王同亮 萬(wàn)生芳 李榮科 張磊 楊蕤 郭倩 魏昭暉 張亞男 楊雅麗

基金項(xiàng)目：

國(guó)家自然科學(xué)基金（82060914，81560718）。

作者簡(jiǎn)介：

王同亮（1994—），男，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治糖尿病腎病。E-mail：308103479@qq.com

通信作者：

萬(wàn)生芳（1971—），女，漢族，教授、博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治糖尿病并發(fā)癥及其證候研究。E-mail：wanshengfang@163.com

【摘? 要】

中醫(yī)藥療法對(duì)糖尿病腎病具有顯著優(yōu)勢(shì)?！澳I主血”是血與腎氣、腎精、腎陰、腎陽(yáng)及津液之間關(guān)系的高度概括。糖尿病腎病以精血虧虛為本，肝腎失和，痰、熱、瘀、濁俱生，相互轉(zhuǎn)化積聚成毒結(jié)于腎絡(luò)。當(dāng)歸、紅芪是臨床益氣補(bǔ)血的常用藥對(duì)。文章從“腎主血”探討糖尿病腎病及當(dāng)歸、紅芪藥對(duì)治療糖尿病腎病的機(jī)理，以期為臨床治療糖尿病腎病提供思路。

【關(guān)鍵詞】

糖尿病腎??；腎主血；當(dāng)歸；紅芪；藥對(duì)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R587.2??? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）22-0004-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.22.zgmzmjyyzz202322002

To Explore the Mechanism of Treating Diabetic Kidney Disease with Angelica and

Red Astragalus from “Kidney Governing the Blood”

WANG Tongliang1，2? WAN Shengfang1*? LI Rongke1? ZHANG Lei1

YANG Rui1，2? GUO Qian1? WEI Zhaohui1? ZHANG Yanan1? YANG Yali1

1. Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China;

2. Gansu Provincial Key Laboratory of Traditional Chinese Medicine Discovery and Innovation Transformation， Lanzhou 730000， China

Abstract：

Traditional Chinese medicine has significant advantages in the treatment of diabetic kidney disease. “Kidney governing the blood” is a high summary of the relationship between blood and kidney qi， kidney essence， kidney yin， kidney yang and fluids.Diabetic kidney disease is based on deficiency of essence and blood， loss of harmony between the liver and kidney， and the growth of phlegm， heat， stasis， and turbidity， which transform each other and accumulate into toxicity in the kidney channels. Angelica and Red Astragalus are commonly used to benefit qi and nourish blood.This paper discusses the mechanism of diabetic kidney disease and the effect of Angelica and Red Astragalus on the treatment of diabetic kidney disease from the perspective of “kidney governing the blood”， in order to provide ideas for the clinical treatment of diabetic kidney disease.

Keywords：

Diabetic Kidney Disease；Kidney Governing the Blood；Angelica；Red Astragalus；Herb Pair

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是繼發(fā)于糖尿病的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，臨床特征表現(xiàn)為持續(xù)性的蛋白尿排泄增加，和（或）腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降，最終發(fā)展為終末期腎病。DKD患病率高，治療難度大，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。西醫(yī)學(xué)治療DKD具有一定的局限性，中醫(yī)藥治療DKD具有多途徑、多靶點(diǎn)、副作用小等顯著優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前，對(duì)于DKD的單味治療中藥研究較多，如黃芪為強(qiáng)推薦，當(dāng)歸為弱推薦，且臨床療效確切［1］。然而，對(duì)中藥藥對(duì)治療DKD研究較少，且治療機(jī)理尚缺乏深入的探析，因此，本文在“腎主血”的理論指導(dǎo)下，探析DKD的發(fā)病機(jī)制，及當(dāng)歸、紅芪藥對(duì)治療DKD的機(jī)理。

1? DKD的中醫(yī)病機(jī)概述

中醫(yī)學(xué)并無(wú)DKD病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于消渴繼發(fā)的“水腫”“虛勞”“腎消”等范疇。DKD病機(jī)復(fù)雜，仝小林院士［2］將DKD的病機(jī)概括為“虛、瘀、濁”；時(shí)振聲教授認(rèn)為DKD以陰虛-氣陰兩虛-陰陽(yáng)兩虛為病機(jī)演變過(guò)程［3］。李明權(quán)教授則認(rèn)為DKD總在脾腎兩虛，水液蒸騰氣化失司，導(dǎo)致元陽(yáng)虛損，濕毒內(nèi)蘊(yùn)［4］。呂仁和教授則認(rèn)為熱、郁、痰、瘀等導(dǎo)致的臟腑功能異常到形態(tài)改變的過(guò)程與癥瘕的形成類(lèi)似，結(jié)于腎之絡(luò)脈，形成“微型癥瘕”［5］。綜上，DKD病機(jī)以虛為本，以痰、熱、瘀、濁為標(biāo)，虛實(shí)互為因果。正如《靈樞·五變》中記載：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！保?］提示DKD以虛為本。DKD病位在腎，與肝脾關(guān)系密切，勞欲失度、飲食失節(jié)、情志失調(diào)等均可引發(fā)DKD。

2? “腎主血”理論

五臟皆與血之生化相關(guān)，而脾腎與血之生化關(guān)系最為密切。脾為氣血生化之源，強(qiáng)調(diào)脾主運(yùn)化水谷，化生營(yíng)氣，為血的生成提供物質(zhì)基礎(chǔ)。腎為血的另一重要來(lái)源，《張氏醫(yī)通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而為清血?！保?］腎主藏精，精能化血?！澳I主血”肇始于《讀素問(wèn)鈔》。《讀素問(wèn)鈔·論治》曰：“驚傷心，心主脈，恐傷腎，腎主血，心腎有傷，血脈凝澀，故經(jīng)絡(luò)不通，病生不仁?！保?］點(diǎn)出“心主脈”“腎主血”，心主脈，強(qiáng)調(diào)心臟搏動(dòng)為血液運(yùn)行提供動(dòng)力來(lái)源；腎主血?jiǎng)t強(qiáng)調(diào)腎與血液生化、血液運(yùn)行、血液粘稠度等密切相關(guān)［9］。腎為先天之本，腎精是氣血生化所必需的精微物質(zhì)，腎藏精，精聚為髓，髓生血，氣血足則精充神旺，精血兩者相互生化，一榮俱榮，一損俱損。若腎失封藏，則精化血的途徑異常。其次，心為君火，為五臟六腑之大主，腎為相火，為命門(mén)之火，行溫煦、氣化之職能?！熬鹨悦?，相火以位”“主明則下安”，心腎兩者通過(guò)調(diào)節(jié)血以維持機(jī)體“君相安位”的平衡狀態(tài)。DKD的核心在于腎絡(luò)不通，腎絡(luò)失養(yǎng)。從上可知，腎絡(luò)不通是由于血脈凝澀，而血脈凝澀源于心腎損傷。痰瘀等病理產(chǎn)物長(zhǎng)久堆積，影響血的生化、運(yùn)行、粘稠度等，導(dǎo)致血脈凝澀，心腎損傷，加重血液凝澀，繼而引起腎絡(luò)失養(yǎng)受損。再者，腎為水臟，主氣化以生津，以資血液生成，心為火臟，心陽(yáng)化赤而為血，二者協(xié)調(diào)有度共同維持機(jī)體陰陽(yáng)平衡。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為血液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板皆源于骨髓，血漿中維持機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育的內(nèi)分泌激素及各類(lèi)酶由腎臟分泌，因此可歸屬于“先天之精”。血漿中各種凝血因子、抗凝因子及大部分蛋白皆在肝臟中合成，屬“血”之用。腎臟生成促紅細(xì)胞生成素作用于骨髓，在紅細(xì)胞分裂成熟過(guò)程及血紅蛋白合成過(guò)程中起關(guān)鍵作用，這充分證明了血液的生成需要腎的參與。腎臟通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)等參與調(diào)節(jié)機(jī)體血液代謝［10］，而神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)紊亂與DKD發(fā)病具有高度相關(guān)性。此外，DKD發(fā)病與糖尿病視網(wǎng)膜病變密切相關(guān)，兩者皆屬糖尿病微血管病變，“腎主血”可為中醫(yī)異病同治糖尿病微血管病變提供了理論基礎(chǔ)。因此，從“腎主血”探析DKD的發(fā)病機(jī)制具有積極意義。

3? 從“腎主血”論DKD

3.1? 精血虧虛為本? 腎為先天，“本立而道生”，氣血之根在于腎精，腎精孕育元陰元陽(yáng)。《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》曰：“陰陽(yáng)即是水火，水火二字即是氣血，水即化氣，火即化血。”［11］腎水虧則肝失其滋，而血燥生，相反氣血充則腎得其滋養(yǎng)，故能化精。氣血不足與貧血具有相似性［12］。研究［13］表明，DKD患者相比非DKD患者更容易發(fā)生貧血，貧血加速了DKD的發(fā)展，通過(guò)增加血漿白蛋白量可有效減少貧血的發(fā)生率，進(jìn)而緩解DKD進(jìn)程。另有臨床研究［14］指出，DKD常與其他腎臟疾病合并發(fā)生，DKD不合并貧血?jiǎng)t提示可能合并其它腎臟疾病。由此可知，貧血可能是DKD相對(duì)其他腎臟疾病的特異性癥狀。DKD發(fā)生貧血的最主要原因是促紅細(xì)胞生成素（EPO）的低反應(yīng)性，EPO是腎皮質(zhì)管周細(xì)胞合成的激素，作用于骨髓，繼而調(diào)節(jié)紅細(xì)胞的發(fā)育，這與“腎主骨生髓”的功能相吻合。綜上表明，貧血可能是DKD的特征表現(xiàn)，精血虧虛是DKD的主要病機(jī)。

3.2? 痰熱瘀濁為標(biāo)? 肝為腎之子，腎主血失調(diào)，肝不藏血導(dǎo)致疏泄功能失暢。肝失疏泄是DKD因虛致實(shí)的關(guān)鍵，痰熱瘀濁等病理產(chǎn)物的生成與疏泄失職緊密相關(guān)。肝主疏泄，為調(diào)暢一身氣機(jī)之要，肝血不足則氣機(jī)逆亂，為痰熱瘀濁等有形實(shí)邪的產(chǎn)生提供了條件［15］，有形實(shí)邪又可作為新的病因加重氣血失和，虛實(shí)互為因果，促成了DKD的發(fā)生發(fā)展。精血虧虛則腎失濡養(yǎng)，封藏失司；腎虛膀胱氣化不足，水精失攝，從小便排出，即表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率增加和漸進(jìn)性蛋白尿。腎主血功能失調(diào)，母病及子，肝失疏泄，氣機(jī)紊亂，血、津、液生化失調(diào)，聚而成邪。DKD早期表現(xiàn)為一派熱象，熱在氣分［16］。腎主水液，水液未經(jīng)腎之氣化直接隨小便排出，使津液生成不足，血無(wú)津充則血虛；“氣之原在腎，水虛則氣熱”［17］，陰不制陽(yáng)，加之血虛促使氣機(jī)不暢，郁而發(fā)熱，故表現(xiàn)為一派燥熱之象，臨床治療DKD發(fā)熱癥參用白虎加人參湯也說(shuō)明熱在氣分［18］；其次，糖尿病期以脾虛為主，發(fā)展至DKD則以精血不足為核心。脾虛生成水濕之邪，可被熱邪煎熬成痰；“痰之本在腎”，水泛即為痰，同時(shí)阻滯氣機(jī)；第三，瘀血貫穿DKD的全過(guò)程，引起瘀血生成的因素較多。DKD病程漫長(zhǎng)，久病氣耗，氣虛無(wú)力行血，故而成瘀；氣機(jī)不暢，郁而發(fā)熱，邪熱耗氣傷津，煎熬血以成瘀；痰濕極易痹阻氣機(jī)，加重瘀血；最后，“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟”，腎虛使得“濁陰”不能及時(shí)排出體外，積聚成濁。痰、熱、瘀、濁的生成是DKD加速發(fā)展的重要原因。研究［19］指出，伴隨著嚴(yán)重的糖脂代謝紊亂，隨之產(chǎn)生的糖毒性、脂毒性可損傷腎小球?yàn)V過(guò)系統(tǒng)，引起DKD的發(fā)生。

3.3? 痰熱瘀濁互作成毒? DKD為慢性進(jìn)行性腎損害，臨床觀察從糖尿病發(fā)展至DKD通常有5～10年的周期，在精血虧虛的基礎(chǔ)上，痰、熱、瘀、濁相互作用，聚而成毒結(jié)于腎絡(luò)，形成癥瘕。精血虧虛，氣血不足，加速痰、熱、瘀、濁生成，且有形實(shí)邪之間相互轉(zhuǎn)化。如“血不利則為水”，血行不利可造成水液代謝失常，瘀血可轉(zhuǎn)化成為水濕之邪，進(jìn)而可轉(zhuǎn)為痰、為濁，當(dāng)有形實(shí)邪積累速度超過(guò)腎代謝速度時(shí)，則化為毒，造成腎臟器質(zhì)性病變，促進(jìn)DKD進(jìn)一步發(fā)展。痰、熱、瘀、濁相互轉(zhuǎn)化，形成惡性循環(huán)，引起腎臟局部發(fā)生癥瘕，最終導(dǎo)致腎功能不全甚至終末期腎病。痰、熱、瘀、濁聚而成毒結(jié)于腎絡(luò)，即“微型癥瘕”與DKD腎小球硬化、腎小球基底膜增厚、腎小管纖維化病變相似。

4? 當(dāng)歸、紅芪藥對(duì)

當(dāng)歸、紅芪藥對(duì)取意于當(dāng)歸補(bǔ)血湯，當(dāng)歸補(bǔ)血湯是李東垣創(chuàng)立補(bǔ)陰血、祛陰火之名方，其在治療糖尿病腎病、貧血、腫瘤等方面效果顯著且具有良好的安全性［20-21］。紅芪，性甘溫，具有緩補(bǔ)中氣、利水消腫、生津養(yǎng)血、行滯通痹等作用。研究［1］顯示紅芪可降低DKD患者Ⅲ、Ⅳ期尿白蛋白，改善腎功能，還可消腫、抗氧化和改善血流狀態(tài)。當(dāng)歸甘潤(rùn)，具有補(bǔ)血活血之能，《景岳全書(shū)·本草正》曰：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專(zhuān)能補(bǔ)血；其氣輕而辛，故又能行血。補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也。”［22］現(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)歸具有抗炎、抗氧化、保肝強(qiáng)腎等功效［23］，其活血功效與改善微循環(huán)、改善血液流變性等生理活性密切相關(guān)［24］。兩者相須為用，共行益氣補(bǔ)血、活血利水之功。

DKD病機(jī)為在精血虧虛基礎(chǔ)上，痰、熱、瘀、濁相互作用蘊(yùn)結(jié)成毒結(jié)于腎絡(luò)，法當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)。當(dāng)歸、紅芪藥對(duì)可補(bǔ)血利水，補(bǔ)中有瀉。當(dāng)歸、紅芪藥對(duì)不僅可補(bǔ)血，使肝有所藏，腎得濡養(yǎng)；而且可健脾以利水濕，厚土方可治水，水濕得散，下焦氣機(jī)通暢，打破瘀水互作的惡性循環(huán)。當(dāng)歸、紅芪藥性皆溫，可溫煦下焦，使腎中相火歸位，血得以生。相火離位，腎不主血，精不化血。相火離位遂為邪火，“壯火食氣”“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”而損傷元?dú)猓?5］。水液蒸化不足，津虧則血無(wú)以生，臟腑形體官竅失其濡養(yǎng)。當(dāng)歸、紅芪藥對(duì)可補(bǔ)氣行血通絡(luò)。經(jīng)絡(luò)兩者，大者為經(jīng)，小者為絡(luò)，經(jīng)絡(luò)相互交通，供養(yǎng)臟腑形體神氣。氣為血之帥，氣充則血行，瘀去則絡(luò)通。可見(jiàn)，當(dāng)歸、紅芪藥對(duì)補(bǔ)中有瀉，調(diào)和氣血，疏通氣機(jī)，“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，使痰、熱、瘀、濁消散不能醞釀成毒，從而達(dá)到治療DKD的目的。

5? 總結(jié)與展望

DKD病位在腎，屬本虛標(biāo)實(shí)，在精血虧虛的基礎(chǔ)上，痰、熱、瘀、濁生成，相互轉(zhuǎn)化積聚成毒結(jié)于腎絡(luò)。治療以扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施為總則。當(dāng)歸、紅芪藥對(duì)既能益氣補(bǔ)血，又能活血利水，具有補(bǔ)虛瀉實(shí)的效用，切中DKD的病機(jī)。“血病即火病矣，治宜大補(bǔ)其血”，可見(jiàn)當(dāng)歸、紅芪藥對(duì)通過(guò)益氣補(bǔ)血以充精血，達(dá)到腎主血的狀態(tài)，繼而氣血調(diào)和，氣機(jī)通暢，痰濁瘀熱可被機(jī)體代謝出去。因此，“腎主血”可指導(dǎo)DKD中醫(yī)藥治療，當(dāng)歸、紅芪可作為基本藥對(duì)在DKD各期加減使用，從而提高臨床療效。中醫(yī)認(rèn)為“五臟具有補(bǔ)瀉，惟腎有補(bǔ)無(wú)瀉”“腎無(wú)實(shí)證”等，臨床治療腎病多采用補(bǔ)法也得到驗(yàn)證，其實(shí)質(zhì)必然與“腎主血”存在密切聯(lián)系。當(dāng)前中醫(yī)教材缺失“腎主血”、腎血虛證等的論述，需要大量的臨床證據(jù)支持，也需要西醫(yī)學(xué)的客觀驗(yàn)證，相關(guān)的研究成果將對(duì)中醫(yī)整體多靶點(diǎn)治療腎臟疾病、臨床遣方用藥等多方面具有指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2023-03-01? 編輯：陶希睿）