肖華成，周宏，伍祥林

1.重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院信息工程部，重慶 400030；2.重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院病案管理科，重慶 400030

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26 號）指出，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式。同時《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出，全面推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系，所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體，不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)間建立目標明確、權(quán)責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制，建立責權(quán)一致的引導(dǎo)機制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責任、利益、管理共同體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務(wù)能力進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。為貫徹落實醫(yī)聯(lián)體單位醫(yī)療資源整合共享工作，加快實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)和區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)分級診療、市級醫(yī)院對疑難雜癥進行遠程診療，按照緊密型醫(yī)聯(lián)體的布局構(gòu)建某市腫瘤?？迫壴\療架構(gòu)，規(guī)劃以某醫(yī)院為市級中心，建設(shè)數(shù)據(jù)型遠程診療平臺，連接醫(yī)聯(lián)體下級醫(yī)療機構(gòu)。實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體下級醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有疑難病癥數(shù)據(jù)的接入，實現(xiàn)患者診療信息區(qū)域內(nèi)共享。

1 數(shù)據(jù)型遠程診療平臺建設(shè)

通過融合互聯(lián)網(wǎng)、云計算、云存儲等技術(shù)，打造某醫(yī)院為區(qū)域性腫瘤醫(yī)療中心，形成以醫(yī)院為核心，二級醫(yī)院為樞紐，基層醫(yī)療機構(gòu)為重點的相互協(xié)作、上下聯(lián)動的腫瘤防治體系，建立重慶市腫瘤防控“橫到邊，縱到底”的立體防線。遠程診療平臺包括接入層、交換層、資源層、服務(wù)層和應(yīng)用層等五個層級，形成涵蓋遠程門診、遠程會診、遠程影像、遠程病理、遠程超聲、遠程心電、遠程教學、雙向轉(zhuǎn)診、移動診療的完整互聯(lián)網(wǎng)+腫瘤診療服務(wù)鏈（見圖1），推行重慶市腫瘤防治全過程管理模式及理念，提升全國腫瘤專科重大疾病的救治能力和技術(shù)水平，推進重慶市腫瘤?？普w服務(wù)同質(zhì)化水平。

圖1 遠程診療平臺建設(shè)框架

基于互聯(lián)互通的區(qū)域數(shù)據(jù)型醫(yī)療平臺的建立、實施和運作是實現(xiàn)區(qū)域協(xié)同醫(yī)療過程中不可或缺的第一步，通過建立區(qū)域協(xié)同醫(yī)療數(shù)據(jù)中心這個衛(wèi)生信息共享平臺，使各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)和信息得到充分利用[1]。通過對建設(shè)區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心互聯(lián)互通模式的思考和探討，可以有效提高衛(wèi)生健康的服務(wù)質(zhì)量和可及性，一定程度上增強了衛(wèi)生健康檔案和全員人口信息庫的數(shù)據(jù)準確度，更重要的是互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)信息共享，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療各項業(yè)務(wù)協(xié)同，同時集中數(shù)據(jù)信息資源，充分進行數(shù)據(jù)挖掘和利用，發(fā)揮大數(shù)據(jù)應(yīng)用優(yōu)勢，有效提升人口健康科學決策和服務(wù)管理水平，并終將實現(xiàn)我國醫(yī)學數(shù)據(jù)中心躋身國際醫(yī)學信息化的先進行列[2]。

平臺充分利用醫(yī)聯(lián)體下級醫(yī)院現(xiàn)有基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備和信息技術(shù)資源，保護醫(yī)聯(lián)體下級醫(yī)院原有投資。構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)新模式，實施基于數(shù)據(jù)中心的遠程醫(yī)療服務(wù)為核心，構(gòu)建健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺[3-4]。通過醫(yī)療數(shù)據(jù)集成健全區(qū)域內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認共享機制，為全體居民獲得優(yōu)質(zhì)、便捷、高效、公平的基本醫(yī)療和健康服務(wù)提供支撐。通過平臺建設(shè)，達到區(qū)域內(nèi)患者疑難病癥綜合診治能力顯著增強的效果，在腫瘤?？祁I(lǐng)域達到國內(nèi)或國際先進水平，帶動區(qū)域臨床診療技術(shù)水平提升，基本滿足群眾就近公平享有高水平醫(yī)療服務(wù)的需求[5]。

2 數(shù)據(jù)型遠程診療平臺建設(shè)成效

當前某醫(yī)院建設(shè)的基于“互聯(lián)網(wǎng)+”遠程診療平臺應(yīng)用可直接復(fù)制到醫(yī)聯(lián)體單位成員中去，同時橫向及縱向推廣至區(qū)域內(nèi)及至區(qū)域外的大部分醫(yī)療機構(gòu)中去。滿足社會民生和行業(yè)需求，遠程醫(yī)療在推動城鄉(xiāng)醫(yī)療資源平衡、降低醫(yī)療教育成本、減少診斷差異、改進臨床管理及研究、提供醫(yī)療保健服務(wù)等方面優(yōu)勢顯著。

2.1 優(yōu)化患者就醫(yī)路徑，節(jié)省醫(yī)療開支

通過搭建遠程診療平臺，將區(qū)域內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體單位醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)生資源等進行融合。實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)檢查檢驗等設(shè)備和專家人才資源的全面共享，從而全面提高區(qū)域范圍的腫瘤診斷質(zhì)量和服務(wù)水平。通過對遠程診療平臺的建設(shè)和運營，使患者就地方便治療，規(guī)避重復(fù)檢查費用，降低個人和國家的醫(yī)療支出費用以及其他額外開銷，患者享受更低成本與更好的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 醫(yī)療資源全面共享與下沉

近年來，醫(yī)院積極構(gòu)建“一網(wǎng)一鏈”腫瘤防治體系，已初步建成涵蓋12 個二級腫瘤醫(yī)院、27 個腫瘤規(guī)范化診療基地、5 個單病種?？坡?lián)盟、57 家醫(yī)療協(xié)作醫(yī)院，累計96 個腫瘤專科聯(lián)盟成員單位的三級腫瘤防治網(wǎng)絡(luò)體系。平臺已在所有“一網(wǎng)一鏈”成員單位中進行推廣，落地應(yīng)用的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已達30 多家區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)院開通MDT 病種17個，參與科室27 個，開展遠程診療業(yè)務(wù)數(shù)千人次。通過遠程診療平臺的推廣，可滿足西部地區(qū)乃至全國各地腫瘤患者遠程門診、多學科會診（multidisciplinary treatment, MDT）、遠程影像診斷、遠程病理診斷、遠程超聲診斷等需求，同時滿足全國各地基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)遠程手術(shù)指導(dǎo)、醫(yī)學教育培訓(xùn)等需求。

2.3 聯(lián)動型醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化診療

通過近幾年遠程診療平臺的整體運營，逐漸實現(xiàn)打造聯(lián)動密集型醫(yī)聯(lián)體，促進區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量協(xié)同發(fā)展的目標，以點到面覆蓋區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)，提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。某醫(yī)院推行腫瘤防治全過程管理模式及理念，提升區(qū)域內(nèi)腫瘤?？浦卮蠹膊〉木戎文芰图夹g(shù)水平，推進腫瘤專科整體服務(wù)同質(zhì)化水平，為提升中小醫(yī)療機構(gòu)在腫瘤防治方面的工作起到了重大意義。遠程醫(yī)療的關(guān)鍵作用是整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源優(yōu)勢，幫助基層醫(yī)生提升診療能力，推動分級診療[6-8]。通過推動縣級基層醫(yī)院的學科發(fā)展來全面提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力的實踐經(jīng)驗：①增強基礎(chǔ)技能培訓(xùn)，強化縣級醫(yī)生培訓(xùn)；②通過發(fā)展專科醫(yī)聯(lián)體,提升縣級?？漆t(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量和效率；③建立?？凭珳史鲐殔f(xié)同體系，支持貧困邊遠地區(qū)健康脫貧[9]。

2.4 精準幫扶提升基層教育

全力推進建立區(qū)域內(nèi)腫瘤規(guī)范化診療基地，加強各區(qū)縣基層腫瘤診治能力建設(shè)，同時面向轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指導(dǎo)腫瘤防篩診治康等工作[10]。對偏遠地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生對口支援提供“腫瘤治療傳幫帶”支援建設(shè)和對腫瘤患者突發(fā)公共事件處理響應(yīng)，基層醫(yī)療機構(gòu)享受低成本與優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學教育[11]。由于基層醫(yī)療機構(gòu)的繼續(xù)教育仍以傳統(tǒng)離崗進修學習為主，無論從教育面、教育時間成本、教育經(jīng)濟成本、教育的效率方面都存在諸多弊端[12]。通過某醫(yī)院遠程診療平臺的建設(shè)和應(yīng)用，常態(tài)化面向基層醫(yī)護人員開展遠程繼續(xù)教育，基層醫(yī)護人員可在崗?fù)瓿筛哔|(zhì)量的醫(yī)學教育，既可大大降低外出進修學習的各項成本，同時拓寬了基層醫(yī)療機構(gòu)接受繼續(xù)教育的人群，為醫(yī)護人員提供一種不離崗的在線進修模式。

3 數(shù)據(jù)型遠程診療平臺建設(shè)體會

在積極推進區(qū)域?qū)？漆t(yī)聯(lián)體單位建設(shè)的同時，以基于數(shù)據(jù)中心的遠程診療平臺為輔助，充分發(fā)揮某醫(yī)院在重點學科、權(quán)威腫瘤專科醫(yī)院作用，從區(qū)域向周邊范圍輻射，為腫瘤患者提供權(quán)威高效的診療服務(wù)，將自身優(yōu)質(zhì)腫瘤醫(yī)療資源和先進腫瘤治療技術(shù)橫縱向地延伸至更多醫(yī)療機構(gòu)。幫扶指導(dǎo)腫瘤基層醫(yī)院在學科建設(shè)、人才培養(yǎng)和學科管理能力的提升，為“檢查結(jié)果互認、避免重復(fù)檢查”，以及“分級醫(yī)療”和“雙向轉(zhuǎn)診”奠定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量基礎(chǔ)，通過完善各項制度，優(yōu)化信息化技術(shù)在單學科、多學科會診、醫(yī)學影像、病理、超聲心電檢查和診斷上率先實現(xiàn)分級醫(yī)療的目標。

3.1 信息數(shù)據(jù)安全是遠程診療平臺建設(shè)的基礎(chǔ)

智慧醫(yī)療的前行離不開網(wǎng)絡(luò)安全護航。醫(yī)院通過夯實網(wǎng)絡(luò)安全保護的基礎(chǔ)，達到了政策法規(guī)和指南的要求，化被動防護為主動防御，更好地保護了醫(yī)院中各類應(yīng)用產(chǎn)生的患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的信息安全[13]。面對移動互聯(lián)網(wǎng)等革新技術(shù)應(yīng)用給醫(yī)院帶來的安全沖擊，通過各項安全整改措施，可以更好地為醫(yī)院信息化發(fā)展保駕護航[14]。醫(yī)院聯(lián)合當?shù)剡\營商搭建一套穩(wěn)定、安全、易拓展的私有化云數(shù)據(jù)中心平臺，遠程診療平臺的整體設(shè)計、應(yīng)用與數(shù)據(jù)使用須安全、可靠、準確、可信、可用、完整[15]。系統(tǒng)與數(shù)據(jù)的安全應(yīng)符合國家有關(guān)法律和規(guī)定，充分考慮鏈路專網(wǎng)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、信息安全等方面的安全保密性，平臺各項建設(shè)均參照計算機信息系統(tǒng)安全保護等級劃分準則（GB17859）達到安全等保三級，以保證整個平臺在各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)能夠安全運行[16]。

3.2 異構(gòu)數(shù)據(jù)集成是遠程診療平臺建設(shè)的關(guān)鍵

遠程診療平臺支撐醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院開展遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)，由于各醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)獨立開展，數(shù)據(jù)存在著高度異構(gòu)性，由本院提供統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集交換平臺，建設(shè)遠程醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，數(shù)據(jù)接口格式符合國際標準以及國家標準，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一標準化處理[17]。平臺獲取各醫(yī)院的電子病歷信息、影像信息、檢查檢驗信息、病理信息、診斷報告和住院病程記錄等資料，能夠連接異構(gòu)系統(tǒng)，并且完成系統(tǒng)間的消息傳送。利用醫(yī)療信息標準接口，實現(xiàn)平臺與各醫(yī)療機構(gòu)間業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間的信息交互整合共享共用。

3.3 落實配套制度是遠程診療平臺建設(shè)的保障

遠程診療平臺項目作為醫(yī)院的核心工作，得到醫(yī)院人力、財力、物力、制度等全力支持[18]。平臺運行階段在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)逐步完善規(guī)章制度，形成遠程醫(yī)療信息保密制度、遠程醫(yī)療病案安全管理制度、遠程醫(yī)療質(zhì)量管理制度、遠程醫(yī)療損害風險和責任分擔制度、遠程醫(yī)療獎懲制度、制定符合醫(yī)院實際的遠程會診流程等。此外，在醫(yī)院積極倡導(dǎo)建議下，醫(yī)保方面推動了地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)項目的相關(guān)醫(yī)保改革，將遠程單學科會診、遠程多學科會診、遠程病理會診等相關(guān)項目納入醫(yī)保范圍。相關(guān)物價部門制定并形成“單學科”“多學科”會診互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療物價標準。

3.4 長效運營機制是遠程診療平臺建設(shè)的支撐

對醫(yī)療機構(gòu)，重點宣傳遠程醫(yī)療對共享醫(yī)療資源提高醫(yī)療質(zhì)量的作用，以及開展遠程醫(yī)療的必要性[19]。對醫(yī)務(wù)人員開展信息技術(shù)培訓(xùn)，提高其運用先進技術(shù)的科學素養(yǎng)，在此基礎(chǔ)上，宣傳遠程醫(yī)療實踐的成功案例使醫(yī)務(wù)人員感受到遠程醫(yī)療的好處，逐步改變傳統(tǒng)診療習慣。對患者考慮到其認知水平、文化程度以及獲取知識途徑的不同，應(yīng)拓寬宣傳渠道，多角度、多層次、全方位地宣傳遠程醫(yī)療，提高大眾對遠程醫(yī)療的知曉率。在平臺運營的工作內(nèi)容，除了日常維護外，采用院內(nèi)運營與院外運營兩種方式，在上下級各醫(yī)療機構(gòu)投入運營人員，深入臨床科室探尋真實需求，通過一定的運行制度與考核獎懲制度。規(guī)范建立起長期有效的聯(lián)動體系，真正建成腫瘤防治體系緊密型醫(yī)聯(lián)體。

4 數(shù)據(jù)型遠程診療平臺未來展望

隨著5G 時代的到來，很多新的技術(shù)被運用到了遠程醫(yī)療領(lǐng)域，幫助解決了地區(qū)間的不平衡問題[20]。同時，VR 技術(shù)在近幾年逐漸發(fā)展起來，由于其用戶體驗的浸入感，若能將其運用于遠程醫(yī)學，將會給醫(yī)療產(chǎn)業(yè)帶來新的生機。隨著虛擬現(xiàn)實，增強現(xiàn)實與混合現(xiàn)實技術(shù)的發(fā)展，其在醫(yī)療教育領(lǐng)域的應(yīng)用也日漸廣泛。憑借虛實結(jié)合，實時交互和精確匹配的優(yōu)勢,混合現(xiàn)實技術(shù)有望改善傳統(tǒng)醫(yī)療教育的弊端，在虛擬課堂，虛擬實驗室，解剖教學，醫(yī)療操作培訓(xùn)，遠程醫(yī)療教育等方面發(fā)揮巨大潛力。通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析醫(yī)院積累的大量臨床數(shù)據(jù)，從而建立某類疾病的分析模型和臨床診療過程的指標和結(jié)果評價模型，實現(xiàn)臨床輔助決策，促進醫(yī)院臨床治療智能化。未來通過5G 高速網(wǎng)絡(luò)結(jié)合混合現(xiàn)實仿真系統(tǒng)，利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)（虛擬仿真技術(shù)）、三維數(shù)據(jù)可視化技術(shù)、計算機三維圖形建模技術(shù)等，可構(gòu)建一個開放性的生物醫(yī)學虛擬仿真教學和實訓(xùn)平臺，將三維醫(yī)學重建、生物醫(yī)學數(shù)據(jù)可視化與分析、外科手術(shù)模擬訓(xùn)練進行運用，可為生物醫(yī)學教學、科研和模擬訓(xùn)練提供一個逼真的、可交互的生物醫(yī)學模擬教學與仿真實訓(xùn)環(huán)境[21]。將虛擬現(xiàn)實技術(shù)運用于臨床，開展術(shù)前3D 可視化建模分析、MR 遠程術(shù)中指導(dǎo)、臨床3D 仿真手術(shù)教學實訓(xùn)等業(yè)務(wù)將為臨床醫(yī)學提供新的思路。

5 結(jié)語

醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通是建設(shè)數(shù)據(jù)型醫(yī)療聯(lián)合體的核心內(nèi)容。既可避免醫(yī)院間重復(fù)檢查和過度醫(yī)療，也可加強不同醫(yī)院間的業(yè)務(wù)聯(lián)系。通過醫(yī)療數(shù)據(jù)的合理利用可以實現(xiàn)全面智慧化醫(yī)療，整體提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療資源分配，從而更好地滿足人民群眾的醫(yī)療需求。