王會玉， 洪 娟， 陳 映， 李 洪

柯柯豆毛色二孢是一種弱寄生真菌，廣泛存在于熱帶與亞熱帶地區(qū)，是具有多型性、多寄主的土傳真菌，可使植物枯萎、腐爛等。由柯柯豆毛色二孢引起人眼角膜炎的病例比較少見?，F(xiàn)對瓊海市人民醫(yī)院由柯柯豆毛色二孢引起眼角膜炎的病例進行報道。

1 臨床資料

患者男，58歲，農(nóng)民，于一周前因田間勞作被農(nóng)作物刺傷左眼后，出現(xiàn)紅痛、畏光、流淚，有少許分泌物，視力逐漸下降，無虹視，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，無發(fā)熱等癥狀。曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院抗感染治療，癥狀無緩解，且逐漸加重。為進一步治療，于2022年8月10日于我院以“左眼角膜炎”收治入院?；颊呒韧窡o特殊。入院體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體正常，左眼檢查，視力：裸眼15 cm。眼瞼：紅腫，痙攣，睜眼困難。結(jié)膜：混合性充血、水腫，少許分泌物。角膜：水腫，角膜中央可見一大小約為6 mm×7 mm的混濁面，表面粗糙，欠光澤，侵及角膜內(nèi)層，F(xiàn)L（+）（即用2%熒光素鈉角膜熒光染色陽性，提示角膜上皮損傷），KP（+）（即角膜后有沉著物）。前房：前房角下方可見一深約2 mm的黃白色液平，Tyn（+）（即有房水閃輝）。瞳孔：圓，直徑約8 mm×8 mm，對光反應(yīng)消失。其他無異常。診斷為：左眼角膜炎。實驗室相關(guān)輔助檢查：無異常。注射器針頭刮取角膜表面粗糙物，為白色分泌物，涂片熒光染色見有隔真菌絲， 培養(yǎng)鑒定為柯柯豆毛色二孢，菌株靶向DNA測序確認為柯柯豆毛色二孢。

收到熒光染色見有隔真菌絲報告后，遂采取氟康唑靜脈滴注，100 mg/日，抗真菌治療3 d，左眼病情未見好轉(zhuǎn)，癥狀加重。改為伏立康唑靜脈滴注（第一天給予負荷劑量：6 mg/kg每12小時1次；24 h后給予維持劑量：4 mg/kg，2次/d），結(jié)合伏立康唑配制液（濃度為：10 mg/mL，即200 mg粉末加20 mL蒸餾水配制）滴眼，每小時1滴治療。治療3 d，患者主述患眼疼痛加重，結(jié)膜充血明顯，前房積膿較前無變化，感染控制欠佳，感染深達角膜內(nèi)皮層。患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進一步治療，繼續(xù)跟蹤隨訪。患者在上級醫(yī)院繼續(xù)給予伏立康唑靜滴（4 mg/kg，2次/d）結(jié)合伏立康唑配制液（濃度為10 mg/mL）、兩性霉素B脂質(zhì)體配制液（濃度為2.5 mg/mL即5 mg粉末加2 mL滅菌注射用水）滴眼，均為每小時1滴。聯(lián)合那他霉素滴眼液（那特真）治療，其初始劑量：每2小時1滴；治療3 d后減量為：每4小時1滴。以上三種藥物滴眼間隔時間為10 min。硫酸阿托品凝膠和重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼凝膠涂入眼內(nèi)，分別為中午、晚上各1次。治療10 d后病情好轉(zhuǎn)，角膜充血水腫癥狀減輕，白色混濁面逐漸縮小，前房反應(yīng)逐漸減輕，積膿減少，患眼無疼痛，僅有輕度異物感。遂辦理出院，帶藥回家進行滴眼治療。伏立康唑配制液、兩性霉素B脂質(zhì)體配制液和那他霉素滴眼液改為每6小時1滴，三種藥物滴眼間隔時間為10 min，治療一周后停用兩性霉素B脂質(zhì)體配制液。繼續(xù)治療3個月后門診隨訪，患者結(jié)膜無充血，無積膿，白色混濁病灶進一步縮小。伏立康唑配制液和那他霉素藥量改為每12小時1滴。治療2個月門診隨訪，患者角膜遺留白斑，視力僅有光感。

2 討論

真菌性角膜炎是一種嚴(yán)重的真菌性角膜病，致盲率高，對患者的視力和正常生活均造成嚴(yán)重不良影響[1]。近年來真菌性角膜炎發(fā)病率明顯升高，以農(nóng)民所占比例最高[2]，可能是農(nóng)作物育苗、培養(yǎng)、管理和收獲過程中植物性外傷后，直接或者間接接觸到真菌的分生孢子，并種植到眼角膜受傷處而發(fā)生感染。本病例中，患者在田間勞作時被作物刺傷眼睛后，可能是用帶有真菌孢子或菌絲的手揉搓眼睛，導(dǎo)致感染。

真菌性角膜炎近年來也越來越引起人們的重視，但其臨床診斷難度較大，用藥不合適甚至?xí)⒄`病情。真菌性角膜炎常見的致病菌有鐮刀菌屬、念珠菌屬、曲霉屬、頭孢霉菌屬等[3-4]，由柯柯豆毛色二孢引起眼角膜炎導(dǎo)致潰瘍比較少見。可能與其培養(yǎng)及鑒定比較困難有關(guān)。柯柯豆毛色二孢的鑒定方法有：①培養(yǎng)形態(tài)鑒定法和DNA測序法。培養(yǎng)法中培養(yǎng)條件要求高，需在26～30℃并且陽光直照條件下培養(yǎng)25～30 d左右，根據(jù)其分生孢子未成熟與成熟形態(tài)，查閱真菌圖譜及文獻[5-7]進行對比，可作出鑒定，其培養(yǎng)過程復(fù)雜且漫長，不適用于臨床快速診斷。②DNA測序法鑒定，此方法準(zhǔn)確快速，但價格昂貴，患者負擔(dān)大。本病例中，患者絲狀真菌菌落培養(yǎng)到7 d時，仍然只是看到菌絲，并沒有其他特征結(jié)構(gòu)，為了能盡早得到結(jié)果，幫助臨床選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟淅^續(xù)培養(yǎng)的同時送檢DNA測序鑒定。柯柯豆毛色二孢藥敏沒有判斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認為伏立康唑、兩性霉素B對絲狀真菌有效[8-9]。那他霉素是一種廣譜抗真菌藥物，因該種藥物局部濃度高，藥液保留時間長，可以有效對患者角膜潰瘍表面進行恢復(fù)，并逐漸滲透到患者的角膜質(zhì)層當(dāng)中，更好的發(fā)揮藥效，且該藥無毒性作用，因此那他霉素治療真菌性眼角膜炎具有顯著的臨床效果[10-14]。

目前臨床上對真菌性角膜炎的治療方法有藥物治療、手術(shù)治療以及藥物結(jié)合手術(shù)治療等：①使用慶大霉素結(jié)膜下注射后同時進行抗真菌藥物治療，能夠加強抗真菌效果，但部分病情較嚴(yán)重者預(yù)后較差[8]。②清創(chuàng)與氟康唑結(jié)合治療。臨床痊愈率和總有效率高達 80.00% 和 96.00%[8，15-16]。③采用以氟康唑針劑滴眼加克霉唑粉劑為主的聯(lián)合用藥輔以搔刮、散瞳、加壓包扎等綜合方法治療真菌性角膜潰瘍效果較好[4]。④手術(shù)治療：目前能夠有效治療真菌性角膜潰瘍的主要手術(shù)方式有角膜清創(chuàng)術(shù)、碘酊燒灼術(shù)、角膜移植術(shù)等，手術(shù)時機及手術(shù)方式對患者的預(yù)后有十分重要的影響[17]。對于角膜嚴(yán)重受損患者只能采取角膜移植術(shù)。

本病例的角膜分泌物涂片熒光染色檢查，找到真菌絲可確定為真菌感染引起的角膜炎，此法簡單且快速，但不能明確是否為酵母或者絲狀真菌感染。分泌物真菌培養(yǎng)法時間漫長，真菌培養(yǎng)后進行DNA測序可快速且準(zhǔn)確做出診斷，有助于臨床合理使用抗真菌藥物。起初單純使用伏立康唑靜脈滴注治療效果不佳，感染不能控制，又因為我院無兩性霉素B脂質(zhì)體和那他霉素藥物，加上患者左眼感染加重，遂建議到上級醫(yī)院治療。伏立康唑靜脈滴注聯(lián)合伏立康唑配制液[18]、兩性霉素B脂質(zhì)體配制液、那他霉素滴眼液治療效果明顯，配合硫酸阿托品凝膠散瞳可增加藥物作用效果，重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼凝膠涂入眼內(nèi)輔助治療。患者經(jīng)過長達半年之久的治療，角膜遺留白斑，視力僅為光感。由真菌引起的角膜潰瘍，病程進展快，如果治療不及時，可導(dǎo)致失明，甚至眼球摘除。因此臨床實驗室應(yīng)積極主動給與臨床明確的診斷，對臨床合理用藥有很大幫助。目前真菌性角膜炎臨床最常用的診斷方法是真菌涂片鏡檢及培養(yǎng)法。涂片鏡檢陽性率高時間短，培養(yǎng)法時間長，易污染。一旦涂片鏡檢查到真菌絲，則應(yīng)立即采用抗真菌藥物治療。在臨床抗真菌藥物治療中，一般氟康唑?qū)湍赣行В鴮z狀真菌引起的角膜炎建議使用伏立康唑、兩性霉素B或那他霉素治療，若為毛霉目真菌感染則使用兩性霉素B或者那他霉素治療，對伏立康唑耐藥。