許方彧，劉彥榮，曾 果

南陽市第二人民醫(yī)院，河南 南陽 473000

膝交叉韌帶損傷為膝關(guān)節(jié)損傷常見類型之一，多因暴力因素導致，容易引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，若不及時干預可能會導致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，引起關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)損傷，增加骨關(guān)節(jié)病發(fā)生風險［1］。因此，臨床應早期評估膝關(guān)節(jié)韌帶損傷情況，并積極采取對應治療措施，以促使膝關(guān)節(jié)運動功能恢復。目前，臨床多采用關(guān)節(jié)鏡檢查膝交叉韌帶損傷，其雖有較高應用價值，但患者對有創(chuàng)性檢查的接受度較低，應用受限［2］。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，X線、CT等得到臨床廣泛應用，二者在多種疾病中均具有較高診斷效能，但對于軟組織分辨率較低，對韌帶損傷診斷價值有限［3］。近年來，研究發(fā)現(xiàn)磁共振成像（MRI）在檢查骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中具有多重優(yōu)勢，不僅軟組織分辨率較高，還可多方位、多參數(shù)成像，從而利于觀察骨關(guān)節(jié)病變［4］。但臨床應用發(fā)現(xiàn)，常規(guī)序列檢查對關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)連續(xù)性顯示效果不佳，而三維快速自旋回波（3D-SPACE）是一種新型MRI 技術(shù)，其空間分辨率更好，且可進行無間隔檢查，更有利于顯示關(guān)節(jié)連續(xù)性解剖結(jié)構(gòu)，對軟骨損傷診斷價值更高［5-6］。鑒于MRI 常規(guī)序列的不足及3D-SPACE 序列的優(yōu)勢，考慮可將二者聯(lián)合用于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷診斷，但目前應用價值尚未明確?；诖耍狙芯恐荚谔接慚RI常規(guī)序列聯(lián)合3D-SPACE 序列對膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省南陽市第二人民醫(yī)院2020年2月—2021年10 月收治的84 例疑似膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷患者作為研究對象。其中男49 例，女35 例；年齡22～67 歲，平均年齡（44.62±3.85）歲；損傷原因：運動傷38 例，交通事故傷14 例，撞擊例16 例，墜落例9 例，其他7 例；損傷部位：左側(cè)38 例，右側(cè)46 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 入選標準

（1）納入標準：伴有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀；有明確膝關(guān)節(jié)外傷史；單膝損傷；損傷時間≤3 周；年齡≥18歲；精神正常，可配合檢查；患者及家屬知情同意研究。（2）排除標準：合并其他膝關(guān)節(jié)病變，合并其他部位關(guān)節(jié)損傷，先天性骨畸形，合并骨腫瘤或其他惡性腫瘤，入組前接受相關(guān)治療，合并嚴重器質(zhì)性疾病，哺乳期或妊娠期患者。

1.3 方法

所有疑似膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷患者均行MRI 常規(guī)序列、3D-SPACE 序列檢查，檢查儀器選用1.5T 超導型（德國Siemens 公司，型號：Magnetom Avanto）MRI 掃描儀，線圈為8 通道膝關(guān)節(jié)表面，配備Siemens 后處理工作站。（1）MRI常規(guī)序列檢查：指導患者行仰臥位，囑咐其雙膝伸直，足先進，然后線圈中心在患者髕骨下側(cè)。常規(guī)序列包括抑脂T2加權(quán)成像（T2WI）橫斷面、質(zhì)子密度加權(quán)成像（PDWI）冠狀面與矢狀面，掃描重復時間（TR）為3 280 ms，回波時間（TE）為41 ms，層厚為3 mm，層間隔為0.6 mm，視野（FOV）為160 mm×160 mm，矩陣為256×256，翻轉(zhuǎn)角為150°，激勵次數(shù)為1，T2WI橫斷面、PDWI冠狀面與矢狀面掃描時間分別控制在3 min 18 s、3 min 8 s、3 min 22 s，總時間為9 min 48 s。（2）3D-SPACE 序列檢查：掃描TR為1 300 ms，TE為39 ms，層厚為0.6 mm，層間隔為0，F(xiàn)OV 為230 mm×230 mm，矩陣為320×275，翻轉(zhuǎn)角為160°，激勵次數(shù)為1，總時間為6 min 6 s。掃描結(jié)束后，將所有圖像都傳輸至后處理工作站處理，并進行多平面重建。由2 名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師獨立檢閱MRI 常規(guī)序列、3D-SPACE序列檢查圖像，對有疑義的圖像需邀請更高級別醫(yī)師判定。

1.4 觀察指標

MRI 常規(guī)序列、3D-SPACE 序列檢查結(jié)束后，全部疑似膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷患者均行關(guān)節(jié)鏡檢查，將關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果作為“金標準”，分析MRI 常規(guī)序列、3D-SPACE序列單獨及聯(lián)合檢查診斷膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷靈敏度［靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%］、特異度［特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%］及準確度［準確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%］，并觀察MRI 常規(guī)序列、3D-SPACE 序列影像學特征。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。一致性采用Kappa 檢驗（Kappa＞0.75 表明一致性極好，0.4～0.75 表明一致性較為理想，＜0.4 表明一致性差）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果

84例疑似膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查，有62例確診，占73.81%（62/84）。

2.2 MRI常規(guī)序列、3D-SPACE序列單獨及聯(lián)合檢查結(jié)果

MRI 常規(guī)序列檢查結(jié)果顯示，陽性58 例，陰性26例；3D-SPACE 序列單獨檢查結(jié)果顯示，陽性61例，陰性23例；二者聯(lián)合檢查結(jié)果顯示，陽性62例，陰性22例。

2.3 MRI 常規(guī)序列、3D-SPACE 序列單獨及聯(lián)合檢查診斷效能情況

以關(guān)節(jié)鏡檢查為“金標準”，MRI 常規(guī)序列、3D-SPACE序列單獨檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷有較好的一致性（Kappa=0.418、0.605），二者聯(lián)合檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷有極好的一致性（Kappa=0.938）。MRI 常規(guī)序列、3D-SPACE 序列聯(lián)合檢查的靈敏度、特異度、準確度高于二者單獨檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 MRI常規(guī)序列、3D-SPACE序列單獨及聯(lián)合檢查診斷效能情況 %

2.4 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷MRI常規(guī)序列、3D-SPACE 序列檢查影像學特征

MRI 常規(guī)序列檢查膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷可見韌帶連續(xù)性部分中斷，呈高信號影，且有局部腫脹情況；3D-SPACE 序列檢查可見韌帶連續(xù)性部分中斷，信號增強，且有局部腫脹情況。

3 討論

膝交叉韌帶作為維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重要結(jié)構(gòu)，其主要限制膝關(guān)節(jié)過度活動，避免關(guān)節(jié)損傷，但日常生活中過度運動或創(chuàng)傷可能會導致韌帶損傷，影響正常關(guān)節(jié)功能［7］。同時，若膝交叉韌帶損傷未及時診斷、處理，會導致關(guān)節(jié)反復扭傷，可能會造成關(guān)節(jié)老化，從而引發(fā)骨關(guān)節(jié)疾?。?］。因此，尋求膝交叉韌帶損傷準確診斷方式，對臨床盡早診治尤為重要。

關(guān)節(jié)鏡被認為是膝交叉韌帶損傷診斷“金標準”，但檢查有一定創(chuàng)傷性，患者檢查接受度低下，可行性受限［9］。MRI 作為軟組織分辨率較高的影像學檢查手段，可多方位連續(xù)檢查，現(xiàn)已有研究證實該技術(shù)在多種軟骨病變、關(guān)節(jié)病變中具有較高應用價值［10-11］。既往臨床多采用MRI 常規(guī)序列診斷軟組織病變情況，但臨床應用發(fā)現(xiàn)，常規(guī)序列檢查層厚較大，無法連續(xù)顯示組織病變情況，且無法在同一層面顯示病變組織［12］。同時，MRI常規(guī)序列檢查容易受容積效應影響，不利于鑒別部分組織損傷情況，應用存有局限［13］。3D-SPACE 序列作為新型MRI技術(shù)，其集結(jié)薄層掃描、脂肪抑制等多種掃描優(yōu)勢，可進行同向性三維檢查、無間隔容積成像，從而獲取組織分辨率較高的圖像［14］。同時，3D-SPACE 技術(shù)可優(yōu)化翻遍轉(zhuǎn)角，提高圖像信噪比，從而可更清晰地顯示病變細微解剖結(jié)構(gòu)，便于病變觀察［15］。此外，3D-SPACE 技術(shù)檢查時間僅6 min 左右，在保障圖像分辨率的同時可盡量縮短檢查時間，從而可提高檢查效率［16］。汪偉等［17］研究顯示，3D-SPACE 技術(shù)用于軟骨損傷診斷，可清晰觀察損傷情況，具有較高應用價值。但3D-SPACE 序列檢查層數(shù)較多，圖像質(zhì)量容易受射頻吸收率、圖像模糊效應等影響，考慮可變換轉(zhuǎn)角或回聚脈沖，以保障圖像清晰度［18］。鑒于MRI 常規(guī)序列、3D-SPACE 序列單獨應用優(yōu)劣勢，本研究將二者結(jié)合用于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷診斷，結(jié)果顯示，依據(jù)關(guān)節(jié)鏡檢查“金標準”，MRI 常規(guī)序列、3D-SPACE 序列聯(lián)合檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷有極好的一致性，且聯(lián)合檢查靈敏度、特異度、準確度高于二者單獨檢查，說明MRI常規(guī)序列聯(lián)合3D-SPACE 序列在膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷中有較高診斷價值。分析其原因在于，MRI 常規(guī)序列與3D-SPACE 序列聯(lián)合應用可彌補各項單一檢查的不足，連續(xù)顯示關(guān)節(jié)韌帶損傷情況，從而提高診斷準確性［19］。同時，本研究觀察膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷影像學特征發(fā)現(xiàn)，MRI 常規(guī)序列檢查可見韌帶連續(xù)性部分中斷，呈高信號影，3D-SPACE 序列檢查可見韌帶連續(xù)性部分中斷，信號增強，且二者均可能局部腫脹，與林成才等［20］研究結(jié)果相近，考慮未來可將此征象作為膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷判斷依據(jù)。但MRI兩種序列聯(lián)合診斷膝關(guān)節(jié)交叉韌帶仍可能會出現(xiàn)漏診情況，因而未來仍需尋求其他有效診斷方式聯(lián)合應用，以進一步提升診斷準確性，指導臨床早期干預；同時本研究并未分析MRI 常規(guī)序列聯(lián)合3D-SPACE 序列對膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷程度的評估價值，研究結(jié)果存在局限性，未來仍需展開大樣本量研究加以探討。

綜上所述，MRI 常規(guī)序列聯(lián)合3D-SPACE 序列診斷膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的靈敏度、特異度、準確度均較高。