田彥超，張 鵬，陳 淵，謝佳佳，吳 君，李 健

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300000

隨著高危人群肺癌篩查中廣泛應(yīng)用胸部CT，孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）被頻繁發(fā)現(xiàn)。由于SPN 有惡變的可能性，肺結(jié)節(jié)的診斷和治療已成為臨床關(guān)注的焦點。電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）是目前診斷和治療肺結(jié)節(jié)的首選手術(shù)方法。VATS 允許胸外科醫(yī)生在不開胸的情況下切除肺結(jié)節(jié)，可以實現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的診斷和治療。由于SPN 是磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）體積小、位置深、亞實性的特點，在VATS 中通過手指觸摸或者器械滑行定位病灶的成功率僅為30%［1］。部分患者因無法準(zhǔn)確定位而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開胸或開胸后仍不能準(zhǔn)確找到病灶，致使手術(shù)失敗。

目前，臨床上有許多不同的方法對肺小結(jié)節(jié)進行定位，每種定位方法都有各自的優(yōu)勢與不足。CT 引導(dǎo)下Hook-wire 金屬定位針定位是最常用的定位技術(shù)，其操作簡便、用時短、成功率高［2］。然而，Hook-wire 金屬定位針原本用于標(biāo)記乳腺結(jié)節(jié)，現(xiàn)用于標(biāo)記肺結(jié)節(jié)有不可避免的缺點。例如金屬定位針是由不銹鋼組成的，僵硬的金屬絲在呼吸和其他活動中反復(fù)摩擦胸膜，可能引起疼痛或脫位［3］。肺結(jié)節(jié)定位針是新型一次性使用肺結(jié)節(jié)定位針，是在Hook-wire 金屬定位針的基礎(chǔ)上改良而成［4］。本研究旨在探討兩種定位方法在臨床上肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位的應(yīng)用，比較兩者的療效及安全性，為術(shù)前定位方法的選擇提供更多循證證據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022 年1 月—2022 年10 月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心胸外科接受胸腔鏡手術(shù)治療肺結(jié)節(jié)，并在術(shù)前接受肺結(jié)節(jié)定位的80例患者的臨床資料，根據(jù)定位針種類不同分為Hook-wire 組和新型肺結(jié)節(jié)定位針組。根據(jù)肺結(jié)節(jié)密度將結(jié)節(jié)分為：GGO、純實性結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)節(jié)直徑≤30 mm，結(jié)節(jié)距離胸膜≤40 mm；單個肺結(jié)節(jié)定位；術(shù)前評估需術(shù)前定位；定位后，符合肺結(jié)節(jié)手術(shù)指征，經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療，先行楔形病灶切除，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果決定術(shù)式；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)節(jié)直徑＞30 mm，結(jié)節(jié)距離胸膜＞40 mm；多個肺結(jié)節(jié)定位；定位后，術(shù)中直接行肺段切除術(shù)或者肺葉切除術(shù)。

1.2 定位方法

兩組患者均于手術(shù)前進入CT 室，使用128 排CT 掃描儀（德國，西門子）由影像科醫(yī)師協(xié)助操作完成術(shù)前定位。根據(jù)術(shù)前CT 影像確定肺小結(jié)節(jié)位置，選擇適當(dāng)體位，在肺結(jié)節(jié)對應(yīng)皮膚區(qū)域放置金屬導(dǎo)絲作為定位器，確定最佳穿刺點和進針方向。碘伏消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾，利多卡因局部麻醉。將一次性使用肺結(jié)節(jié)定位針（中國，勝杰康，20 G×100 mm）的套管針經(jīng)皮膚穿刺進入新型肺結(jié)節(jié)定位針組患者肺內(nèi)，行CT 檢查明確穿刺針針尖是否到達結(jié)節(jié)內(nèi)或結(jié)節(jié)旁，推出針芯，拔出推送裝置，撤出套管針至胸壁，將定位線推送至胸腔內(nèi)，完全拔出套管針。再次行CT 檢查，確定定位針位置，以及有無氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)區(qū)消毒，敷料包扎。

將Hook-wire（德國，PAJUNK，20 G×120 mm）的套管針經(jīng)皮膚穿刺進入Hook-wire組患者肺內(nèi)，行CT 檢查明確穿刺針針尖是否到達結(jié)節(jié)內(nèi)或結(jié)節(jié)旁，推出針芯，拔出套管針。再次行CT 檢查，確定定位針位置，以及有無氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)區(qū)消毒，敷料包扎。結(jié)束后將兩組患者送回病房等待胸腔鏡手術(shù)治療。

1.3 外科手術(shù)方法

全麻下患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，雙腔氣管插管通氣。在VATS 中，外科醫(yī)生可以通過肉眼很容易找到錨鉤，并可以用食指觸摸錨鉤。結(jié)合CT 標(biāo)記后病變與錨鉤的關(guān)系，確定病變的位置。根據(jù)病變到胸膜的距離，用切割縫合器對距離病變邊緣大于2 cm的邊緣行楔形切除。立即切開標(biāo)本，確認(rèn)病變和錨鉤在切除的標(biāo)本中。術(shù)中行冰凍切片檢查。對于良性病變或非侵襲性肺癌的患者，手術(shù)可以結(jié)束。無手術(shù)禁忌證的浸潤性肺癌患者需進一步行胸腔鏡肺葉切除術(shù)和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）患者一般情況：性別、年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)類型。（2）定位操作及手術(shù)相關(guān)情況：定位時間、定位后疼痛評分、定位后并發(fā)癥（包括氣胸、出血、移位或脫鉤）、病理情況。定位后疼痛評分為所有患者在穿刺定位后立即采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度，0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛，詢問患者疼痛嚴(yán)重程度，讓患者選擇最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。定位時間為從CT 掃描開始到定位完成所需的時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進行分析。其中計量資料符合正態(tài)分布且方差齊時采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布且方差不齊時采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者定位情況

新型肺結(jié)節(jié)定位針組的定位后疼痛評分和移位或脫鉤發(fā)生率均明顯低于Hook-wire組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者定位情況

2.2 兩組患者術(shù)后病理情況

兩組患者的術(shù)后病理結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后病理情況 例（%）

3 討論

有效的術(shù)前定位可以幫助醫(yī)生在術(shù)中快速定位腫瘤結(jié)節(jié)。目前的定位技術(shù)有許多種類，主要包括：（1）注入亞甲藍、醫(yī)用生物膠、碘油造影劑、吲哚菁綠［5］等液體進行定位。（2）Hook-wire、微彈簧圈等金屬標(biāo)記物。（3）術(shù)中超聲定位，電磁導(dǎo)航支氣管鏡定位［6］等影像學(xué)定位方法，每種定位方法都有各自的優(yōu)缺點。

注入亞甲藍染料簡單經(jīng)濟，但染料容易擴散，定位精度較差，染色定位后應(yīng)盡快手術(shù)，避免染色區(qū)域擴張［7］。注射碘油和鋇劑是廉價、安全的標(biāo)記方法，但在VATS 中需要X 線透視引導(dǎo)，易增加患者和醫(yī)務(wù)人員的輻射［8］。同時，鋇劑可引起周圍肺組織炎癥，會影響結(jié)節(jié)的病理診斷。注入醫(yī)用生物膠會引起患者咳嗽，若注射部位離病變過近或在病變內(nèi)，可能會影響病變的病理診斷［9］。

術(shù)前CT 引導(dǎo)下Hook-wire 定位技術(shù)是目前臨床最常用的肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡切除術(shù)定位手段，具有創(chuàng)傷小、操作簡單的優(yōu)點，但Hook-wire 定位在術(shù)中易出現(xiàn)脫鉤或移位現(xiàn)象，導(dǎo)致定位失敗、手術(shù)失敗。在VATS 中，外科醫(yī)生很容易找到錨鉤，可用食指觸摸錨鉤，并根據(jù)胸膜外三色軟線的顏色和長度準(zhǔn)確判斷錨鉤的深度。

本研究結(jié)果顯示，新型肺結(jié)節(jié)定位針組與Hook-wire組在定位時間、氣胸及出血發(fā)生率等方面比較無顯著差異。定位手術(shù)時間長會導(dǎo)致穿刺針針尖運動范圍增大，增加胸膜損傷范圍，導(dǎo)致氣胸發(fā)生率增加。新型肺結(jié)節(jié)定位針組出血發(fā)生率12.5%?？紤]原因為穿刺過程中損傷肋間動靜脈或肺小動靜脈導(dǎo)致血胸或肺實質(zhì)出血。當(dāng)發(fā)生血胸或肺實質(zhì)出血同時出血量一般較少，并具有自限性，可在VATS 術(shù)中進行止血或進行肺病變楔形切除可避免肺實質(zhì)出血加重，因此術(shù)前均無需特殊處理。

本研究結(jié)果顯示，新型肺結(jié)節(jié)定位針組較Hook-wire組移位或脫鉤發(fā)生率、疼痛評分更低，分析其原因為，首先，用四個錨爪的鉤代替單鉤，四鉤可更牢固地附著在病變周圍的肺實質(zhì)上，不容易脫位。其次，用柔軟光滑的絲線代替金屬絲固定在錨上，絲線可送入胸腔，避免定位線對定位針的牽拉，從而減少定位針的移位。同時，柔軟光滑的絲線不會對周圍組織造成明顯的損傷，可以提高患者定位后的舒適度，減輕疼痛。

本研究中根據(jù)術(shù)前胸部CT 的解剖定位及定位針穿刺引起的臟層胸膜表面穿刺出血點，術(shù)中順利找到結(jié)節(jié)并成功切除，無需中轉(zhuǎn)開胸。在Hook-wire 組中，氣胸是導(dǎo)致脫鉤和移位的主要原因。如果出現(xiàn)氣胸并進展，肺內(nèi)的金屬鉤絲會被固定在胸壁上的導(dǎo)絲拉出，容易出現(xiàn)定位針移位，導(dǎo)致定位失敗。

微彈簧圈定位具有安全、準(zhǔn)確、有效的優(yōu)點。同時，微彈簧圈定位后1～3 d內(nèi)可安排VATS。微彈簧圈定位有兩種方法:一種是將整個微彈簧圈放置在結(jié)節(jié)附近，不帶胸膜標(biāo)記；另一種是將微彈簧圈的遠(yuǎn)端布置在結(jié)節(jié)附近或結(jié)節(jié)內(nèi)，將微彈簧圈的近端布置在肺臟層胸膜外。前者標(biāo)記步驟少，技術(shù)難度低，耗時少，但需在術(shù)中X 線透視輔助下進行VATS。新型肺結(jié)節(jié)定位針的定位原理與后一種形式的微彈簧圈定位相似，且具有步驟少、技術(shù)難度低、移位率低等優(yōu)點。本研究存在局限性。本研究為單中心回顧性研究，且納入病例數(shù)不多，后期可以進行多中心前瞻性研究，同時納入更多病例進行后續(xù)研究。

綜上所述，與Hook-wire 相比，新型肺結(jié)節(jié)定位針在肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位中具有安全性高、操作時間短、定位準(zhǔn)確、定位成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。該方法操作簡單，對操作人員的要求較低。