王如敏,崔 蕾,潘家興,李丹丹,孫初陽,馮芳莉,馬 焱,曾祥潔

流行性感冒(Influenza,簡稱流感)是由流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染疾病,是世界衛(wèi)生組織(WHO)第一個實行全球性監(jiān)測的傳染病[1]。流感病毒根據(jù)M蛋白和NP蛋白的抗原性不同,分為甲(A)、乙(B)、丙(C)、丁(D)4型,屬正粘病毒科,流感病毒屬,具有傳染性強(qiáng)、傳播速度快等特點,曾多次在世界范圍引起暴發(fā)流行,成為全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題[2]。流感病毒是單股負(fù)鏈的RNA病毒,由于用于復(fù)制的RNA聚合酶或逆轉(zhuǎn)錄酶,缺乏矯正機(jī)制[3],突變率較高,人群普遍易感。迄今為止,每年流感流行會導(dǎo)致全球出現(xiàn)10億左右感染病例,300萬至500萬重癥病例,甚至每年因為季節(jié)性流感而引起的呼吸道疾病導(dǎo)致多達(dá)65萬人死亡[4-6]。海南省2011-2015年度流感疫情數(shù)據(jù)顯示,暴發(fā)的優(yōu)勢循環(huán)株變化頻繁,暴發(fā)疫情呈上升趨勢[7],另外,海南省2016-2020年度國家級哨點醫(yī)院流感樣病例(influenza-like illness,ILI)網(wǎng)絡(luò)報告顯示ILI呈上升趨勢,ILI比例也幾乎呈上升趨勢[8],與往年相比,海南省2020-2021年度,流感病毒檢出率下降,流感活動處于較低水平,同期中國大陸,乃至全球流感活動水平均有所下降,處于較低的水平傳播[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn),2020-2021年流感活動主要來自熱帶和亞熱帶國家以及北半球和南半球溫帶的一些國家[11]。在國際旅行大幅重啟后,國內(nèi)這種持續(xù)的低水平病毒循環(huán)可能會導(dǎo)致流感傳播。及時了解流感病原學(xué)監(jiān)測情況至關(guān)重要,能更好地為未來的流感暴發(fā)疫情預(yù)警做好準(zhǔn)備,現(xiàn)將海南省2013-2021年度流感病原學(xué)檢測及流行特征分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象 海南省6家監(jiān)測哨點醫(yī)院,以各醫(yī)院內(nèi)科、兒內(nèi)科門診與急診和發(fā)熱門診就診的病人為監(jiān)測對象,登記發(fā)熱(體溫≥38 ℃)伴咳嗽或咽痛癥狀之一者為ILI[12],對發(fā)病3 d內(nèi)且沒有服用過抗病毒藥物的病例采集鼻咽拭子標(biāo)本送至相應(yīng)的流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實驗室待檢。

1.2 方 法

1.2.1 監(jiān)測年度 每年4月至次年3月為一個流感監(jiān)測年度,如2013-2014年度為2013年4月至2014年3月。

1.2.2 標(biāo)本采集與處理 按國家流感監(jiān)測方案要求,各監(jiān)測哨點醫(yī)院全年平均每周采集ILI標(biāo)本20份左右。采集后放入含采樣液的病毒采樣管中,存放于2 ℃～8 ℃條件下,48 h內(nèi)運送至相應(yīng)的流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實驗室;如未能48 h內(nèi)送至實驗室,置于-70 ℃或以下保存,于1周內(nèi)送至實驗室,標(biāo)本避免反復(fù)凍融。

1.2.3 病原學(xué)檢測 各流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實驗室收到標(biāo)本后,應(yīng)立即進(jìn)行檢測,如不能及時檢測,保存于-70 ℃,避免反復(fù)凍融。具體檢測方法為Real-time熒光PCR法和病毒分離方法。具體流程為標(biāo)本經(jīng)過核酸提取后,經(jīng)過熒光PCR法檢測,流感甲型或乙型核酸陽性的原始標(biāo)本,進(jìn)一步用犬腎細(xì)胞(Madin-Darby canine kidney,MDCK)和(或)無特定病原體的雞胚(Specific Pathogen Free,SPF)分離流感病毒[12-13];或者不經(jīng)過PCR過程直接將原始標(biāo)本接種MDCK細(xì)胞和SPF雞胚分離病毒。

1.3 統(tǒng)計分析 從《中國流感監(jiān)測信息系統(tǒng)》中下載海南省2013年4月至2021年3月8個監(jiān)測年度的流感病原學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù),使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計推斷計數(shù)資料采用χ2檢驗,與流感相關(guān)的危險因素采用二值多元Logistic回歸分析,對連續(xù)變量(監(jiān)測年度)轉(zhuǎn)化為有序變量,與多分類變量(年齡、性別、季節(jié)、職業(yè)和地區(qū))一并設(shè)啞變量。檢驗水準(zhǔn)α<0.05。

2 結(jié) 果

2.1 病原學(xué)監(jiān)測結(jié)果 2013年4月至2021年3月,海南省6家監(jiān)測哨點醫(yī)院共采集ILI咽拭子標(biāo)本50 415份,其中流感病毒陽性標(biāo)本5 581份,陽性率為11.07%。2019-2020年度流感病毒陽性率最高,為18.90%,2020-2021年度最低,為0.25%。流感病毒型別分布顯示,2013-2014、2015-2016、2017-2018、2019-2020、2020-2021年度乙型占比最高,2014-2015、2016-2017年度H3N2型占比最高,2018-2019A(H1N1)pdm09型占比最高。

2.2 單因素分析

2.2.1 人群分布

2.2.1.1 年齡分布 年齡中位數(shù)為2歲(0～95歲),5 581份流感病毒陽性標(biāo)本中,年齡中位數(shù)為4歲(1月～89歲)。5～14歲年齡組流感病毒陽性率最高,為17.56%,0～4歲年齡組流感病毒陽性率最低,為7.32%,各年齡組流感病毒陽性率見表1,不同年齡組間流感病毒陽性檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=631.807,P<0.05)。

表1 不同類型人群流感病毒檢出分布情況

2.2.1.2 性別分布 男性標(biāo)本流感病毒陽性率為10.87%,女性標(biāo)本流感病毒陽性率為11.35%,男女性別比為1.37,不同性別流感病毒陽性檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.805,P>0.05)。

2.2.1.3 職業(yè)分布 采樣病例主要集中在散居兒童和幼托兒童,分別占病例總數(shù)的35.84%、28.79%。流感病毒陽性率較高的前5組職業(yè)人群依次為干部職員、學(xué)生、離退人員、公共場所工作人員及家政人員,各職業(yè)人群流感病毒陽性率見表1,不同職業(yè)人群差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1 003.874,P<0.05)。

2.2.2 時間分布

2.2.2.1 年份分布 2013-2014年度、2015-2016年度、2017-2018年度和2019-2020年度的優(yōu)勢流行株為乙型,2014-2015年度和2016-2017年度的優(yōu)勢流行株為H3N2型,2018-2019年度的優(yōu)勢流行株為A(H1N1)pdm09型,2020-2021年度出現(xiàn)A(H1N1)pdm09型和B(Victoria)系共流行。2019-2020年度流感病毒陽性率最高,為18.90%,2020-2021年度最低,為0.25%。各監(jiān)測年度流感病毒陽性率見表1,不同監(jiān)測年度間流感病毒陽性檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2 002.646,P<0.05)。

2.2.2.2 月份分布 2013-2021年度海南省流感陽性檢出率高峰期主要集中在12月至次年3月、1月份流感病毒陽性檢出率最高的,為15.82%,9月份最低,為5.63%,各月份流感病毒陽性率見表1,不同月份流感陽性檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=560.383,P<0.05)。見表1。

2013-2014年流感流行無明顯夏季流行期,冬春季流行期集中在9月至次年3月,峰值25.00%,優(yōu)勢流行株為乙型;2014-2015年流感整體流行態(tài)勢較低,出現(xiàn)夏季(4-6月)與冬季(1-2月)流行小高峰,優(yōu)勢流行株為H3N2型;2015-2016年流感夏季流行期集中在5-6月,峰值30.33%,優(yōu)勢流行株為H3N2型,冬季流行期集中在1-3月,峰值36.80%,優(yōu)勢流行株為乙型;2016-2017年流感呈現(xiàn)較低的流行態(tài)勢,無明顯夏季流行期,冬春季流行期集中在9-11月,峰值31.15%,優(yōu)勢流行株為H3N2型;2017-2018年夏季流行期集中在7月-9月,優(yōu)勢流行株為H3N2型,峰值40.16%;冬春季流行期集中在11月-次年3月,峰值42.14%,優(yōu)勢流行株轉(zhuǎn)換為乙型和A(H1N1)pdm09型,2017年底以乙型為主,進(jìn)人2018年初A(H1N1)pdm09型占比逐漸增多成為優(yōu)勢流行株;2018-2019年無明顯夏季流行期,冬春季流行期集中在9月至次年3月,峰值54.17%,優(yōu)勢流行株為A(H1N1)pdm09型。2019-2020年流感夏季流行期集中在4-8月,峰值53.64%,優(yōu)勢流行株為乙型,冬春季流行期集中在12月至次年1月,峰值47.30%,優(yōu)勢流行株為H3N2型。2020-2021年流感病毒陽性檢出率呈現(xiàn)斷崖式下降,檢出率僅為0.25%,A(H1N1)pdm09型和B(Victoria)型共流行,無明顯流行期。見圖1。

圖1 2013-2021年海南省流感病毒型別及陽性率時間分布(月份)

2.2.3 地區(qū)分布 海南省5個地區(qū),海口地區(qū)流感病毒陽性檢出率最高(15.35%),定安最低(5.61%),各地區(qū)流感病毒陽性率見表1,不同地區(qū)流感陽性檢出率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1 011.344,P<0.05)。

2.3 多因素二元Logistic回歸分析 以流感病毒檢出結(jié)果為因變量(陰性=0;陽性=1),性別、年齡、季節(jié)、監(jiān)測年度、職業(yè)和地區(qū)等6個危險因素作為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,變量賦值見表2。結(jié)果顯示年齡、季節(jié)、監(jiān)測年度(除2016-2017年)、職業(yè)和地區(qū)與流感病毒檢出相關(guān)(表3)。

表2 流感影響因素的Logistic回歸分析變量賦值

3 討 論

監(jiān)測是預(yù)防和控制流感的關(guān)鍵策略[14]。流感是第一個實現(xiàn)全球性監(jiān)測的傳染病,通過及時有效的流感監(jiān)測可了解其流行趨勢,追蹤病毒變異,發(fā)現(xiàn)新型流感病毒,為應(yīng)對流感大流行提供依據(jù)[15]。海南省2004年納入國家流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò),已建立包括6家哨點醫(yī)院和5家網(wǎng)絡(luò)實驗室在內(nèi)的較完善的監(jiān)測體系。2017年,國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)《全國流感監(jiān)測方案(2017年版)》,對標(biāo)本檢測的及時性提出了更高的要求,網(wǎng)絡(luò)實驗室檢出流感病毒能力大幅度提升,為流感監(jiān)測工作提供有力的技術(shù)保障。

本研究分析顯示,流感的檢出相關(guān)危險因素與年齡、季節(jié)、職業(yè)、地區(qū)和部分監(jiān)測年度有關(guān),而與性別無相關(guān)性。0～4歲年齡組ILI標(biāo)本采集最多而陽性率最低,與南寧等地區(qū)研究結(jié)果一致[16-17],其原因可能是,嬰幼兒受重視程度高,身體免疫功能不完善,對病原抵抗力差[18],由其他病毒、細(xì)菌等致病微生物感染引起的流感樣癥狀[19],及時送醫(yī)就診數(shù)量多,但嬰幼兒活動范圍小,暴露于病毒的機(jī)會相對減少。5～14歲年齡組流感病毒陽性率最高,與部分研究結(jié)果一致[20-22],其原因可能與免疫功能低,流感疫苗接種率低、所處環(huán)境空氣流通不暢、人員密集程度有關(guān)。提示處于幼托機(jī)構(gòu)和學(xué)校是流感防控的重點。60歲以上年齡組ILI占比最低,可能與老年人行動不便,社會性活動較少和自主就診意識不強(qiáng)有關(guān)。流感病毒一旦感染患有基礎(chǔ)疾病的老年人,會加重其基礎(chǔ)疾病,且在流行過程中常引發(fā)抗原的“漂移”變異,是老年人等高危人群發(fā)病死亡的主要原因之一,給全世界帶來巨大的健康負(fù)擔(dān),預(yù)防流感病毒感染的最佳方式是接種疫苗[23-24],在流感流行高峰前1～2月接種流感疫苗可降低流感的發(fā)病水平[25],然而,傳統(tǒng)疫苗只在短時間內(nèi)有效,注射過流感疫苗的兒童僅40%得到了疫苗保護(hù),成人略高達(dá)到 65%[26-27],建議今后應(yīng)更加重視流感的預(yù)防控制工作,提高流感疫苗接種率,加強(qiáng)廣泛宣傳教育,提升個人防護(hù)意識,最大限度地降低海南省流感發(fā)病水平。

監(jiān)測結(jié)果顯示,2013-2021年度海南省流感病毒以乙型、A(H1N1)pdm09型和H3N2型3種類型為主,在人群中交替出現(xiàn),前5個監(jiān)測年度呈現(xiàn)了“乙型—H3N2型—乙型—H3N2型—乙型”流感交替流行,2018-2019年度優(yōu)勢流行株為A(H1N1)pdm09型,2019-2020年度優(yōu)勢流行株轉(zhuǎn)換為乙型,與相關(guān)研究結(jié)果一致[20,28],符合流感流行趨勢。推測可能與流感病毒易變異以及人群免疫周期性變化有關(guān)。各年度檢出的流感病毒病原學(xué)構(gòu)成不同,流感流行高峰在各個監(jiān)測年度不盡相同,個別年份的流行時間跨度大,這可能與海南省的亞熱帶氣候有關(guān),研究表明[29-30],氣候要素是影響流感病毒活動的重要因素。2020-2021年度流感病毒活動無明顯流行期,陽性檢出率呈斷崖式下降,與相關(guān)研究一致[31-32],究其原因可能是,新冠疫情期間,實施COVID-19防控公共措施,在降低COVID-19傳播的同時,也減少了流感及其他呼吸道病毒的傳播[33]。提示群體對流感病毒保護(hù)性主動免疫降低,隨之而來的可能是更為嚴(yán)峻的暴發(fā)流行。

在流感感染人群的職業(yè)分布中,干部職員和學(xué)生這兩類人群流感病毒陽性檢出率較高,可能與活動范圍廣,流感暴露風(fēng)險增加有關(guān),?？谑鞘鞘?人口流動較其他地區(qū)頻繁,尤其是5～14歲年齡組學(xué)生和25歲以上的干部職員,社會活動參與度高,且接觸人群多存在不穩(wěn)定影響因素,因而這部分人群屬于流感高危人群。

綜上所述,及時監(jiān)測本地流感的流行趨勢和病原學(xué)特征,對于流感的防控工作十分重要[34]。加強(qiáng)對流感病毒健康教育與提高流感疫苗接種率是重要防控措施,同時,采取公共衛(wèi)生干預(yù)措施也是流感等呼吸道傳染病經(jīng)濟(jì)、實用的防控手段,綜合運用各種方式,從而達(dá)到可防可控的目的。

利益沖突：無