屈啟才，楊 柳，余 慧，張寧麗，胡 平，楊 健

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650101）

氣管插管廣泛用于全身麻醉，快速完成氣管內(nèi)插管、建立人工氣道是保障患者安全的重要環(huán)節(jié)。GlideScope 可視喉鏡結(jié)合了國人上氣道結(jié)構(gòu)設(shè)計的喉鏡片及超過60° 的視角，可提高聲門可視程度，使氣管插管的成功率大大增加。臨床實踐中筆者發(fā)現(xiàn)，很多初學(xué)者即使聲門暴露很好，但氣管導(dǎo)管近端仍然夠不到聲門，導(dǎo)致導(dǎo)管無法成功插入氣管，這與氣管導(dǎo)管塑形不當(dāng)有很大關(guān)系[1-3]。Hung 等[4]在困難氣道人體模型上使用不同塑形的導(dǎo)管進行插管，發(fā)現(xiàn)合適的導(dǎo)管塑形及導(dǎo)管遠端的角度對氣管插管成功率有較大影響。受上述研究啟發(fā)，本試驗擬選擇預(yù)期無困難氣道的患者，觀察初學(xué)者使用臨床上常用的4 種不同塑形角度的導(dǎo)管對全麻下氣管插管成功率及術(shù)后咽部并發(fā)癥的影響，現(xiàn)研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過（審-PJ-2020-155），并與患者簽署知情同意書。選擇2022 年1 月～8 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期氣管插管全麻下行腹腔鏡膽囊切除的患者160 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～64歲，性別不限，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～II 級，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知或疑似困難氣道、Mallampati 氣道分級大于Ⅲ級、甲頦距離小于6 cm、頸椎骨折、嚴(yán)重心肺疾病、胃食管反流計劃行清醒插管以及行耳鼻喉科手術(shù)的患者。氣管插管前，根據(jù)氣管導(dǎo)管形態(tài)及尖端塑形角度，將患者分為4 組，每組40 例：A 組（35° 蕉形彎管組，將導(dǎo)管塑形成類似香蕉形狀，套囊水平的角度為35°），B 組（50° 蕉形彎管組，將導(dǎo)管塑形成類似香蕉形狀，套囊水平的角度為50°），C 組（35° 直管組，將導(dǎo)管塑形成類似曲棍球球棍狀，套囊水平的角度為35°），D 組（50° 直管組，將導(dǎo)管塑形成類似曲棍球球棍狀，套囊水平的角度為50°）。4 組導(dǎo)管塑形及導(dǎo)管遠端套囊處的角度設(shè)計，見圖1。

圖1 不同氣管導(dǎo)管塑形實物圖Fig.1 Shape of different tracheal tubes

1.2 麻醉方法

4 組患者常規(guī)禁食6～8 h、禁清水2 h。進入手術(shù)室后連接氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、監(jiān)測患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR），建立外周靜脈通路，誘導(dǎo)前輸注醋酸鈉林格液500 mL。常規(guī)面罩吸純氧8 L/min。采用靜脈麻醉誘導(dǎo)：靜注丙泊酚中長鏈脂肪乳2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.9 mg/kg，4 個成串刺激為0時行氣管導(dǎo)管插管。所有初學(xué)者均在高年資麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下，使用Glide 可視喉鏡完成氣管插管。使用套囊壓力表給套囊充氣至25 cmH2O，接呼末二氧化碳監(jiān)測證實氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，接麻醉呼吸機進行控制通氣，調(diào)整通氣參數(shù)如下：潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12 次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳在32～42 mmHg。以2%七氟醚、1%丙泊酚10 mL/h、瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）維持麻醉深度。手術(shù)結(jié)束前15 min 靜脈注射地佐辛10 mg，多拉司瓊12.5 mg。手術(shù)結(jié)束帶管送患者到麻醉恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)測，達拔管指證后拔除氣管導(dǎo)管。初學(xué)者定義為麻醉學(xué)專業(yè)的本科實習(xí)生，在進入臨床實習(xí)前均通過了麻醉臨床技能課群，在模擬人身上進行了氣管插管操作訓(xùn)練并考核合格，同時這些學(xué)生均在麻醉科見習(xí)過。進入臨床實習(xí)后，必須在帶教老師的指導(dǎo)下完成至少20 例外科手術(shù)患者的氣管插管。

1.3 插管方法

打開喉鏡電源開關(guān)，左手握住喉鏡柄，右手拇指與食指交錯打開口腔，喉鏡從患者的正中位進入口咽部，經(jīng)喉鏡屏幕確認(rèn)鏡片到達會厭根部，向前、向上提起會厭暴露聲門，將已按不同方法塑形并且涂抹達克羅寧膠漿潤滑氣管導(dǎo)管，采用執(zhí)筆式握持已塑形的導(dǎo)管中部，沿喉鏡片右側(cè)的間隙將導(dǎo)管推進聲門，導(dǎo)管通過聲門后，助手拔除管芯，操作者順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管約90°繼續(xù)推進入氣管。男、女插管深度分別為22 cm、24 cm，之后退出喉鏡。如果導(dǎo)管尖端不能達聲門或者聲門沒有完全暴露，可讓高年資麻醉醫(yī)師進行喉外按壓以改善聲門暴露程度。如果第1 次插管失敗，初學(xué)者可采用同樣的方法再一次插管。如果第2次仍然不能順利插管，則認(rèn)為是插管失敗，需改為有5 a 以上麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師完成插管。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄喉鏡檢查分級（Cormack-Lehane 分級，C-L 分級）：Ⅰ級:可以充分看到聲門；Ⅱ級:只能看到杓狀軟骨和聲門后半部分；Ⅲ級:只能看到會厭；Ⅳ級:不可見會厭[5]。記錄4 組患者插管1 次成功率（插管一次成功率定義為插管時間小于60 s 且氣管插入成功）、氣管插管時間（從喉鏡片通過門齒到首次監(jiān)護儀上出現(xiàn)呼氣末二氧化碳波形的時間）、喉外按壓情況；記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)藥物注射結(jié)束（T1）、插管即刻（T2）、插管后1 min（T3）患者的HR、MAP、SPO2。隨訪拔管后即刻及術(shù)后24 h 咽部疼痛及聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS26.0 軟件對收集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，4 組間計量資料比較采用可重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

4 組患者的性別、年齡、BMI、Mallampati 氣道分級、麻醉時間、手術(shù)時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 4 組患者一般資料比較（n=40）Tab.1 Comparison of the general data among the four groups of patients（n=40）

2.2 4 組患者C-L 分級、喉外輔助按壓、插管時間、一次插管次數(shù)比較

A、B、C、D 4 組分別有14 例、5 例、16 例、3 例患者因?qū)Ч芗舛瞬荒苓_聲門或者聲門沒有完全暴露需要行喉外按壓，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），B 組和D 組最少；4 組患者的插管時間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），B 組和D 組插管時間最短，分別為（45.5±8.7）s 和（48.1±8.4）s；B 組和D 組插管成功率分別為87.5%（35/40）和92.5%（37/40），與A 組和C 組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；4 組患者C-L 分級均沒有超過Ⅱ級，4 組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 4 組患者C-L 分級、輔助喉外按壓、一次插管次數(shù)、插管時間比較（n=40）Tab.2 Comparison of CL classification，auxiliary external laryngeal compression，number of intubations at one time，and intubation time among the four groups of patients（n=40）

2.3 4 組不同時點MAP、HR 比較

4 組患者在T0、T1、T2、T3時間點患者的MAP、HR 組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3～表4。

表3 4 組患者不同時間點MAP 的比較（，mmHg）Tab.3 Comparison of MAP at different time points among the four groups of patients（，mmHg）

表3 4 組患者不同時間點MAP 的比較（，mmHg）Tab.3 Comparison of MAP at different time points among the four groups of patients（，mmHg）

表4 4 組患者不同時間點的HR 比較（，次/min）Tab.4 Comparison of HR at different time points among the four groups of patients（，times/min）

表4 4 組患者不同時間點的HR 比較（，次/min）Tab.4 Comparison of HR at different time points among the four groups of patients（，times/min）

2.4 拔管后即刻及術(shù)后24 h 咽部并發(fā)癥發(fā)生情況

B 組和D 組拔管后即刻咽痛的發(fā)生率分別為15.0%（6/40）、12.5%（5/40），與A 組和C 組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；B 組和D 組拔管后即刻聲音嘶啞的發(fā)生率分別為5.0%（2/40）、7.5%（3/40），與A 組和C 組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 4 組患者術(shù)后咽痛發(fā)生情況比較[n（%）]Tab.5 Comparison of the occurrence of postoperative sore throat among the four groups of patients [n（%）]

3 討論

過去麻醉工具比較單一，氣管插管常借助直接喉鏡，插管時需要直視下觀察聲門，插管并發(fā)癥如咽部損傷、氣道痙攣、血壓升高、心率增快等相對較高[6-8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，全身麻醉下氣管插管的技術(shù)也有了很大的提高，可視化技術(shù)應(yīng)運而生?？梢暫礴R是一種通過視頻技術(shù)看到聲門的新型插管工具，于2001 年由加拿大外科醫(yī)師John A.Pacey 發(fā)明。目前國內(nèi)使用較多的是Glide 可視喉鏡，可以明顯提高聲門暴露等級，近99%的患者可達到聲門暴露I～II 級（Cormack-Lehane 分級），而且插管時需要用力更輕、損傷更小、血流動力學(xué)更穩(wěn)定[6，9-10]。本研究中也發(fā)現(xiàn)，所有麻醉前評估無預(yù)期困難氣道的患者，使用可視喉鏡插管，喉鏡暴露為Ⅰ級或Ⅱ級，都能夠看到聲門，沒有患者的Cormack-Lehane 分級達Ⅲ級或以上。采用可視喉鏡插管，可在喉鏡的屏幕上清晰顯示患者口腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，還可以錄制和保存插管過程中出現(xiàn)的一些異常解剖圖像，方便臨床教學(xué)和科研，特別適用于初學(xué)者，尤其是實習(xí)醫(yī)生。

可視喉鏡雖然有其自身的優(yōu)點，但是在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)了不足。聲門暴露得很好，但氣管導(dǎo)管的尖端不能夠到聲門，使用廠家配套的硬質(zhì)管芯雖然通過了聲門，但拔除管芯會有相當(dāng)大的困難，甚至?xí)⒁巡迦氲膶?dǎo)管一起退出聲門，最終導(dǎo)致插管失敗。這樣就使操作者處在了一個看得見聲門，卻插不進管的窘境。許多研究[11-13]也表明，與普通喉鏡相比，可視喉鏡在困難氣道插管時能更好的提升會厭，提高聲門可視程度，改善困難氣道插管成功率、縮短插管時間。然而，在無明顯困難氣道的前提下，普通喉鏡與可視喉鏡在插管成功率及插管時間上卻無顯著差異。插管時握持導(dǎo)管的方法對插管成功和時間有一定的影響，執(zhí)筆式握持導(dǎo)管中部，可以更靈活地調(diào)整導(dǎo)管的方向和位置，這是目前插管時最常采用的技術(shù)。然而，更重要的是，氣管導(dǎo)管的塑形角度及形狀可能是聲門可見卻導(dǎo)管不能插的主要原因[12-14]。因此，能順利的插入氣管導(dǎo)管，又不出現(xiàn)明顯的插管并發(fā)癥，對于麻醉初學(xué)者來說尤為重要。

受Hung 等[4]研究啟發(fā)，本研究采用臨床最為常用的4 種導(dǎo)管塑形方法，所有患者采用執(zhí)筆式握持導(dǎo)管進行插管，結(jié)果顯示采用50° 蕉形彎管及50° 直管在喉外按壓、插管時間、一次插管成功率等方面均優(yōu)于35° 蕉形彎管及35° 直管，這與Hung 等研究中初學(xué)者在困難氣道模型上插管的結(jié)論一致，說明氣管導(dǎo)管角度的塑形確實會影響初學(xué)者插管的成功率。同時，可能由于50° 蕉形彎管及50° 直管的角度更貼合喉咽的解剖形態(tài)，2 組需要喉外按壓較少，術(shù)后聲音嘶啞及咽痛發(fā)生例數(shù)也少于另外兩組。氣管插管時，喉鏡和導(dǎo)管對口咽、會厭、喉口、聲帶、氣管黏膜等部位的機械性刺激，都可引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、心率增快以及心律失常等不良反應(yīng)，但本研究中4 組患者插管時均無明顯血流動力學(xué)波動，各個時間點比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于使用可視喉鏡插管時不需要用力提起會厭，并且所有的患者都使用了達克羅寧膠漿潤滑了氣管導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管能快速順利通過聲門，加上達克羅寧的局部麻醉作用，減少了氣管插管引起的不良反應(yīng)[15-16]。

綜上所述，使用可視喉鏡進行氣管插管時，50° 蕉形彎管及50° 直管均可以減少插管時間，減少術(shù)后咽部并發(fā)癥的發(fā)生率，且無明顯血流動力學(xué)變化。初學(xué)者使用可視喉鏡插管，建議氣管導(dǎo)管塑形成50° 蕉形彎管或50° 直管。