程晟

春末夏初，隨著海水溫度的回升，海產(chǎn)品開始大量上市，成為餐桌新寵。新鮮的鲅魚、海蝦、螃蟹、海螺、蛤蜊、皮皮蝦等誘惑著“吃貨”來大快朵頤，大口喝酒。但是，在痛快吃海鮮、喝啤酒之后，很多人卻開始“痛”了—夜半關(guān)節(jié)腫痛來襲，久別的痛風(fēng)又發(fā)作了。

難道曾經(jīng)“痛風(fēng)”過的人從此就和海鮮、啤酒絕緣了嗎？欲知答案如何，且看下面幾個(gè)問題。

問題一：什么是痛風(fēng)？誘發(fā)痛風(fēng)的原因是什么？

人體內(nèi)存在一種叫作嘌呤的有機(jī)化合物，其在能量供應(yīng)、代謝調(diào)節(jié)等方面起著十分重要的作用—但凡事皆過猶不及，痛風(fēng)即因嘌呤過多而誘發(fā)。簡單來說，痛風(fēng)是因?yàn)樯眢w里的嘌呤代謝產(chǎn)生的尿酸過多，或者體內(nèi)尿酸不能及時(shí)分解和排出，長時(shí)間“高濃度”滯留在血液中，最后在關(guān)節(jié)部位形成結(jié)晶，引起急性的炎癥、疼痛等癥狀。

當(dāng)血液中的尿酸水平升高超過一定標(biāo)準(zhǔn)（非同日2次檢測(cè)＞420μmol/L）時(shí)，被稱為高尿酸血癥。高尿酸血癥是導(dǎo)致痛風(fēng)的重要原因；但是，高尿酸血癥患者卻并不一定就會(huì)發(fā)生痛風(fēng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)認(rèn)為，無癥狀高尿酸血癥、亞臨床痛風(fēng)、痛風(fēng)、難治性痛風(fēng)是一個(gè)連續(xù)、逐漸進(jìn)展的病理生理和臨床過程。隨著疾病的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)多系統(tǒng)的受累，例如：①痛風(fēng)引起的關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重時(shí)，可以造成關(guān)節(jié)的骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)的活動(dòng)、功能受限，嚴(yán)重的患者甚至可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形；②尿酸沉積在腎臟，會(huì)引起腎功能的損傷，如果任其發(fā)展，可引起痛風(fēng)性腎病、尿毒癥；③高尿酸血癥還與心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展息息相關(guān)，是多種疾?。ㄈ绺哐獕?、代謝綜合征、冠心病、糖尿病、慢性腎臟病和其他心血管疾病）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

所以，我們不能輕視高尿酸血癥和痛風(fēng)，要進(jìn)行合理的預(yù)防和積極的治療。

問題二：哪些生活方式改善有利于預(yù)防高尿酸血癥/痛風(fēng)？

高尿酸血癥/痛風(fēng)是和生活習(xí)慣、生活方式密切相關(guān)的疾病。研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)體重相比，體重增加的人群，痛風(fēng)發(fā)生率升高；而減輕體重不僅可以降低尿酸水平，還能降低痛風(fēng)患者急性發(fā)作的頻率。另外，長期高熱量飲食、大量飲酒也和痛風(fēng)的發(fā)生有密切關(guān)系。

作為對(duì)照，飲食中如果能保證充足的蔬菜、水果、低脂（或脫脂）奶攝入，以維持足夠的鉀、鎂、鈣等離子水平，并盡量減少飲食中的油脂量（特別是飽和脂肪酸含量較高的動(dòng)物性油脂），則不僅可以降低痛風(fēng)的發(fā)生率，還可以有效地降低血壓。

特別需要注意的是：部分食物中的嘌呤含量高，如各種動(dòng)物內(nèi)臟（肝、腎、心、腦）、骨髓、海鮮類、菠菜、新鮮芽菜、發(fā)酵食品、高湯等，應(yīng)盡量避免食用。所以，雖然春末夏初正值海鮮新鮮上市之時(shí)，機(jī)不可失，但高尿酸血癥患者和痛風(fēng)患者食用前還應(yīng)三思：吃海鮮、喝啤酒確實(shí)很爽，可也會(huì)增加嘌呤的攝入，減少尿酸的排泄，進(jìn)而大大增加痛風(fēng)發(fā)作的機(jī)會(huì)。聰明如你，一定知道怎么做吧？

此外，尿酸的溶解度也和溫度有關(guān)：氣溫越低，尿酸在血液中的溶解度越低，尿酸就越容易結(jié)晶沉積，誘發(fā)痛風(fēng)。所以，盡管現(xiàn)在天氣十分溫暖，但筆者還是要提前敬告大家：如果你特別喜歡在秋冬季吃火鍋、喝濃湯，則應(yīng)加倍關(guān)注體內(nèi)的尿酸水平，因?yàn)榇藭r(shí)痛風(fēng)更容易急性發(fā)作。

問題三：高尿酸血癥/痛風(fēng)患者如何進(jìn)行藥物治療？

首先，雖然并不是所有的高尿酸血癥都必然導(dǎo)致痛風(fēng)，但即便沒有痛風(fēng)發(fā)作，單純的高尿酸血癥也可造成人體的損傷。因此，早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療、長期監(jiān)測(cè)血尿酸水平，對(duì)于改善患者病情、延緩臟器損害非常重要。比如，在常規(guī)體檢中，我們應(yīng)注意：對(duì)于無其他合并癥的患者，當(dāng)血尿酸≥540μmol/L時(shí)，建議開始降尿酸藥物治療；對(duì)于有高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、慢性腎臟病２期的患者，建議在血尿酸≥480μmol/L時(shí)就開始降尿酸藥物治療。別嘌醇和苯溴馬隆是無癥狀高尿酸血癥患者最常用的藥物。

對(duì)于明確診斷為痛風(fēng)的患者，對(duì)血尿酸水平的控制應(yīng)更為嚴(yán)格：當(dāng)血尿酸≥480μmol/L時(shí)，就要開始降尿酸藥物治療。痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡＜40歲者，建議血尿酸≥420μmol/L時(shí)就開始降尿酸藥物治療。需要注意的是，對(duì)于痛風(fēng)急性發(fā)作的患者，建議在完全緩解2～4周后再開始降尿酸治療；正在服用降尿酸藥物的痛風(fēng)急性發(fā)作患者，可以不停用降尿酸藥物。別嘌醇、苯溴馬隆是痛風(fēng)患者降尿酸的常用藥物，除此之外，也可以選擇非布司他。

需要強(qiáng)調(diào)的是，在痛風(fēng)發(fā)作的急性期，我們治療的目標(biāo)是緩解疼痛和急性炎癥反應(yīng)，而不是單純降低尿酸。所以，此時(shí)一般不用別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他等降低尿酸的藥物。這是因?yàn)椋涸谕达L(fēng)急性期，患者的尿酸水平通常很高，如果用降低尿酸的藥，將引起尿酸水平突然降低，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)的不溶性結(jié)晶體析出，從而加重局部關(guān)節(jié)的刺激癥狀。推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或止痛抗炎藥（如布洛芬、雙氯芬酸、依托考昔、塞來昔布等）；對(duì)這些藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌的患者，推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于嚴(yán)重的急性痛風(fēng)發(fā)作，建議使用2種或2種以上藥物治療，包括秋水仙堿與止痛抗炎藥、秋水仙堿與口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用—由于止痛抗炎藥和糖皮質(zhì)激素會(huì)增加消化道潰瘍的發(fā)生，一般不聯(lián)用。

問題四：高尿酸血癥/痛風(fēng)的治療藥物都有哪些特點(diǎn)？

由前文可知，高尿酸血癥/痛風(fēng)的治療藥物主要包括別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆、秋水仙堿，以及雙氯芬酸鉀、布洛芬、塞來昔布等止痛藥物，那么，它們都有什么特點(diǎn)呢？讓我們簡單地了解一下。

（1）別嘌醇：能夠減少體內(nèi)尿酸的合成，從而降低尿酸濃度、預(yù)防痛風(fēng)發(fā)生。使用時(shí)，一般從小劑量開始，并根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。需要注意的是，部分患者對(duì)別嘌醇有過敏反應(yīng)，甚至有極少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹。目前認(rèn)為，一種特殊基因—HLA-B*5801陽性的患者嚴(yán)重皮疹的發(fā)生率高。因此，建議有條件的患者服用別嘌醇之前做HLA-B*5801基因檢測(cè)。同時(shí)，患者服用別嘌醇期間需合理補(bǔ)充水分，以促進(jìn)尿酸排泄，輔助病情康復(fù)。此外，孕婦、哺乳期婦女、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下患者禁用別嘌醇。

（2）非布司他：適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長期治療。作用類似別嘌醇，可以抑制尿酸生成。曾經(jīng)有傳言非布司他可引起心臟損害—但根據(jù)目前的研究，尚無法確定非布司他與心血管血栓事件存在因果關(guān)系。非布司他主要通過肝臟代謝，但輕中度肝損傷患者可以使用，重度肝損傷患者則不建議使用。

（3）苯溴馬?。嚎梢源龠M(jìn)尿酸的排泄，特別適用于腎尿酸排泄減少的高尿酸血癥/痛風(fēng)患者。由于苯溴馬隆服用時(shí)對(duì)胃腸道有一定的刺激，建議飯后服用。治療期間，需大量飲水以增加尿量—值得特別強(qiáng)調(diào)的是，治療初期每日飲水量不得少于1.5～2 L，以免因排泄的尿中尿酸過多導(dǎo)致尿酸結(jié)晶?；颊哌€需定期測(cè)量尿液的酸堿度：為促進(jìn)尿液堿化，可同時(shí)服用碳酸氫鈉片。此外，建議在服藥期間定期監(jiān)測(cè)肝功能。

（4）秋水仙堿：是從秋水仙屬植物秋水仙中提取的一種生物堿，是第一種用于痛風(fēng)的抗炎鎮(zhèn)痛藥物；還可預(yù)防降尿酸藥物治療初期痛風(fēng)的發(fā)作。秋水仙堿劑量越大，副作用的風(fēng)險(xiǎn)和程度越大。與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療急性痛風(fēng)發(fā)作同樣有效，且不良反應(yīng)明顯減少。服用秋水仙堿期間，如發(fā)生嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，應(yīng)減小用量，嚴(yán)重者應(yīng)立即停藥。秋水仙堿和紅霉素、克拉霉素、環(huán)孢素、利托那韋、地爾硫卓等藥物存在相互作用，同時(shí)使用應(yīng)慎重。

（5）雙氯芬酸鉀、布洛芬、塞來昔布等止痛藥：均為痛風(fēng)急性期的一線用藥，建議早期足量服用。為減少胃腸道不良反應(yīng)，建議首選依托考昔、塞來昔布等。服用這類藥物后如果出現(xiàn)消化道刺激癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等，應(yīng)及時(shí)停藥。此外，服藥期間注意定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，同時(shí)避免長期大劑量服用。