能位矯形器治療。MLD第一步是雙手四指并攏，指腹先對頸部淋巴系統(tǒng)進(jìn)行激活和排空，并對鎖骨上窩進(jìn)行激活；第二步對上臂淋巴管先內(nèi)側(cè)后外側(cè)進(jìn)行手法向心性推送；第三步激活肘窩淋巴結(jié)并對肘窩兩側(cè)淋巴管交通支進(jìn)行手法向心性引流；第四步對前臂淋巴系統(tǒng)進(jìn)行先內(nèi)側(cè)后外側(cè)的向心性手法推送；第五步對手背用大拇指進(jìn)行向心性的手法推送。在MLD治療后讓患者佩戴腕手功能位矯形器，保證淋巴管道持續(xù)性開放。每天1 次，每次30 min，一共治療4 周。對照組患者采用常規(guī)康復(fù)治療后對患者進(jìn)行常規(guī)肢體消腫治療?；紓?cè)上肢進(jìn)行氣壓治療，氣壓選用萊博泰克有限公司的間歇式充氣壓力系統(tǒng)（LBTK-M-L 5001 型），氣壓治療強(qiáng)度設(shè)為40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每天1次，每次30 min，一共治療4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

對患者接受治療前及治療4 周后的早上8∶00～9∶00 進(jìn)行評估，采用排水法分別測量健側(cè)上肢與患側(cè)上肢的體積，通過兩側(cè)上肢的體積差值來評估患側(cè)上肢的水腫情況，并對治療前與治療4 周后的兩側(cè)上肢體積差值進(jìn)行對比；采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評定量表（FMA）評定患者治療前與治療4 周后的上肢運(yùn)動功能。采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評定患側(cè)上肢治療前與治療4 周后的疼痛程度；采用食指關(guān)節(jié)被動活動度（TPM）來測量患者手指治療前與治療4周后的活動度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后水腫程度和FMA評分情況

與治療前比，治療后兩組患者水腫程度與FMA有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者水腫減輕程度與FMA較對照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后水腫程度和FMA評分情況（±s）

表1 兩組患者治療前后水腫程度和FMA評分情況（±s）

組別治療前對照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值治療后對照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值水腫程度（mL）FMA（分）10.25±0.72 10.31±0.68 0.298 0.356 8.12±2.31 8.22±1.91 0.512 0.416 6.42±0.86 3.93±0.91 18.364＜0.001 13.37±2.27 17.96±1.36 16.312＜0.001

2.2 兩組患者治療前后VAS評分和TPM情況

與治療前比，治療后兩組患者VAS評分和TPM有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者VAS評分和TPM較對照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后水腫程度和FMA評分情況（±s）

表2 兩組患者治療前后水腫程度和FMA評分情況（±s）

組別治療前對照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值治療后對照組（n=36）觀察組（n=36）t值P值VAS（分）TPM（°）6.60±0.73 6.60±0.73 0.002 0.621 175.22±2.01 175.32±1.63 0.014 0.581 3.93±0.80 3.62±0.78 0.684 0.328 181.21±2.17 210.88±1.32 17.012＜0.001

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用腕手功能位矯形器配合MLD與常規(guī)肢體消腫治療方式在減輕腦卒中偏癱患者上肢腫脹程度均有效，而使用腕手功能位矯形器配合MLD治療的患者肢體腫脹程度較接受常規(guī)消腫治療的患者減輕程度更為顯著；在疼痛方面，兩組患者的上肢疼痛均有緩解，疼痛緩解的程度相近。兩組患者偏癱側(cè)TPM及上肢運(yùn)動功能評分在治療后均有改善，且觀察組TPM及上肢運(yùn)動功能的改善程度明顯優(yōu)于對照組，表明腕手功能位矯形器配合淋巴手法引流的治療手段，在減輕水腫、改善手指活動范圍及改善上肢運(yùn)動功能的效果優(yōu)于常規(guī)肢體消腫治療。

MLD是一套用于減輕淋巴水腫的手法，MLD技術(shù)既能促進(jìn)了淋巴液的回流與再生，也能讓淋巴結(jié)活性與代謝功能提高，能夠改善各種原因?qū)е碌闹w水腫［8］。德國醫(yī)生福迪對此技術(shù)進(jìn)行改良并且歸納總結(jié)后逐漸形成了現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中的淋巴水腫手法治療技術(shù)，此技術(shù)早期主要用于乳腺癌及婦科腫瘤根治術(shù)后的淋巴水腫［9］，且技術(shù)手段已經(jīng)比較成熟，但用于偏癱患者上肢水腫的治療是極少的，偏癱患者的肢體水腫屬于靜脈性水腫，通過對健康淋巴結(jié)和淋巴管道的激活與排空，增強(qiáng)淋巴系統(tǒng)的功能，促進(jìn)偏癱患者淋巴回流及淋巴的代謝，MLD手法較輕，并不會引起患者的不適，并能使此類患者取得即時(shí)的效果［9］。通過淋巴引流手法讓滲出的組織液更加有效地回流至淋巴系統(tǒng)，并讓淋巴系統(tǒng)能夠正常及更加有效地運(yùn)轉(zhuǎn)及吸收代謝淋巴液，起到消腫以及促進(jìn)靜脈回流的作用，進(jìn)一步改善偏癱肢體運(yùn)動功能。矯形器主要有穩(wěn)定、矯正、保護(hù)、助動等作用。矯形器在偏癱患者上的使用已經(jīng)比較成熟，上肢矯形器臨床上已有大量的臨床使用研究［10］。有研究［11］表明，手部分指板應(yīng)用于腦卒中患者，顯著改善其手部運(yùn)動功能、緩解疼痛及減輕水腫程度。也有研究［12］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用上肢矯形器配合電針治療可以明顯改善患者軟癱期手的運(yùn)動功能及緩解患側(cè)手部的疼痛程度。MLD可以加快淋巴管內(nèi)淋巴液的回流速度以及提高淋巴系統(tǒng)的活性，以達(dá)到緩解水腫的手法［13-14］。MLD治療后佩戴腕手功能位矯形器對偏癱患者進(jìn)行治療，可以在淋巴回流及代謝改善后，保證患者腕關(guān)節(jié)淋巴管道以及前臂淋巴集合管的通暢與運(yùn)作，兩者相結(jié)合對于偏癱上肢水腫的治療起到互補(bǔ)互利的作用。

關(guān)于中風(fēng)偏癱患者上肢腫脹康復(fù)治療推薦意見有三條，分別為抬高腫脹肢體結(jié)合被動運(yùn)動、功能電刺激、使用類固醇藥物以及壓力治療。通過各種康復(fù)治療的方法在偏癱肢體水腫方面能夠起到一定的治療效果［15］。有研究［16］表明，應(yīng)用脈沖式動靜脈氣壓治療儀可有效減輕偏癱肢體水腫程度，縮短水腫時(shí)間。王紅兵等［17］運(yùn)用壓力手套聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效緩解患者的上肢腫脹程度并提高患者的肢體運(yùn)動功能。吳兢等［3］通過針對水分穴進(jìn)行艾柱灸治療偏癱肢體水腫，對于寒證引起的水腫宜用灸法。大部分的治療都只是起到短時(shí)間的治療效果，而且都是針對腫脹本身進(jìn)行處理與研究，MLD技術(shù)能夠有效促通與激活淋巴與靜脈循環(huán)系統(tǒng)，在偏癱肢體水腫的誘因上進(jìn)行了對應(yīng)的處理，并且在MLD治療后進(jìn)行腕手功能位矯形器的佩戴能夠?qū)ι现牧馨凸艿榔鸬匠掷m(xù)性的促通與開放作用，使手法后的治療效果得到延續(xù)。

綜上所述，腕手功能位矯形器配合MLD治療腦卒中偏癱患者患側(cè)上肢水腫效果顯著，且安全可行。本研究不足之處在于缺乏長期的隨訪，缺乏對于療效持續(xù)性的追蹤，后期研究會對此作進(jìn)一步完善說明。