王樂，師強(qiáng)，董治燕

目的 探討及研究血清3-硝基酪氨酸（3-nitrotyrosine，3-NT）、絲氨酸蛋白酶抑制劑B1（serine protease inhibitors B1，SerpinB1）水平對老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

方法 前瞻性連續(xù)納入2019年1月-2021年1月延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的老年（≥65歲）急性缺血性卒中靜脈溶栓患者，根據(jù)患者90 d mRS評分分為預(yù)后良好組（0～2分）和預(yù)后不良組（＞2分）。收集患者基線臨床資料、溶栓前血清3-NT和SerpinB1水平，采用多因素logistic回歸分析不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

結(jié)果 共納入80例接受靜脈溶栓治療的老年急性缺血性卒中患者，其中預(yù)后良好組45例，預(yù)后不良組35例。預(yù)后不良組SerpinB1水平高于預(yù)后良好組[（75.24±8.54）ng/mL vs.（57.32±5.68）ng/mL，P＜0.001]；預(yù)后不良組3-NT水平高于預(yù)后良好組[（75.67±11.22）ng/mL vs.（61.68±11.54）ng/mL，P＜0.001]。ROC分析顯示，當(dāng)3-NT截?cái)嘀禐?0.23 ng/mL時(shí)，評估老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓預(yù)后不良的敏感度為72.54%，特異度為73.28%；SerpinB1截?cái)嘀禐?8.17 ng/mL時(shí)，評估老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓不良預(yù)后的敏感度為66.55%，特異度為78.64%。多因素回歸分析顯示，高NIHSS評分（OR=6.404，95%CI 3.993～10.271，P＜0.001）、SerpinB1高水平（OR=26.154，95%CI 11.460～59.690，P＜0.001）、3-NT高水平（OR=12.769，95%CI 4.635～35.174，P＜0.001）是老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

結(jié)論 基線血清3-NT、SerpinB1水平在老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓的預(yù)后評估中具有一定價(jià)值。

急性缺血性卒中是常見于老年人群的腦血管急癥，致死率高且患者常遺留神經(jīng)功能障礙，是致殘、致死的重要病因[1-2]。既往研究提示，炎癥高反應(yīng)性及血管內(nèi)皮功能紊亂是患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素[3-4]。絲酪酸蛋白酶抑制劑B1（serine protease inhibitors B1，SerpinB1）在炎癥級聯(lián)反應(yīng)中扮演重要角色，在缺血性卒中病理狀態(tài)下表達(dá)異常升高[5]。3-硝基酪氨酸（3-nitrotyrosine，3-NT）是酪氨酸殘基與活性氧簇發(fā)生硝基化反應(yīng)時(shí)的產(chǎn)物，可使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)蛋白酶變性，激活細(xì)胞凋亡程序。近年來有研究發(fā)現(xiàn)3-NT參與了動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，并具有潛在的預(yù)后標(biāo)志物價(jià)值，但目前3-NT與急性缺血性卒中的關(guān)系尚不清楚[6]。本研究旨在評估缺血性卒中超急性期血清3-NT、SerpinB1水平作為老年患者預(yù)后標(biāo)志物的潛在價(jià)值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 前瞻性連續(xù)納入延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年1月-2021年1月收治的老年急性缺血性卒中患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次卒中發(fā)作，入院24 h內(nèi)經(jīng)MRI或CT確認(rèn)存在影像學(xué)責(zé)任梗死灶，且符合急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≥65歲；③入院前未接受溶栓、抗凝治療者；④符合靜脈溶栓適應(yīng)證，發(fā)病至入院時(shí)間＜4.5 h；⑤采用靜脈溶栓治療（阿替普酶0.9 mg/kg，10%靜脈推注，而后剩余90%在1 h內(nèi)靜脈輸注）；⑥已簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心功能不全；②伴有惡性腫瘤；③伴有凝血功能障礙。

1.2 資料收集 收集患者的人口學(xué)信息（年齡、性別），既往病史（糖尿病、冠心病、高血壓、高脂血癥、心房顫動），吸煙和飲酒史，入院時(shí)查體和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（BMI、心率、血壓、NIHSS評分、TG、TC、HDL-C以及LDL-C）。本研究中吸煙定義為每天吸煙超過1支并且超過一年，飲酒定義為每周攝入酒精量＞210 g，且超過半年。

采集溶栓治療后第2日患者的空腹肘靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清SerpinB1水平。采用高效液相色譜和液質(zhì)聯(lián)用法檢測血清3-NT水平。

1.3 分組與分層 基于90 d mRS評分將入組的急性缺血性卒中患者分為神經(jīng)功能預(yù)后良好組（≤2分）和預(yù)后不良組（＞2分）。進(jìn)行單因素方差分析時(shí)，依據(jù)入院時(shí)NIHSS評分將患者分為3層，＜5分為輕度，5～20分為中度，＞20分為重度。

2 結(jié)果

2.1 入組患者臨床資料比較 共納入急性缺血性卒中患者80例，年齡65～88歲，平均（71.93±1.87）歲。所有患者均在靜脈溶栓后完成90 d隨訪，預(yù)后良好組45例，預(yù)后不良組35例。一般資料分析顯示兩組患者的年齡、性別、既往病史、吸煙史、飲酒史、心率、舒張壓、收縮壓、TG、TC、HDL-C、LDL-C差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而NIHSS評分和血清3-NT、SerpinB1水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of patients

2.2 不同卒中嚴(yán)重程度患者3-NT、SerpinB水平比較 重度組患者3-NT和SerpinB1水平高于中度組和輕度組；中度組患者3-NT和SerpinB1水平高于輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 不同卒中嚴(yán)重程度患者3-NT、SerpnB1水平比較Table2 Comparison of 3-NT and SerpnB1 levels in patients with different stroke severity

2.3 血清3-NT、SerpinB1水平對老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 ROC分析顯示，當(dāng)3-NT截?cái)嘀禐?0.23 ng/mL時(shí)，預(yù)測老年急性缺血性卒中靜脈溶栓不良預(yù)后的AUC為0.785（95%CI0.715～0.862），此時(shí)敏感度為72.54%，特異度為73.28%。當(dāng)SerpinB1截?cái)嘀禐?8.17 ng/mL時(shí)，預(yù)測老年急性缺血性卒中靜脈溶栓不良預(yù)后的AUC為0.781（95%CI0.753～0.812），此時(shí)敏感度為66.55%，特異度為78.64%（圖1）。

圖1 血清3-NT、SerpinB1預(yù)測預(yù)后的ROC曲線Figure1 Prognostic ROC curve of serum 3-NT and SerpinB1

2.4 影響老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓預(yù)后的多因素logistic分析 高NIHSS評分、SerpinB1和3-NT高水平是靜脈溶栓后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.001）（表3）。

表3 影響老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后預(yù)后的多因素logistic分析Table 3 Multivariate logistic analysis of prognosis after intravenous thrombolysis in elderly patients with acute ischemic stroke

3 討論

急性缺血性卒中是老年人群常見的血管疾病。老年急性缺血性卒中患者常伴有高血壓、糖尿病、心臟病等合并癥，病情復(fù)雜，即使及時(shí)進(jìn)行靜脈溶栓治療，預(yù)后也往往不佳，常有神經(jīng)功能恢復(fù)不良、生活功能下降等不良結(jié)局[7-8]。既往研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血期時(shí)腦組織即可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤，炎癥水平上調(diào)，細(xì)胞內(nèi)炎癥趨化因子、氧自由基等高表達(dá)，最終破壞血腦屏障而造成腦組織損傷。而再灌注可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞進(jìn)一步釋放炎癥因子，加重神經(jīng)功能的損傷[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后不良預(yù)后組的血清SerpinB1水平顯著高于對照組，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，SerpinB1是患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，與既往研究一致[11]。朱海峰等[12]的研究表明，中性粒細(xì)胞具有促進(jìn)單核細(xì)胞聚集、黏附細(xì)胞形成的作用，應(yīng)激狀態(tài)下，中性粒細(xì)胞過表達(dá)，從而誘發(fā)急性缺血性卒中發(fā)生。而SerpinB1表達(dá)增高能夠促進(jìn)中性粒細(xì)胞增殖，加劇應(yīng)激狀態(tài)下腦血管內(nèi)血液黏滯狀態(tài)；同時(shí)還可釋放細(xì)胞外陷阱網(wǎng)，進(jìn)一步惡化卒中后的腦組織病理損傷[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，血清3-NT預(yù)測老年急性缺血性卒中預(yù)后的敏感度為79.54%，特異度為73.28%。血清3-NT是機(jī)體在高氧化應(yīng)激狀態(tài)下形成的蛋白質(zhì)硝基化產(chǎn)物，有研究顯示，高濃度3-NT可以使細(xì)胞質(zhì)內(nèi)多種蛋白酶失活，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[14]。老年急性缺血性卒中患者多合并基礎(chǔ)疾病，同時(shí)由于年齡的增長，易形成動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞中的3-NT表達(dá)上調(diào)，誘發(fā)細(xì)胞凋亡，造成血管壁粥樣硬化斑塊沉積堵塞，增加缺血事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究中，預(yù)后不良患者溶栓后3-NT水平升高，亦提示此類患者在溶栓治療后，腦血管仍處于氧化失衡的狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)自由基持續(xù)濃度較高，導(dǎo)致中樞神經(jīng)細(xì)胞所處的內(nèi)環(huán)境氧化過載，神經(jīng)細(xì)胞膜過氧化而凋亡，抑制腦缺血后神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，最終影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。3-NT還可通過調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)，加劇動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成[16]，這可能也是3-NT水平較高患者預(yù)后不佳的另一個(gè)原因。

綜上所述，血清3-NT和血清SerpinB1水平的升高與老年急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后不良預(yù)后相關(guān)，有望成為預(yù)測不良預(yù)后的標(biāo)志物，為老年急性缺血性卒中患者的治療方案提供新思路。但本研究納入病例較少，可能存在統(tǒng)計(jì)偏倚，外延性欠佳。仍需開展更多大規(guī)模的前瞻性研究，驗(yàn)證血清S-NT、SerpinB1水平作為老年急性缺血性卒中靜脈溶栓預(yù)后標(biāo)志物的價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。