王 芹,周 倩

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷市第一人民醫(yī)院,江蘇 宿遷 223800)

吞咽障礙是老年腦梗死患者常見并發(fā)癥之一,會(huì)影響患者正常飲食,易引起嗆咳、吸入性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥,延長(zhǎng)住院時(shí)間,影響梗死后康復(fù)質(zhì)量,且還會(huì)因吞咽障礙影響患者心理狀態(tài),降低患者治療和護(hù)理的依從性[1-2]。常規(guī)護(hù)理管理多以開展吞咽功能康復(fù)鍛煉為主,以鍛煉患者吞咽功能,改善卒中后吞咽障礙,但仍有部分患者達(dá)不到理想的干預(yù)效果。PDCA循環(huán)管理是一種適應(yīng)慣性運(yùn)行質(zhì)量的管理方法,FOCUS-PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)程序是一種新型的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式,相關(guān)研究證實(shí)其可有效改進(jìn)工作效率[3-4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展,FOCUS-PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)程序在護(hù)理康復(fù)中應(yīng)用越來越廣。本研究觀察了FOCUS-PDCA模式對(duì)老年腦梗死吞咽功能康復(fù)效果的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《各類腦血管病疾病診斷要點(diǎn)》[5]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭顱CT、MRI影像學(xué)檢查確診;②經(jīng)過積極治療,處于恢復(fù)期,病情穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn),意識(shí)清晰,神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展;③均合并不同程度吞咽障礙,且洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)為Ⅲ～Ⅴ級(jí);④均為首次發(fā)病;⑤年齡60～79歲;⑥吞咽障礙病程7～36 d;⑦患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重心肝腎功能障礙者;②嚴(yán)重失語(yǔ)、聽力障礙、言語(yǔ)理解功能障礙、認(rèn)知功能障礙者;③研究期間出現(xiàn)新發(fā)梗死灶或繼發(fā)腦出血者;④伴食管疾病、咽喉局部病變、帕金森等吞咽功能障礙性疾病者;⑤伴深度昏迷、重度癡呆、精神障礙者;⑥合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;⑦在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而退出試驗(yàn)者;⑧臨床資料不全或隨訪資料丟失者。

1.3一般資料 選擇2020年5月-2022年4月在宿遷市第一人民醫(yī)院治療的84例老年腦梗死吞咽障礙患者作為研究對(duì)象。將2020年5月-2021年4月收治的42例患者作為對(duì)照組,其中男24例,女18例;年齡63～79(70.3±2.4)歲;病程8～36(14.0±3.5)d;洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí):Ⅲ級(jí)20例,Ⅳ級(jí)14例,Ⅴ級(jí)8例。將2021年5月-2022年4月收治的42例患者作為觀察組,其中男22例,女20例;年齡60～77(69.4±2.8)歲;病程7～35(13.2±2.6)d;洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí):Ⅲ級(jí)19例,Ⅳ級(jí)13例,Ⅴ級(jí)10例。2組患者各基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(20230073)。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理,如常規(guī)健康教育指導(dǎo),使患者認(rèn)識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練的價(jià)值;開展基礎(chǔ)攝食吞咽訓(xùn)練,同時(shí)叮囑患者吞咽康復(fù)訓(xùn)練中的注意事項(xiàng),避免造成誤吸,并合理處理嗆咳及誤吸;積極進(jìn)行攝食訓(xùn)練指導(dǎo),并做好口腔清潔護(hù)理。

1.4.2觀察組 予以FOCUS-PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)程序護(hù)理管理,具體操作如下:①發(fā)現(xiàn)問題階段(F)?；仡櫺哉{(diào)查對(duì)照組老年腦梗死吞咽障礙患者的臨床資料,整理發(fā)生吞咽障礙并發(fā)癥記錄,并分析其原因。確定改進(jìn)主題為降低患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)合疾病特征、相關(guān)數(shù)據(jù)平臺(tái)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料[6-7]、本院實(shí)際情況,制定針對(duì)性的護(hù)理方案。②成立管理小組(O)。成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理小組,由神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師組成管理小組。③明確與該事項(xiàng)有價(jià)值的信息(C)?；仡櫺苑治鰧?duì)照組發(fā)生吞咽功能相關(guān)并發(fā)癥的原因:僅在入院時(shí)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估,未動(dòng)態(tài)評(píng)估;對(duì)吞咽障礙患者康復(fù)管理不當(dāng)。④分析問題原因(U)。采用魚骨圖分析法分析吞咽障礙并發(fā)癥,根據(jù)80/20原則分析并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。a. 管理因素:缺乏吞咽障礙動(dòng)態(tài)評(píng)估、監(jiān)管不到位;b. 醫(yī)務(wù)人員因素:對(duì)吞咽障礙程度識(shí)別能力不足、不熟悉吞咽障礙康復(fù)護(hù)理方案、健康宣教不完善;c. 患者因素:遵醫(yī)行為差、腦梗死疾病因素影響、負(fù)性情緒影響、對(duì)并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不到位;d. 陪護(hù)因素:不了解吞咽功能障礙的危害及干預(yù)措施。⑤選擇改善方法(S)。動(dòng)態(tài)評(píng)估吞咽障礙程度、建立吞咽障礙康復(fù)管理方案、建立多學(xué)科指導(dǎo)及監(jiān)管模式、對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)健康宣教、心理支持。⑥擬定計(jì)劃(P)。2021年5月-2022年4月全面實(shí)施FOCUS-PDCA流程,每間隔3個(gè)月收集1次患者資料,分析護(hù)理結(jié)果,提出改進(jìn)意見。⑦實(shí)施改善(D)。a. 建立動(dòng)態(tài)評(píng)估管理方案:患者入院后,采用洼田飲水試驗(yàn)、才藤氏吞咽功能量表評(píng)估患者吞咽障礙程度,并在入院第1周根據(jù)腦梗死病情發(fā)展程度,每間隔2 d連續(xù)評(píng)估3次,篩查吞咽障礙并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者;入院1周后經(jīng)吞咽造影(VFSS)評(píng)估吞咽功能,對(duì)參與整個(gè)吞咽的不同階段的生理解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察,評(píng)估吞咽障礙功能性異常程度;每間隔3個(gè)月進(jìn)行1次吞咽障礙功能評(píng)定,評(píng)估護(hù)理管理效果。b. 吞咽功能訓(xùn)練:以一對(duì)一的形式對(duì)患者及家屬講解吞咽功能訓(xùn)練內(nèi)容,包括口、顏面部及咽部肌群功能訓(xùn)練、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練、舌骨肌訓(xùn)練、基礎(chǔ)攝食吞咽訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練及冷刺激訓(xùn)練,先由護(hù)理人員操作,再?gòu)呐灾笇?dǎo)患者和家屬自行訓(xùn)練,使其完全掌握訓(xùn)練內(nèi)容。c. 心理疏導(dǎo):及時(shí)與患者進(jìn)行溝通,動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心理變化,根據(jù)心理應(yīng)激源實(shí)施針對(duì)性心理疏導(dǎo),滿足患者正當(dāng)?shù)男睦硇枨?緩解患者緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性心理,并向患者介紹成功康復(fù)案例,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。d. 建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)模式及質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制:由康復(fù)科醫(yī)師制定患者康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容;營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者吞咽功能恢復(fù)情況制定個(gè)性化飲食方案;責(zé)任護(hù)士執(zhí)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、心理指導(dǎo)等護(hù)理措施;神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)評(píng)估護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,提出存在的問題,并進(jìn)行指導(dǎo)改進(jìn)。⑧檢驗(yàn)階段(C)。評(píng)估患者吞咽功能改善情況、護(hù)理康復(fù)效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量。⑨確保階段(A)。護(hù)理人員基本掌握各類吞咽評(píng)估法后,進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,同時(shí)掌握吞咽障礙功能康復(fù)技能;確?；颊呒凹覍僬_認(rèn)識(shí)吞咽障礙,并對(duì)相關(guān)并發(fā)癥引起足夠的重視,提高遵醫(yī)行為;建立多學(xué)科科學(xué)指導(dǎo)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管評(píng)估管理系統(tǒng)。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1吞咽功能 護(hù)理前及護(hù)理4周后采用洼田飲水試驗(yàn)、才藤氏吞咽功能量表、VFSS進(jìn)行評(píng)估。①洼田飲水試驗(yàn):協(xié)助患者取端坐位,指導(dǎo)患者飲下30 mL溫開水,根據(jù)飲水時(shí)間、飲水后咽下情況及有無(wú)嗆咳情況進(jìn)行分級(jí),得分1～5分,分?jǐn)?shù)越高吞咽功能越差;②才藤氏吞咽功能評(píng)分量表分為1～7分,分別為1分唾液誤咽、2分食物誤咽、3分水的誤咽、4分機(jī)會(huì)誤咽、5分口腔問題、6分輕度問題、7分正常;③VFSS在X射線透視下進(jìn)行,指導(dǎo)患者吞咽不同黏稠度的造影劑包裹的食團(tuán),對(duì)口、咽、喉、食管進(jìn)行造影,該測(cè)定總分為10分,得分越高提示吞咽功能越好。

1.5.2并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄2組營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.3生活質(zhì)量 護(hù)理前及護(hù)理4周后參考吞咽障礙生活質(zhì)量量表(EDQOL)評(píng)估生活質(zhì)量,該量表包含4個(gè)維度25個(gè)條目,分別為心理、生理、經(jīng)濟(jì)、工作/學(xué)習(xí),每個(gè)條目計(jì)分1～5分,總分125分,評(píng)分越高表示其生活質(zhì)量越低。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示,組間比較用2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組護(hù)理前后吞咽功能比較 護(hù)理前2組患者洼田飲水評(píng)分、才藤氏吞咽評(píng)分、VFSS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。護(hù)理后2組洼田飲水評(píng)分均較護(hù)理前明顯降低(P均<0.05),才藤氏吞咽評(píng)分、VFSS評(píng)分均較護(hù)理前明顯增高(P均<0.05),觀察組3項(xiàng)評(píng)分較對(duì)照組改善更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1 2組老年腦梗死吞咽障礙患者護(hù)理前后吞咽功能比較分)

2.22組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%,對(duì)照組為33.3%,觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年腦梗死吞咽障礙患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.32組護(hù)理前后生活質(zhì)量比較 護(hù)理前2組患者EDQOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后2組EDQOL評(píng)分均較護(hù)理前明顯降低(P均<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組老年腦梗死吞咽障礙患者護(hù)理前后EDQOL評(píng)分比較分)

3 討 論

腦梗死后吞咽障礙發(fā)生率為30%～83%,當(dāng)其發(fā)生時(shí),雖然不會(huì)直接導(dǎo)致患者死亡,但會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥,輕者影響患者飲食攝入和語(yǔ)言發(fā)聲情況,重者引起營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,影響患者康復(fù)進(jìn)程,并增加患者的病死率[8]。盡管腦梗死后吞咽障礙具有自愈性,但速度緩慢,改善程度不理想,為了改善臨床預(yù)后,應(yīng)在常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上,采用合理的護(hù)理管理促使患者恢復(fù)吞咽功能,以加快疾病整體康復(fù)。

PDCA循環(huán)的每一循環(huán)都圍繞著實(shí)現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo),進(jìn)行計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處置活動(dòng)。FOCUS-PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)程序是PDCA循環(huán)的進(jìn)一步延伸,通過發(fā)現(xiàn)問題、組織問題、創(chuàng)建問題、理解問題后,再按PDCA循環(huán)理論,循環(huán)實(shí)施質(zhì)量管理,有助于對(duì)不良事件進(jìn)行整體分析、系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)質(zhì)量管理[9-11],可有效減少腦卒中后墜積性肺炎和誤吸的發(fā)生[12-13]。本研究對(duì)老年腦梗死后伴吞咽障礙患者實(shí)施FOCUS-PDCA護(hù)理管理,通過尋找、發(fā)現(xiàn)問題,確定改進(jìn)主題為“降低相關(guān)并發(fā)癥”;再成立管理小組,選擇神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等與本研究相適宜的人員組成質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì);同時(shí)澄清當(dāng)前現(xiàn)狀,及由此造成的缺陷狀況,再根據(jù)魚骨圖分析法,深入分析引起老年腦梗死吞咽障礙并發(fā)癥各個(gè)環(huán)節(jié)的因素,清楚知曉其預(yù)防和防控上的缺陷;并根據(jù)調(diào)查結(jié)果、問題癥結(jié),以80/20原則分析吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥的原因,據(jù)此確定針對(duì)性改進(jìn)對(duì)策。隨后通過PDCA管理程序,擬定護(hù)理實(shí)施時(shí)間,并每間隔3個(gè)月進(jìn)行1次結(jié)果分析,使持續(xù)護(hù)理改進(jìn)有據(jù)可依;在實(shí)施過程中,明確動(dòng)態(tài)評(píng)估患者吞咽障礙程度的管理方法,對(duì)患者吞咽功能訓(xùn)練提出明確要求,并對(duì)患者實(shí)施心理疏導(dǎo)和健康教育,控制具有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)患者康復(fù)管理各環(huán)節(jié),避免護(hù)理缺陷;同時(shí)建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)模式及質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制,充分發(fā)揮各學(xué)科的?？谱饔?豐富和完善護(hù)理操作規(guī)程,使護(hù)理工作更加規(guī)范、科學(xué)、高效、優(yōu)質(zhì),并在質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制下,使護(hù)理服務(wù)內(nèi)容更加清晰明了,并在不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)減少護(hù)理不安全行為發(fā)生,以降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率;對(duì)所有護(hù)理對(duì)策實(shí)施后,在效果穩(wěn)定基礎(chǔ)上,針對(duì)本研究主題,收集患者護(hù)理效果數(shù)據(jù),重新評(píng)價(jià)質(zhì)量狀況;隨后根據(jù)檢驗(yàn)階段的結(jié)果確定處置方案,并將其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,隨后對(duì)整個(gè)改善過程進(jìn)行總結(jié)。

洼田飲水試驗(yàn)是臨床上使用最廣泛的檢測(cè)吞咽障礙的方法,分級(jí)明確清楚,操作簡(jiǎn)單,但受限于患者主觀感受,并要強(qiáng)求患者意識(shí)清楚[14]。才藤氏吞咽功能量表將癥狀和康復(fù)治療的手段相結(jié)合,對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值較大,且不需要復(fù)雜的檢查手段,評(píng)價(jià)方法較簡(jiǎn)單[15]。VFSS檢查是評(píng)估吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn),利用影像學(xué)觀察吞咽障礙的發(fā)生部位、程度和代償情況[16]。EDQOL量表是在分析吞咽障礙人群特點(diǎn)的基礎(chǔ)上研制的,是評(píng)定吞咽障礙患者生活質(zhì)量的有效工具,具有較好的結(jié)構(gòu)效度和信度[17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理后洼田飲水評(píng)分低于對(duì)照組,才藤氏吞咽評(píng)分、VFSS評(píng)分高于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率和EDQOL評(píng)分低于對(duì)照組。結(jié)果提示,相較于常規(guī)護(hù)理,FOCUS-PDCA管理模式應(yīng)用于老年腦梗死吞咽障礙患者中,有助于促進(jìn)患者吞咽功能康復(fù),降低吞咽障礙嚴(yán)重程度,并可降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善生活質(zhì)量,臨床中可根據(jù)實(shí)際情況改進(jìn)應(yīng)用。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。