顧智慧，張 科，王志鋼，吳 輝

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)健康管理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110122

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，慢性非傳染性疾病目前已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。2020年是國(guó)家實(shí)施“十三五”規(guī)劃和“健康中國(guó)”的最后一年。在全面深化和推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的過(guò)程中，加強(qiáng)“慢性病”工作發(fā)揮了重要作用［1］。其中東北三省衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，慢性病死亡率為676/10萬(wàn)，心腦血管疾病和惡性腫瘤為主要死因，其死亡率高于全國(guó)平均水平［2］。健康專家在“2016年遼寧省慢性病高峰論壇”透露，東北地區(qū)已經(jīng)成為慢性病的“重災(zāi)區(qū)”。慢性病的特點(diǎn)是病程長(zhǎng)、見(jiàn)效慢，治療和康復(fù)依賴于有效的疾病管理。標(biāo)準(zhǔn)化慢性病管理可以顯著降低慢性病的發(fā)病率和死亡率［3］?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》明確指出，實(shí)施慢性病綜合防治戰(zhàn)略，加強(qiáng)國(guó)家慢性病綜合防治示范區(qū)建設(shè)［4］。自2011年衛(wèi)生部提出在全國(guó)各縣（區(qū)）建立慢性病綜合防治示范區(qū)（以下簡(jiǎn)稱“示范區(qū)”）以來(lái)，已先后建成265 個(gè)國(guó)家級(jí)示范區(qū)，為國(guó)家慢性病防治工作的發(fā)展提供了重要經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮了“點(diǎn)對(duì)面、帶動(dòng)全局”的示范引領(lǐng)作用［5］。中國(guó)慢性病防治機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)主要按照國(guó)家慢性病防治規(guī)范的要求進(jìn)行：以衛(wèi)生和計(jì)劃生育系統(tǒng)為核心，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，醫(yī)院和專業(yè)防控機(jī)構(gòu)形成綜合性慢性病防控網(wǎng)絡(luò)體系，各主體間通過(guò)行政管理、技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)協(xié)調(diào)3 種方式進(jìn)行有機(jī)組合［6］?，F(xiàn)有的研究表明，示范區(qū)的建設(shè)不僅帶動(dòng)了當(dāng)?shù)厥　⑹新圆》揽毓ぷ鳎?］，同時(shí)還促進(jìn)了居民健康行為的養(yǎng)成［8］，并且揭示了居民重點(diǎn)慢性病死亡及早死概率［9］。然而通過(guò)分析各種慢性病管理政策以及被公開(kāi)發(fā)表的慢性病管理研究結(jié)果顯示，現(xiàn)階段我國(guó)的慢性病管理模式仍然不夠完善，示范區(qū)建設(shè)依舊面臨著諸如防控經(jīng)費(fèi)不足、防控人力資源和服務(wù)能力不足及防控體系不健全等問(wèn)題［10-11］。因此本研究將以東三省示范基地為例，采用基于國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、中國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025 年）主要指標(biāo)，結(jié)合文獻(xiàn)資料以及東北地區(qū)慢性病疾病譜特點(diǎn)和防治現(xiàn)狀，綜合完善地自制東北地區(qū)重大慢性病防控科技綜合示范基地評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行實(shí)證研究。推動(dòng)和完善多部門(mén)聯(lián)動(dòng)、分級(jí)診療相結(jié)合的慢性病防控工作機(jī)制，為形成政府主導(dǎo)、多部門(mén)合作、全方位的慢性病綜合防控新機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)，全社會(huì)參與、防控結(jié)合，形成系統(tǒng)完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切配合的疾病防控管理模式，形成三位一體的機(jī)構(gòu)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究于2021 年4 月23 日—7 月9 日采用隨機(jī)抽樣方法，從遼寧省、黑龍江省、吉林省慢性病防控科技綜合示范基地抽取醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)33家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括沈陽(yáng)地區(qū)13 家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：西塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、太原社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、渾河站西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、沈水灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、渾河灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、集賢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、馬路灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、長(zhǎng)白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南市場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；哈爾濱地區(qū)5 家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：榮市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南崗區(qū)先鋒路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、正陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、通達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、通鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；五常地區(qū)3 家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：牛家滿族鎮(zhèn)衛(wèi)生院、山河屯山林醫(yī)院、拉林滿族鎮(zhèn)衛(wèi)生院；大慶地區(qū)1 家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：西賓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；方正地區(qū)1 家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：方正林區(qū)醫(yī)院。長(zhǎng)春地區(qū)8 家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：寬城區(qū)關(guān)家鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、南關(guān)區(qū)明珠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南關(guān)區(qū)桃源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、富奧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、凈月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、勸農(nóng)山鎮(zhèn)衛(wèi)生院、蓮花山生態(tài)旅游度假區(qū)泉眼鎮(zhèn)衛(wèi)生院、興港街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；延吉地區(qū)2 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：新興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。主要調(diào)查對(duì)象包括各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)、疾病預(yù)防控制科室主任以及慢病防控科室主任等。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 根據(jù)中國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）、國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)指標(biāo)體系主要指標(biāo)并參考慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架（ICCC）、慢性病管理模型（CCM）及延續(xù)性護(hù)理模式（TCM）等慢性病管理模式，構(gòu)建了包括7 個(gè)一級(jí)指標(biāo)（政策完善、健康環(huán)境支持、體系整合、健康教育與健康促進(jìn)、慢性病全程管理、監(jiān)測(cè)評(píng)估、創(chuàng)新引導(dǎo)與科技創(chuàng)新），21 個(gè)二級(jí)指標(biāo)及53個(gè)三級(jí)指標(biāo)的慢性病防控科技綜合示范基本評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。采用自填式東北地區(qū)重大慢性病防控科技綜合示范基地評(píng)價(jià)指標(biāo)體系問(wèn)卷收集信息，依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)東北地區(qū)重大慢性病防控科技綜合示范基地建設(shè)情況進(jìn)行評(píng)分，總分1 000 分。本研究實(shí)際發(fā)放問(wèn)卷55 份，全部回收，有效回收率100%。

1.2.2 定性研究 采用定性研究的方法進(jìn)行評(píng)估，形式為深度訪談，收集的材料包括文字資料、錄音及照片等。本報(bào)告主要提取座談會(huì)、訪談及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研內(nèi)容中的典型案例及創(chuàng)建困難。一對(duì)一深度訪談各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)、疾病預(yù)防控制科室主任，以及慢性病防控科室主任，訪談的時(shí)間各為30～45 min，訪談內(nèi)容為經(jīng)過(guò)專家論證的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱（見(jiàn)表1）。運(yùn)用定性研究的方法，2 位調(diào)查員分別整理座談會(huì)記錄、訪談錄音和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研記錄，最終歸納形成文字材料，交叉閱讀材料，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病管理中所遇到的困難，以及各位專家對(duì)現(xiàn)有慢性病管理模式的建議匯總并分類。

表1 半結(jié)構(gòu)式訪談提綱

2 結(jié)果

2.1 東北地區(qū)重大慢病防控科技綜合示范基地評(píng)價(jià)指標(biāo)體系評(píng)價(jià)

應(yīng)用東北地區(qū)重大慢性病防控科技綜合示范基地評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，遼寧省、黑龍江省得分高于吉林省，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；遼寧省慢性病防控基地建設(shè)評(píng)價(jià)總分與黑龍江省慢性病防控基地建設(shè)評(píng)價(jià)總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在一級(jí)指標(biāo)方面，遼寧省、黑龍江省政策完善和科技創(chuàng)新引領(lǐng)維度得分高于吉林省，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；遼寧省與黑龍江省政策完善和科技創(chuàng)新引領(lǐng)維度評(píng)價(jià)得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。遼寧省環(huán)境支持維度得分高于吉林省，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；黑龍江省環(huán)境支持維度評(píng)價(jià)得分與其他兩組得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。黑龍江省慢性病全程管理和監(jiān)測(cè)評(píng)估維度得分高于吉林省，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；遼寧省慢性病全程管理和監(jiān)測(cè)評(píng)估維度評(píng)價(jià)得分與其他兩組得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 遼寧省、黑龍江省、吉林省慢性病防控綜合示范基地建設(shè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系評(píng)分情況（±s）

表2 遼寧省、黑龍江省、吉林省慢性病防控綜合示范基地建設(shè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系評(píng)分情況（±s）

一級(jí)指標(biāo)政策完善環(huán)境支持體系整合健康教育與健康促進(jìn)慢性病全程管理監(jiān)測(cè)評(píng)估科技創(chuàng)新引領(lǐng)總分遼寧省157.315±8.973 141.889±8.412 79.019±3.899 111.593±5.852 210.111±23.528 77.148±4.809 179.000±15.026 956.074±50.197黑龍江省148.818±9.817 134.273±34.552 76.727±10.753 107.455±26.703 223.227±10.118 76.273±3.349 178.38±10.109 945.153±73.49吉林省137.941±17.509 120.853±23.066 75.353±6.304 103.294±16.034 197.765±35.297 64.647±19.284 149.941±42.001 849.794±104.973 F值12.815 5.387 1.746 1.556 3.240 6.898 7.255 10.770 P值＜0.001 0.007 0.185 0.221 0.047 0.002 0.002＜0.001

2.2 東北地區(qū)重大慢性病防控科技綜合示范基地組織管理模式構(gòu)建的實(shí)證研究

采用定性研究方法構(gòu)建東北地區(qū)重大慢性病防控科技綜合示范基地組織管理模式。深度訪談各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)共40 名、疾病預(yù)防控制科室主任共40 名以及慢性病防控科室主任共40名，訪談結(jié)果如下。其中提出的問(wèn)題和建議見(jiàn)表3。

表3 東三省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的主要?jiǎng)?chuàng)建困難問(wèn)題及建議

問(wèn)題1：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在雙向轉(zhuǎn)診方面存在什么主要的問(wèn)題和困難？

首先是基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的慢性病分級(jí)診療服務(wù)不能落實(shí)，主要是上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者時(shí)不積極；還存在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社區(qū)接觸時(shí)存在配合問(wèn)題；基層社區(qū)醫(yī)療器械不完善，患者的某些檢查無(wú)法完成，只能去上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

問(wèn)題2：圍繞慢性病管理都開(kāi)展了哪些活動(dòng)？以什么部門(mén)為主、什么部門(mén)參與？

由專職人員管理慢性病工作，建立所轄慢性病防控網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃。定期篩查轄區(qū)內(nèi)高危人群和重點(diǎn)慢性病，掌握慢性病流行情況，建立信息檔案。對(duì)人群重點(diǎn)慢性病進(jìn)行分類監(jiān)測(cè)、登記備案和定期抽樣調(diào)查，了解慢性病的發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)。開(kāi)展針對(duì)不同人群的健康咨詢和風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)，舉辦慢性病防治講座，分發(fā)宣傳材料。建立慢性病患者健康檔案，實(shí)行規(guī)范化管理，跟蹤詳細(xì)記錄。建立相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任感，確保為慢性病患者提供持續(xù)服務(wù)。村醫(yī)、衛(wèi)生院醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述慢性病時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生組報(bào)告。慢性病管理建立檔案體檢內(nèi)容包括身高、體重、血壓、血糖、血常規(guī)、B 超、心電圖和胸部X 線；向體檢人員咨詢病史、飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙和飲酒情況，根據(jù)體檢結(jié)果診斷是否患有慢性病。對(duì)于被診斷為慢性病或體檢發(fā)現(xiàn)慢性病的患者，在其檔案袋上分別用相應(yīng)的標(biāo)簽貼出，便于長(zhǎng)期跟進(jìn)管理等。慢性病管理活動(dòng)主要以社區(qū)服務(wù)中心為主，其余部分配合參與。

問(wèn)題3：衛(wèi)生部門(mén)與非衛(wèi)生部門(mén)間建立的協(xié)調(diào)機(jī)制是什么？有哪些建議？

在街道基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作領(lǐng)導(dǎo)小組的組織協(xié)調(diào)下，各有關(guān)部門(mén)組成以街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為牽頭單位的協(xié)調(diào)小組，其他部門(mén)參與協(xié)調(diào)工作，負(fù)責(zé)街道基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作及相關(guān)政策制定、研究和部署街道基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作重要事項(xiàng)，組織協(xié)調(diào)過(guò)程中的相關(guān)事宜。要加強(qiáng)溝通、相互配合、相互支持，形成合力，充分發(fā)揮部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制的作用。

問(wèn)題4：創(chuàng)新健康促進(jìn)工作的形式有哪些？

加大資金投入營(yíng)造健康環(huán)境；創(chuàng)建示范單位創(chuàng)建一批推廣示范點(diǎn)；開(kāi)展豐富多彩的主題活動(dòng)，營(yíng)造濃厚的健康氛圍。同時(shí)積極探索創(chuàng)新模式，多角度全方位提升健康服務(wù)水平。

問(wèn)題5：管理期間遇到的問(wèn)題和挑戰(zhàn)有哪些？

雙向轉(zhuǎn)診存在困難、經(jīng)費(fèi)支持不足、醫(yī)療人員不足、居民參與度不高、宣傳不到位等情況。

問(wèn)題6：與其他部門(mén)合作過(guò)程中面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)有哪些？

主要還是多部門(mén)合作機(jī)制不健全，患者信息達(dá)不到共享。還存在基層社區(qū)基本醫(yī)療器械不完善，某些藥物配備不全，以至于患者不得已尋求上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

問(wèn)題7：在對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行健康教育時(shí)存在哪些困難？

居民高度重視健康，但很難養(yǎng)成健康的生活方式；基層衛(wèi)生人員對(duì)居民進(jìn)行健康教育時(shí)，居民參與度較低。疫情期間，進(jìn)入社區(qū)宣傳受限，無(wú)法像以往一樣對(duì)居民進(jìn)行健康教育。

問(wèn)題8：是否設(shè)立中醫(yī)科室，是否宣傳中醫(yī)在慢性病管理中的優(yōu)勢(shì)？

東三省的社區(qū)服務(wù)中心都設(shè)有中醫(yī)科室，尤其是黑龍江省和吉林省的中醫(yī)科室相對(duì)完善，積極宣傳中醫(yī)在慢性病管理中的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)科室配備較有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)大夫，但是效果不盡人意，選擇中醫(yī)的患者占少數(shù)，居民對(duì)中醫(yī)的關(guān)注度相對(duì)較低。

問(wèn)題9：對(duì)于慢性病管理的經(jīng)費(fèi)，是否實(shí)現(xiàn)專款專用？

慢性病經(jīng)費(fèi)支持不足，實(shí)現(xiàn)?？顚Ｓ么嬖谝欢ǖ膯?wèn)題；現(xiàn)階段慢性病患者的醫(yī)保政策不完善。

問(wèn)題10：公共衛(wèi)生人才配備是否充足？

慢性病防控人員不足，缺少公共衛(wèi)生人才，尤其是基層社區(qū)服務(wù)中心，人員嚴(yán)重流失，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員不足。希望基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善人才引進(jìn)、培訓(xùn)制度，提高醫(yī)療衛(wèi)生人員薪資，減少人才流失。

問(wèn)題11：在給居民建檔立卡方面存在哪些困難？

社區(qū)居民備案和卡片備案工作量很大，居民填寫(xiě)的真實(shí)性難以保證，很多信息失效。另外邊緣戶的識(shí)別難度較大等等困難。

問(wèn)題12：新冠疫情期間，是否對(duì)慢性病管理造成影響，以及在疫情常態(tài)化下，慢性病管理相比以往有哪些方面的改變？

在疫情常態(tài)化期間，對(duì)慢性病檢查其實(shí)沒(méi)有產(chǎn)生極大影響，只是居民就醫(yī)數(shù)量相對(duì)減少，沒(méi)有極嚴(yán)重的病情一般不會(huì)來(lái)醫(yī)院就醫(yī)。稍有影響的就是無(wú)法像以往一樣對(duì)居民進(jìn)行健康教育，因?yàn)橐咔槠陂g，入戶困難，進(jìn)入社區(qū)組織大型活動(dòng)也存在一定的困難，只能通過(guò)線上發(fā)送消息，但是大多數(shù)老年患者對(duì)智能機(jī)的使用沒(méi)有達(dá)到完全熟練，無(wú)法關(guān)注公眾號(hào)，即使關(guān)注了也不能及時(shí)查看消息，導(dǎo)致宣傳某些慢性病活動(dòng)時(shí)存在一定困難。

3 討論

本研究對(duì)東北地區(qū)重點(diǎn)慢性病防治綜合示范基地建設(shè)情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，遼寧省、黑龍江省、吉林省重點(diǎn)慢性病防治綜合示范基地建設(shè)總體良好，遼寧省和黑龍江省慢性病防治基地建設(shè)評(píng)價(jià)得分高于吉林省，但遼寧省和黑龍江省之間無(wú)顯著差異；遼寧省和黑龍江省在政策完善和科技創(chuàng)新指導(dǎo)方面的得分高于吉林省，遼寧省在環(huán)境支持維度上得分最高。原因是遼寧省主要是在沈陽(yáng)市和平區(qū)重大慢性病防治綜合示范基地開(kāi)展研究，而和平區(qū)地處沈陽(yáng)市中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體建設(shè)環(huán)境良好，經(jīng)費(fèi)較充足，設(shè)備完善［12］。遼寧省和黑龍江省醫(yī)學(xué)會(huì)建設(shè)相對(duì)成熟，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通機(jī)制相對(duì)完善，聯(lián)系緊密。在慢性病全過(guò)程管理、監(jiān)測(cè)和評(píng)估方面，黑龍江省得分高于吉林省，這可能是因?yàn)楹邶埥〔捎昧私y(tǒng)一的信息收集系統(tǒng)，慢性病患者的備案和卡片備案較早，家庭承包醫(yī)生隊(duì)伍體系更加成熟，家庭醫(yī)生承包服務(wù)更加完善［13］。吉林省部分社區(qū)體檢檔案建立較早，分類明確，在慢性病的實(shí)際診斷、治療和管理中發(fā)揮了重要作用，但服務(wù)覆蓋未達(dá)到“全面覆蓋”的目標(biāo)且存在不均衡現(xiàn)象［14］。

通過(guò)對(duì)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)慢性病防治的管理者、醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面的訪談，發(fā)現(xiàn)仍存在一些問(wèn)題。在對(duì)東北三省的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，雖然近兩年國(guó)家加大了對(duì)慢性病防治的投入，但慢性病經(jīng)費(fèi)投入仍然不足。在以往對(duì)黑龍江省的研究中，發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)存在［15］。定性研究結(jié)果表明，目前社區(qū)慢性病防治所需資金完全由國(guó)家、政府等上級(jí)部門(mén)維持，而國(guó)家對(duì)社區(qū)慢性病防治的年度撥款不足。這部分資金用于管理和干預(yù)幾大慢性病和導(dǎo)致慢病風(fēng)險(xiǎn)的因素，由于缺乏資金渠道，社區(qū)慢性病防控難度加大。因此，建議將慢性病防治基金納入年度財(cái)政預(yù)算。根據(jù)衛(wèi)生法制投資增長(zhǎng)的相關(guān)規(guī)定，每年安排的專項(xiàng)資金增長(zhǎng)率高于專門(mén)用于慢性病防治發(fā)展的財(cái)政正常增長(zhǎng)率，多管齊下，確保慢性病防治資金使用，切實(shí)落實(shí)專項(xiàng)資金到位。研究表明，用于慢性病管理的社區(qū)信息系統(tǒng)并不完善，雖然一些地區(qū)已經(jīng)開(kāi)始使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息系統(tǒng)，但該系統(tǒng)的應(yīng)用率和利用率并不高。這一問(wèn)題也嚴(yán)重制約了社區(qū)慢性病防治工作的順利開(kāi)展。因此，要不斷完善居民檔案的電子化管理，加強(qiáng)衛(wèi)生部門(mén)之間醫(yī)療檔案的互聯(lián)互通。建立區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)，建立區(qū)域檢驗(yàn)檢測(cè)中心、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像中心、遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診中心，開(kāi)發(fā)建立健康管理系統(tǒng)和雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)和診療信息互聯(lián)互通，促進(jìn)電子病歷和電子病歷的持續(xù)記錄和信息共享。

本研究結(jié)果還顯示，一級(jí)診斷、雙向轉(zhuǎn)診、急慢治療、上下聯(lián)動(dòng)等慢性病分級(jí)診療服務(wù)無(wú)法落實(shí)，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診不活躍；同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在聯(lián)系社區(qū)時(shí)存在合作問(wèn)題。因此，建議建立健全上下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度，建立專職機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診；同時(shí)規(guī)范管理，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，明確轉(zhuǎn)診條件，建立系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診程序，根據(jù)社區(qū)實(shí)際情況制定符合社區(qū)實(shí)際的操作方法，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診；形成良好的運(yùn)行機(jī)制，社區(qū)小病防控，大病住院、康復(fù)和社區(qū)護(hù)理。以往的研究發(fā)現(xiàn)，除東北三省外，河南省、甘肅省和四川省等省份都存在社區(qū)慢病防控人力資源短缺的問(wèn)題［16-17］。要解決東北三省現(xiàn)有慢性性病防控隊(duì)伍人力資源存在的問(wèn)題，首先，政府有關(guān)部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)慢性病對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民健康的嚴(yán)重威脅和挑戰(zhàn)，慢性病防控隊(duì)伍建設(shè)迫在眉睫，應(yīng)進(jìn)一步加大人力資本的財(cái)政投入；其次，各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)也要重視慢性病預(yù)防控制內(nèi)部人才儲(chǔ)備，支持慢性病預(yù)防控制部門(mén)人員配備，重視相關(guān)人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)能力，增強(qiáng)慢性病防控人員的榮譽(yù)感，確保防控隊(duì)伍的穩(wěn)定；最后，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)與教育的合作，深化高校教育改革，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生慢性病防治知識(shí)和能力的教育和培養(yǎng)，支持高校建立健康促進(jìn)機(jī)構(gòu)、健康管理等相關(guān)專業(yè)，加強(qiáng)有針對(duì)性的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，努力培養(yǎng)防治慢性病的復(fù)合型、實(shí)用型人才。

本研究結(jié)果表明，基層衛(wèi)生工作者對(duì)居民進(jìn)行健康教育時(shí)，居民參與度較低，對(duì)此建議加強(qiáng)專業(yè)部門(mén)的宣傳。首先，衛(wèi)生健康部門(mén)應(yīng)負(fù)責(zé)提供科學(xué)、適用和易于理解的慢性病預(yù)防和控制核心信息，創(chuàng)新健康教育形式，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、微信、微博等新興媒體，廣泛宣傳合理飲食、適度鍛煉、戒煙限酒、心理平衡等健康科普知識(shí)，努力提高居民健康素養(yǎng)；其次，加強(qiáng)宣傳教育部門(mén)的溝通。文化、廣播、新聞、教育等部門(mén)要積極參與慢性病健康教育，利用報(bào)紙、電視、廣播等主流媒體廣泛宣傳慢性病防治知識(shí)，教育部門(mén)應(yīng)將慢性病防治知識(shí)納入中小學(xué)健康教育課程，并從小普及。

東北地區(qū)重大慢性病防控技術(shù)綜合示范基地實(shí)證研究旨在解決東北地區(qū)重大慢性病防控問(wèn)題，以“東北地區(qū)重大慢性病防治技術(shù)綜合示范研究”項(xiàng)目為依托，以市縣為載體，共建東北地區(qū)重大慢性病防控技術(shù)綜合示范研究項(xiàng)目研發(fā)示范基地，構(gòu)建符合新時(shí)期區(qū)域特點(diǎn)的東北地區(qū)重大慢性病防治科技綜合示范基地指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體多部門(mén)聯(lián)動(dòng)慢性性病綜合防治組織管理機(jī)制研究。慢性病防治是一項(xiàng)長(zhǎng)期的社會(huì)系統(tǒng)工程，需要各級(jí)政府、有關(guān)部門(mén)和全社會(huì)的共同參與。總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)，引領(lǐng)全國(guó)慢性病綜合防治是示范區(qū)建設(shè)的總體目標(biāo)。本文圍繞示范區(qū)建設(shè)的基本原則：“堅(jiān)持政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)調(diào)、社會(huì)動(dòng)員、全民參與的慢性病綜合防治機(jī)制”，收集典型案例，聽(tīng)取專家意見(jiàn)，總結(jié)推廣東北地區(qū)重大慢性病防控科技綜合示范基地組織管理模式。