劉楚霞，許永華，陳志華

1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院感染性疾病科，廣東 汕頭 515041；

2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲介入科，廣東 汕頭 515041

慢性肝病屬于臨床常見多發(fā)疾病，包含慢性乙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等疾病，伴隨疾病的病情進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致發(fā)生肝臟纖維化、肝硬化［1］。多數(shù)患者受自身病情的影響，治療期間或出院歸家后，因醫(yī)護(hù)資源的限制導(dǎo)致患者自身的治療依從性與自我管理能力降低，疾病的健康管理需求無法滿足，加之疾病需長(zhǎng)期治療，患者承受身心及經(jīng)濟(jì)的雙重壓力，導(dǎo)致其出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒。相關(guān)研究［2-3］發(fā)現(xiàn)，多數(shù)慢性肝病患者在疾病確診及治療期間希望水平普遍低下，直接影響患者出院后居家自我管理及家庭關(guān)懷度。有研究［4］提出，在個(gè)體持續(xù)出現(xiàn)負(fù)面情緒時(shí)，需要一種強(qiáng)化患者正向觀念的概念，以促進(jìn)患者能正向思考。Snyder 希望理論在心理學(xué)領(lǐng)域具有公認(rèn)的積極力量，包含目標(biāo)、路徑思維、動(dòng)力思維3 個(gè)要素，通過設(shè)置明確且有意義的目標(biāo)，并根據(jù)目標(biāo)開發(fā)動(dòng)力思維，同時(shí)采取對(duì)應(yīng)的路徑思維，以促使目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，而希望則是目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中設(shè)立的內(nèi)在認(rèn)知評(píng)價(jià)體系［5］。將Snyder 希望理論模型作為管理方案的基礎(chǔ)，實(shí)施協(xié)同管理，讓患者家屬參與進(jìn)來，并將管理方案延伸至院外，以提升家庭關(guān)懷度，使患者獲得家庭與社會(huì)的支持［6］。但既往臨床多將Snyder 希望理論應(yīng)用于惡性腫瘤、腦血管疾病、慢性終身制疾病患者的管理中，且關(guān)于慢性肝病患者希望水平的相關(guān)研究較少?；诖?，本研究旨在探討基于Snyder 希望理論模型的協(xié)同管理對(duì)慢性肝病患者情緒及希望水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月—2019 年12 月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院感染性疾病科收治的101 例慢性肝病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)管理方案不同分為參照組49 例與研究組52例。參照組：男41例，女8例；年齡15～81歲，平均年齡（46.59±3.42）歲；病程3 個(gè)月～5 年，平均病程（23.14±3.12）個(gè)月；受教育程度為小學(xué)及初中12 例，高中或中專23 例，大專及以上14 例；肝功能Child-Pugh 分級(jí)為A 級(jí)17 例，B 級(jí)29 例，C 級(jí)3 例。研究組：男45 例，女7 例；年齡24～85 歲，平均年齡（47.19±3.58）歲；病程4 個(gè)月～5年，平均病程（23.49±3.28）個(gè)月；受教育程度為小學(xué)及初中15 例，高中或中專22 例，大專及以上15 例；肝功能Child-Pugh 分級(jí)為A 級(jí)19 例，B 級(jí)28 例，C 級(jí)5 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝硬化診治指南》［7］或其他慢性肝病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②入院接受治療，年齡15～85 歲。③患者意識(shí)清楚、認(rèn)知功能正常。④具有閱讀、書寫及表達(dá)能力。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴智力功能障礙或精神疾病。②合并其他臟器嚴(yán)重功能不全。③伴免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。④臨床資料缺失。

1.2 方法

參照組實(shí)施常規(guī)科室管理。住院期間依據(jù)病情評(píng)估，嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征指標(biāo)，并觀察用藥不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生情況，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)處理。治療期間戒煙酒，且不可進(jìn)食堅(jiān)硬的食物，若患者伴有肝腹水，則飲食需少鹽或無鹽。通過交談評(píng)價(jià)患者情緒，傾聽患者的主訴與心聲，并指導(dǎo)患者如何放松身心，并進(jìn)行冥想訓(xùn)練。結(jié)合既往管理方案與臨床經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)管理方案清單，用于住院時(shí)管理，并設(shè)計(jì)居家自我照護(hù)清單，在患者出院歸家時(shí)發(fā)放，要求患者按要求填寫，每周總結(jié)評(píng)價(jià)自我行為［8-9］。

研究組實(shí)施基于Snyder希望理論模型的協(xié)同管理，具體如下。（1）成立協(xié)同管理小組。成員由醫(yī)院醫(yī)師及護(hù)理人員等擔(dān)任。小組組長(zhǎng)分批對(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，包括Snyder希望理論、協(xié)同管理的相關(guān)知識(shí)、方案實(shí)施內(nèi)容與流程、各個(gè)量表的評(píng)價(jià)方法等內(nèi)容。（2）使用中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫查詢相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢專家，之后共同討論，制定基于Snyder希望理論模型協(xié)同管理的框架。（3）院內(nèi)與院外協(xié)同管理方案。①院內(nèi)管理方案。a.目標(biāo)：讓患者及其家屬了解Snyder希望理論要素。為患者制定近期疾病康復(fù)目標(biāo)，以緩解其癥狀，規(guī)避用藥不良反應(yīng)的發(fā)生，改善病情。為患者制定個(gè)體化遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，以降低疾病并發(fā)癥發(fā)生率，改善其預(yù)后及生活質(zhì)量。b.路徑思維：開展疾病知識(shí)、Snyder 希望理論講座，促進(jìn)患者了解，并在講座前由患者填寫相關(guān)量表，用于管理效果評(píng)價(jià)。進(jìn)行以問題為導(dǎo)向的健康宣教，問詢、收集患者對(duì)自身疾病、康復(fù)管理等方面的知識(shí)、技能中存在的問題，根據(jù)收集結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性教育。住院時(shí)評(píng)估患者疾病癥狀、體征與并發(fā)癥發(fā)生情況，制定并指導(dǎo)患者及家屬的管理路徑措施，幫助患者建立路徑思維。c.動(dòng)力思維：從出院患者中篩選出“同伴教育”患者（需積極樂觀、康復(fù)效果佳、并能定期到醫(yī)院復(fù)診的患者），與其進(jìn)行溝通，時(shí)間20～30 min。心理咨詢師根據(jù)患者存在的心理問題，免費(fèi)為其提供心理支持。②院外管理方案。a.目標(biāo)：出院歸家后評(píng)價(jià)既定目標(biāo)的完成情況。隨訪后通過實(shí)際情況，結(jié)合患者意見，對(duì)既定的目標(biāo)進(jìn)行修改。b.路徑思維：根據(jù)隨訪表的時(shí)間安排進(jìn)行電話隨訪，每次30 min，內(nèi)容包括患者用藥、飲食、生活、疾病監(jiān)測(cè)等事項(xiàng)，指導(dǎo)患者如何自我照護(hù)，了解患者家庭支持情況，對(duì)患者家庭環(huán)境與家庭功能進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。為患者制定運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，如戶外散步，3～5次/周，30～60 min/次。c.動(dòng)力思維：科室每月召開1 次工休會(huì)，并舉辦健康教育講座，定期向患者推送疾病的相關(guān)知識(shí)、自我管理知識(shí)及技能、康復(fù)知識(shí)等內(nèi)容。鼓勵(lì)患者以寫日記的方式表達(dá)自己的狀態(tài)，或者記錄美好事物，憧憬未來，并鼓勵(lì)其他患者參與。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療依從性情況。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，自制依從性調(diào)查問卷，問卷100 分，量表克朗巴哈系數(shù)（Cronbach’s α）為0.891，信效度甚佳。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為＜60 分為不依從、60～69 分為低度依從、70～84 分為中度依從、≥85 分為高度依從。依從性=（高度依從+中度依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）管理前后情緒狀態(tài)情況。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行抑郁評(píng)估，量表為24項(xiàng)版本，總分96分，評(píng)分越高，抑郁越嚴(yán)重。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）進(jìn)行焦慮評(píng)估，量表為14 項(xiàng)版本，總分56 分，評(píng)分越高，焦慮越嚴(yán)重［10-11］。（3）管理前后希望水平與家庭關(guān)懷度情況。采用Herth 希望量表（HHI）進(jìn)行希望水平評(píng)估，量表共包含3 個(gè)維度（12 個(gè)條目）：與他人保持親密關(guān)系（4個(gè)條目）、采取積極行動(dòng)（4個(gè)條目）、對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度（4 個(gè)條目）；采用Likert4 級(jí)評(píng)分法（1～4 分）進(jìn)行評(píng)分，總分48 分，得分越高，希望水平越高［12］。采用Apgar 家庭功能問卷進(jìn)行家庭關(guān)懷度評(píng)估，包括合作度、適應(yīng)度、情感度、成長(zhǎng)度、親密度5 個(gè)方面；采用Likert3 級(jí)評(píng)分法（0～2 分）進(jìn)行評(píng)分，總分10 分，評(píng)分越高，家庭功能越佳［13］。（4）管理前后自我管理能力與生活質(zhì)量情況。 采用自我管理行為評(píng)估問卷（HPSMBRS）進(jìn)行評(píng)估，包括情緒管理、用藥管理、飲食管理、病情監(jiān)測(cè)、休息及工作管理、運(yùn)動(dòng)管理6 個(gè)維度，共33 個(gè)條目。采用Likert5 級(jí)評(píng)分法（1～5 分）進(jìn)行評(píng)分，總分165分，評(píng)分越高，能力越強(qiáng)［14］。采用中文版生活質(zhì)量量表（SF-36）進(jìn)行生活質(zhì)量（QOL）評(píng)估，包括生理健康、心理狀態(tài)、認(rèn)知功能、社會(huì)功能4 個(gè)維度（36個(gè)條目），總分100 分，評(píng)分轉(zhuǎn)換公式為每維度評(píng)分=（維度實(shí)際得分-理論最低得分）/（理論最高得分-理論最低得分）×100，然后計(jì)算QOL總分，QOL總分越高，生活質(zhì)量越好［15］。（5）隨訪預(yù)后情況。評(píng)價(jià)分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡。治愈為體征或癥狀完全緩解，未出現(xiàn)并發(fā)癥，且肝功能恢復(fù)至正常范圍。好轉(zhuǎn)為體征或癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥較之前好轉(zhuǎn)，且肝功能基本恢復(fù)。未愈為癥狀、體征無改善，肝功能指標(biāo)、并發(fā)癥未好轉(zhuǎn)或加重［16］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療依從性情況

研究組治療總依從性高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療依從性情況

2.2 兩組患者管理前后HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分情況

管理后，研究組HAMA 評(píng)分、HAMD 評(píng)分均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者管理前后HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者管理前后HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分情況（±s） 分

組別t值P值t值P值參照組（n=49）研究組（n=52）t值P值HAMA評(píng)分管理前19.38±2.08 19.31±2.34 0.598 0.396管理后13.12±1.71 9.85±1.35 10.584＜0.001 11.158 11.874＜0.001＜0.001 HAMD評(píng)分管理前15.42±2.79 15.39±3.02 1.625 0.262管理后12.33±1.89 7.83±1.32 10.385＜0.001 9.895 11.518＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者管理前后HHI評(píng)分、Apgar評(píng)分情況

管理后，研究組HHI 評(píng)分、Apgar 評(píng)分均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者管理前后HHI評(píng)分、Apgar評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者管理前后HHI評(píng)分、Apgar評(píng)分情況（±s） 分

組別參照組（n=49）研究組（n=52）t值P值HHI評(píng)分管理前24.45±4.52 24.13±4.73 0.173 0.862管理后28.23±4.66 32.77±0.15 11.793＜0.001 t值9.989 12.797 P值＜0.001＜0.001 Apgar評(píng)分管理前5.26±0.59 5.31±0.45 0.218 0.827管理后6.15±0.61 7.56±0.73 8.662＜0.001 t值3.409 10.362 P值0.012＜0.001

2.4 兩組患者管理前后HPSMBRS評(píng)分、QOL評(píng)分情況

管理后，研究組HPSMBRS 評(píng)分、QOL 評(píng)分均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者管理前后HPSMBRS評(píng)分、QOL評(píng)分情況（±s） 分

表4 兩組患者管理前后HPSMBRS評(píng)分、QOL評(píng)分情況（±s） 分

組別參照組（n=49）研究組（n=52）t值P值HPSMBRS評(píng)分管理前86.22±10.65 86.20±10.69 0.352 0.741管理后105.82±11.42 133.59±12.63 16.521＜0.001 t值13.041 18.610 P值＜0.001＜0.001 QOL評(píng)分管理前60.31±5.56 60.86±5.17 0.517 0.491管理后72.63±6.02 85.69±7.11 11.962＜0.001 t值15.620 19.682 P值＜0.001＜0.001

2.5 兩組患者隨訪預(yù)后情況

研究組隨訪預(yù)后的康復(fù)有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者隨訪預(yù)后情況

3 討論

我國慢性肝病的發(fā)病率相對(duì)較高，而通過院內(nèi)積極治療、針對(duì)性管理，院外遵醫(yī)囑用藥、高度自我管理，可在極大程度上改善疾病癥狀，縮短康復(fù)進(jìn)程［17］。隨著公眾服務(wù)需求水平的提升，常規(guī)科室管理難以滿足患者需求，通過針對(duì)性管理，能夠改善患者偏低的希望水平，有利于改善其不良情緒、自我管理能力，增強(qiáng)家庭功能，對(duì)預(yù)后康復(fù)具有促進(jìn)作用。Snyder 希望理論涵蓋3 大要素，目標(biāo)是基石，路徑思維是連接目標(biāo)與現(xiàn)實(shí)的橋梁，動(dòng)力思維則是通過外源支持實(shí)現(xiàn)目標(biāo)［18］。以Snyder希望理論為基礎(chǔ)制定協(xié)同管理方案，則是融合家庭對(duì)患者的支持。

本研究結(jié)果顯示，管理后，研究組治療總依從性高于參照組，研究組HAMA 評(píng)分、HAMD 評(píng)分均低于參照組，研究組HHI 評(píng)分、Apgar 評(píng)分均高于參照組，研究組HPSMBRS 評(píng)分、QOL 評(píng)分均高于參照組，研究組隨訪預(yù)后的康復(fù)有效率高于參照組，與何小青［19］的研究結(jié)果相似。這表明對(duì)慢性肝病患者實(shí)施基于Snyder希望理論模型的協(xié)同管理方案效果顯著。本研究中HHI量表管理前評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，3 個(gè)維度中得分最高的是采取積極行動(dòng)，表明患者更希望采取有效的方式來控制病情，延緩發(fā)作，降低再住院率。因此，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)結(jié)果加以引導(dǎo)，輔助指導(dǎo)患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)、藥物管理等相關(guān)疾病自我管理技能，以提升其自我監(jiān)管能力。3 個(gè)維度中得分最低的是對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度，表明患者面對(duì)自身疾病、治療及預(yù)后，仍存在諸多顧慮，心理狀態(tài)受到影響。因此，醫(yī)護(hù)人員通過以Snyder 希望理論模型為基礎(chǔ)的協(xié)同管理方案，能夠改善患者面對(duì)疾病時(shí)的態(tài)度，消除其顧慮，提升其希望水平，提高其治療依從性。自我管理能力是患者在應(yīng)對(duì)慢性疾病中產(chǎn)生的生理與心理等方面自我管理的健康行為，以期通過改變患者自身習(xí)慣等方式，控制或緩解病情，進(jìn)而改善患者的健康理念，提高其生活質(zhì)量［20］。醫(yī)護(hù)人員可在患者出院前再次評(píng)估病情，根據(jù)結(jié)果，制定針對(duì)性方案，提升患者自我管理能力。家庭支持是改善慢性肝病患者家庭關(guān)懷度、希望水平的重要舉措。在協(xié)同管理中，家屬共同參與患者康復(fù)的管理方案，了解患者內(nèi)心，積極主動(dòng)地陪伴患者，促進(jìn)康復(fù)計(jì)劃有效開展。同時(shí)，患者可在家屬的陪伴下樹立疾病康復(fù)的信心，積極配合治療，提升其治療依從性與配合度，改善患者與家屬之間的關(guān)系，從內(nèi)心感受到家庭支持的溫暖。

綜上所述，基于Snyder希望理論模型的協(xié)同管理方案應(yīng)用于慢性肝病患者中，可顯著提高患者的治療依從性及自身希望水平，緩解其不良情緒，提高其家庭關(guān)懷度、自我管理能力及生活質(zhì)量，有利于改善其預(yù)后康復(fù)效果。