胡悅 朱文俊 張萌 陳如丹

【摘要】? 隨著DRGs醫(yī)保支付方式改革的深入推進，以及國家公立醫(yī)院績效考核的要求，醫(yī)院高度重視病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。通過對新生兒科疾病編碼與主診斷選擇的常見情況進行分析，尤其針對診斷相關(guān)“新生兒呼吸窘迫”“早產(chǎn)兒”“極低出生體重兒”極具代表性的經(jīng)典案例，給予對應(yīng)編碼與主診斷選擇建議。同時對“新生兒出生（入院）體重”、“新生兒呼吸機治療”入組異常的易錯案例提出整改意見，旨在提升新生兒科DRGs入組準確性，為醫(yī)院管理提供可靠的數(shù)據(jù)支撐。

【關(guān)鍵詞】? DRGs；新生兒科；ICD-10疾病編碼

中圖分類號? R197.323? ? 文獻標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）01--04

Exploration of Common Problems in Neonatal Pediatric Coding Based on DRGs Background? Hu Yue， Zhu Wenjun， Zhang Meng， Chen Rudan. Women’s Hospital School of Medicine Zhejiang University Hangzhou， HangZhou 310003， China

【Abstract】? ?The deep promotion of DRGs application and the requirements for performance evaluation in national public hospitals attach great importance to the quality of medical record homepage data. On this basis， this paper analyzes the common problems in the choice of coding and primary diagnosis of neonatal diseases， especially for the representative classical cases of diagnosis related "neonatal respiratory distress"， " premature babies" and " very low-birth weight"， and gives corresponding suggestions on coding and primary diagnosis selection. In addition， rectification suggestions are proposed for the error-prone cases of abnormal groups in "newborn birth （admission） weight" and "neonatal ventilator treatment". Intended to improve the accuracy of DRGs groups in neonatal pediatrics and provide reliable data support for hospital management.

【Key words】? ?Diagnosis Related Groups ; Neonatology ; ICD-10 Disease coding

2016年12月21日，浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《浙江省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于應(yīng)用疾病診斷相關(guān)組（DRGs）開展醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評價工作的通知》[1]，在浙江省范圍內(nèi)推廣應(yīng)用 DRGs開展醫(yī)療服務(wù)能力評價、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)院評審評價、醫(yī)院績效評價（下文簡稱績效DRGs）。2021年9月16日，浙江省醫(yī)療保障局印發(fā)《浙江省基本醫(yī)療保險DRGs點數(shù)付費評價辦法（試行）》[2]，明確要求運行DRG支付監(jiān)管與評價指標(biāo)體系，并建立考核獎罰點數(shù)管理機制，對醫(yī)療機構(gòu)進行考核評價（下文簡稱醫(yī)保DRGs）。隨著DRGs應(yīng)用的深入運行，以及國家公立醫(yī)院績效考核的要求，醫(yī)院高度重視病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。這對編碼員開展編碼工作提出更高要求：既要遵循《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》相關(guān)規(guī)范，又要兼顧DRGs分組條件及規(guī)則。

以某婦產(chǎn)科醫(yī)院2021年7-12月數(shù)據(jù)樣本為例，診斷有“極低出生體重兒”的病例住院總費用平均數(shù)65687.21元，住院總費用中位數(shù)59500.96元，住院天數(shù)平均數(shù)51天，住院天數(shù)中位數(shù)48天；診斷有“新生兒呼吸窘迫綜合征”的病例住院總費用平均數(shù)52055.81元，住院總費用中位數(shù)46921.64元，住院天數(shù)平均數(shù)37天，住院天數(shù)中位數(shù)33天；診斷有“早產(chǎn)兒”的病例住院總費用平均數(shù)17246.36元，住院總費用中位數(shù)5547.94元，住院天數(shù)平均數(shù)15天，住院天數(shù)中位數(shù)6天。由此可見，對“（極）低出生體重兒”“早產(chǎn)兒”“新生兒呼吸窘迫綜合征”患兒的救治，普遍消耗醫(yī)療資源大、疑難程度高、住院時間長，必然為醫(yī)院管理層重視?；诖?，本文主要圍繞“（極）低出生體重兒”“早產(chǎn)兒”“新生兒呼吸窘迫綜合征”的病例，選取極具代表性的典型案例與易錯案例進行分析研究，旨在進一步提高新生兒科主診斷選擇及診斷、手術(shù)編碼的工作質(zhì)量，并提升DRGs入組的準確性。

1? 基本概念

（1）DRGs：它根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素將患者分至500～600個診斷相關(guān)組。目前在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核、服務(wù)績效評價、全成本核算等方面均得到了實踐應(yīng)用[3]。

（2）相對權(quán)重（RW）：績效DRGs的重要評估指標(biāo)，是指某DRGs病例（組）的例均費用與本地區(qū)內(nèi)所有病例例均費用的比值，反映了疾病的嚴重程度、診療難度和消耗的醫(yī)療資源。數(shù)值越高，表明疾病越嚴重、診療難度越難、消耗醫(yī)療資源越多[4]。分析權(quán)重值較大的病例所占總分析病例的比例，代表了醫(yī)院疑難病例的治療能力。

（3）基準點數(shù)：醫(yī)保住院費用DRGs點數(shù)付費的重要衡量指標(biāo)，反映不同病組間臨床診治過程和消耗資源的差異性[4]?；鶞庶c數(shù)數(shù)值越高，表明醫(yī)療診治過程越困難，消耗醫(yī)療資源越多。

（4）新生兒：自出生時開始，至出生后第28整天[5]。正常足月新生兒體重為大于等于2500g，小于等于4000g。低出生體重兒體重為大于等于1500g，小于2500g。極低出生體重兒體重為大于等于1000g，小于1500g。超低出生體重兒體重為小于1000g[6]。

（5）新生兒呼吸窘迫綜合征：是指新生兒出生后不久即出現(xiàn)呼吸困難和呼吸衰竭等癥狀，主要是由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)所引起，導(dǎo)致肺泡進行性萎陷。多見于早產(chǎn)兒[7]。

（6）早產(chǎn)兒：孕期滿28整周，但小于37整周（滿196整天，但小于259整天）[8]。

（7）主診斷、主手術(shù)：選擇原則應(yīng)遵循《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》中的相關(guān)規(guī)范。第十條規(guī)定：主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷[9]。第二十二條規(guī)定：手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行[9]。

2? 主診斷選擇應(yīng)注意的問題

案例：新生兒出生體重1150g，胎齡30+3周，生后15min出現(xiàn)氣促、呻吟，因“早產(chǎn)兒呼吸困難”入新生兒科繼續(xù)診治。入新生兒科后首先完善相關(guān)檢查，因呼吸困難予以氣管內(nèi)肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用并予以持續(xù)性氣道正壓通氣（NCPAP）呼吸支持。同時進行抗感染、營養(yǎng)靜脈、營養(yǎng)腦細胞、營養(yǎng)心肌、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等的對癥支持治療，總住院105d后健康體征好轉(zhuǎn)辦理出院。臨床診斷有：早產(chǎn)兒（孕期等于或大于28整周，但小于32整周）、極低出生體重兒（1000～1249g）、新生兒呼吸窘迫綜合征等。

（1）早產(chǎn)兒、極低出生體重兒的主診斷選擇：若將“P07.300x001早產(chǎn)兒（孕期等于或大于28整周，但小于32整周）”作為主診斷，“P07.100x002極低出生體重兒（1000～1249g）”作為次診斷，醫(yī)保DRGs入組“PT1早產(chǎn)兒（出生體重1500～2499g）”與該新生兒的實際出生體重1150克相互矛盾，入組錯誤。而將“P07.100x002極低出生體重兒（1000～1249g）”作為主診斷，將“P07.300x001早產(chǎn)兒（孕期等于或大于28整周，但小于32整周）”作為次診斷時，醫(yī)保DRGs入組“PS1極度發(fā)育不良（出生體重<1500g）”，該新生兒的實際體重在此范圍內(nèi)，入組正確。因此得出結(jié)論：當(dāng)出院診斷中既有早產(chǎn)兒也有極出生體重兒時，若將“早產(chǎn)兒”作為主診斷并不合適。

（2）新生兒呼吸窘迫綜合征與極低出生體重兒的主診斷選擇：主診斷選擇原則應(yīng)將對患者“健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長”[10]的疾病作為主診斷。從臨床角度來看，極低出生體重兒因器官組織生長發(fā)育不良等因素，常伴有“新生兒呼吸困難”“新生兒呼吸窘迫”等癥狀，但救治極低出生體重兒不僅要治療“新生兒呼吸窘迫”，還須治療內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定、喂養(yǎng)問題、嚴重貧血等諸多重難點。當(dāng)“新生兒呼吸窘迫綜合征”作為主診斷，醫(yī)保DRGs入組“PR19新生兒呼吸窘迫綜合征”基準點數(shù)為190.56（浙江省2022年），績效DRGs入組“PM02Z新生兒伴呼吸窘迫綜合征”RW權(quán)重值為2.81（浙江?。?。當(dāng)“極低出生體重兒（1000～1249g）”為主診斷時，醫(yī)保DRGs入組“PS1極度發(fā)育不良（出生體重<1500g）”基準點數(shù)為324.76（浙江省2022年），績效DRGs入組“PM05Z 新生兒，入院體重1000～1249 g 不伴有重要的手術(shù)室手術(shù)”RW權(quán)重值為4.4（浙江?。RGs入組點數(shù)與權(quán)重值均在一定程度上高于前者。因此得到結(jié)論：當(dāng)出院診斷中既有新生兒呼吸窘迫綜合征也有極低出生體重兒時，將“極低出生體重兒”作為主診斷更合適。

（3）早產(chǎn)兒與低出生體重兒的主診斷選擇：從臨床角度分析，“低出生體重、發(fā)育不良”對新生兒健康的危害更大，消耗醫(yī)療資源更多，是引起其住院的最主要因素。而“早產(chǎn)兒”并非臨床判斷其是否需要住院的最關(guān)鍵原因。細究醫(yī)?！癈HS-DRG細分組（1.0版）”可以發(fā)現(xiàn)，與早產(chǎn)兒、（極）低出生體重兒有關(guān)的分組類別有：PS1極度發(fā)育不全（出生體重<1500g）、PT1早產(chǎn)兒（出生體重1500g～2499g）、PT2早產(chǎn)兒（出生體重>2499g）[11]。當(dāng)診斷中早產(chǎn)兒和（極）低出生體重兒兩者均有時，出生體重是分組的核心軸心?？冃RGs沒有以早產(chǎn)兒為分類軸心的組別，因此不影響入組。綜上考慮，將“低出生體重兒”作為主診斷既符合了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》，又兼顧DRGs正確入組。另外，在《ICD-10疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》 中關(guān)于“與孕期短和低出生體重有關(guān)的疾患，不可歸類在其他處者”一欄中亦有說明，“當(dāng)出生體重和胎齡均可獲得時，應(yīng)優(yōu)先使用出生體重”[12]。因此得出結(jié)論：當(dāng)出院診斷中既有早產(chǎn)兒也有低出生體重兒時，將低出生體重兒作為主診斷更為合適。

3? 易錯注意點分析

通過日常編碼員工作檢查與異常入組病例分析，發(fā)現(xiàn)仍有幾項重要注意點值得改進，具體內(nèi)容如下。

（1）嚴格核對首頁新生兒出生體重、入院體重，避免入組錯誤：例如某新生兒出生體重為2830克，臨床出院診斷“新生兒高膽紅素血癥”，治療方式“新生兒藍光治療”?？冃RGs入組數(shù)據(jù)反饋出現(xiàn)異常，“PM03Z新生兒，入院體重 < 750 g”。經(jīng)仔細查閱病案，并校對病案首頁錄入數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)此項入組錯誤是由于首頁系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸錯誤，誤將新生兒入院體重“2830g”傳為“830g”。因此編碼員在新生兒科病案首頁錄入的過程中，不僅要關(guān)注出院診斷及編碼是否填寫正確，也要重點核查新生兒出生體重及入院體重是否填寫正確，忌過分依賴軟件系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳導(dǎo)，從而盡量避免因首頁數(shù)據(jù)差錯而入錯組。

（2）務(wù)必明確新生兒呼吸機治療時長，避免入組錯誤：“呼吸機治療”是新生兒科技術(shù)難度大、操作風(fēng)險高的重難點操作，臨床病歷書寫、編碼員首頁錄入切不可遺漏。

案例：某新生兒胎齡32+6周，出生體重1785克，約10min前患兒出現(xiàn)呼吸急促，伴輕微呻吟，因“早產(chǎn)后呼吸困難”轉(zhuǎn)入新生兒科繼續(xù)診治。11.10因呼吸暫停多，予新生兒呼吸機支持至11.12，11.13因呼吸暫停多改呼吸機支持至今（11.13出院后轉(zhuǎn)院治療）。此外，11.11完善腰椎穿刺。

臨床首頁二填寫操作有：呼吸機治療（大于等于96h），氣管內(nèi)插管，胃插管減壓，腰椎穿刺術(shù)，新生兒藍光治療。編碼員首頁二錄入ICD-9-CM-3手術(shù)編碼：呼吸機治療（大于等于96h）6.7201，氣管內(nèi)插管96.0400，胃插管減壓96.700x001，新生兒藍光治療99.8301，腰椎穿刺術(shù)03.3101。該病例醫(yī)保DRGs入組“AH19 氣管切開伴呼吸機支持≥96h”，基準點數(shù)693.69（浙江省2022年），反饋為低倍率病例?；厮菰摶純翰v后發(fā)現(xiàn)，呼吸機治療時長因中途停用6～7h，實際未滿96h，正確臨床操作應(yīng)為“呼吸機治療（小于96h）”，ICD-9-CM-3手術(shù)編碼96.7101，更準確的醫(yī)保DRGs入組應(yīng)為“PK19新生兒伴呼吸機支持”，基準點數(shù)272.25（浙江省2022年）。

對于“呼吸機治療”時長應(yīng)充分關(guān)注，特別以96h為界限的使用時長。臨床必須按實際情況嚴格統(tǒng)計“呼吸機治療”的使用時長，并明確將總時長體現(xiàn)在病歷中。編碼員務(wù)必重視首頁二的準確錄入，同時核查臨床書寫病歷（如首頁、出院記錄等），首頁錄入過程中發(fā)現(xiàn)與病歷記錄有矛盾時，應(yīng)及時與臨床核對，達成統(tǒng)一意見后再錄入，避免因一時疏忽給醫(yī)院造成不必要的重大損失。

（3）辨析ICD-10疾病編碼P05與P07的區(qū)別：P05胎兒生長緩慢和胎兒營養(yǎng)不良，具體細分有輕于胎齡，通常指體重低于胎齡10%而身長高于胎齡10%；小于胎齡，通常指體重和身長均低于胎齡10%；胎兒營養(yǎng)不良，未提及輕于或小于胎齡。如新生兒胎齡38+1周，出生體重2530g，11min前測血糖1.8mmol/L，因“低血糖”轉(zhuǎn)入新生兒科治療。臨床診斷“新生兒低血糖、輕于胎齡”。由《中國15城市不同胎齡新生兒出生體重值》（編碼員不做要求）可知胎齡38周的第10百分位點體重為2569g，案例中的新生兒低于2569g（臨床未給出身長異常診斷，默認無），因此需加編P05.0編碼。而P07與孕期短和低出生體重有關(guān)的疾患，不可歸類于他處者，不包括P05胎兒生長緩慢和胎兒營養(yǎng)不良引起的低出生體重兒[13]。嚴格區(qū)分P07與P05，意在深入辨析新生兒體重的概念，提高入組準確性。

4? 結(jié)語

隨著DRGs應(yīng)用的深入開展，多維度的思考模式有助于臨床醫(yī)師與病案室編碼員更深刻地理解主診斷、主手術(shù)的選擇問題，病案室編碼員與臨床的交流上也不再局限于文字理論，可通過大量數(shù)據(jù)，更客觀地分析與解決問題，極大提高了溝通效率。然而，住院病案首頁填寫規(guī)范、醫(yī)保DRGs入組、績效DRGs入組有3套相似但并不完全一致的運行邏輯。對編碼員而言，不僅要熟知疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼規(guī)則，也對DRGs入組相關(guān)規(guī)則有深入了解。同時編碼員在錄入編碼過程中盡可能全面閱讀病歷，檢查臨床醫(yī)師對首頁信息填寫的正確與否，發(fā)現(xiàn)錯誤及時反饋整改，對首頁填寫質(zhì)量做到“再把關(guān)”。對臨床而言，提高住院病歷書寫的重視程度，積極學(xué)習(xí)DRGs分組相關(guān)知識，使得填寫診斷、手術(shù)操作更準確、更全面，更真實地反映臨床診療工作的價值。同時對病案室編碼員提出的問題積極溝通，并及時修正錯誤。

明確住院病案首頁主診斷、主手術(shù)的選擇原則，重視住院病案首頁數(shù)據(jù)的填報質(zhì)量，才能進一步提高DRGs入組的準確率，最終為醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量的提升打下堅實的基礎(chǔ)。

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[2023-07-25收稿]