郭雙輝，張玉梅

1 指南要點(diǎn)

1.1 康復(fù)原則 英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版及2016版中康復(fù)原則部分的推薦要點(diǎn)及推薦時(shí)間見(jiàn)表1。

表1 英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版和2016版中康復(fù)原則推薦意見(jiàn)Table 1 Recommendations for rehabilitation principles in the national clinical guideline for sroke for the United Kingdom and Ireland of the 2023 edition and 2016 edition

1.2 活動(dòng)和參與 英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版及2016版中活動(dòng)和參與部分的推薦要點(diǎn)及推薦時(shí)間見(jiàn)表2。

表2 英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版和2016版中活動(dòng)和參與推薦意見(jiàn)Table 2 Recommendations for activity and participation in the national clinical guideline for sroke for the United Kingdom and Ireland of the 2023 edition and 2016 edition

1.3 卒中后運(yùn)動(dòng)及身體康復(fù) 英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版及2016版中卒中后運(yùn)動(dòng)及身體康復(fù)部分的推薦要點(diǎn)及推薦時(shí)間見(jiàn)表3。

1.4 卒中對(duì)心理的影響 英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版及2016版中卒中對(duì)心理影響部分的推薦要點(diǎn)及推薦時(shí)間見(jiàn)表4。

表4 英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版和2016版中卒中對(duì)心理影響的推薦意見(jiàn)Table 4 Recommendations for psychological effects of stroke in the national clinical guideline for sroke for the United Kingdom and Ireland of the 2023 edition and 2016 edition

1.5 交流和語(yǔ)言 英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版及2016版中交流和語(yǔ)言部分的推薦要點(diǎn)及推薦時(shí)間見(jiàn)表5。

1.6 感覺(jué)康復(fù) 英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版及2016版中感覺(jué)康復(fù)部分的推薦要點(diǎn)及推薦時(shí)間見(jiàn)表6。

2 指南解讀

2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，卒中已是全球范圍內(nèi)致殘的重要原因，也是影響我國(guó)傷殘調(diào)整生命年的首要原因[1-2]。隨著人口老齡化加劇，我國(guó)卒中發(fā)病率正以每年8.7%的幅度遞增，其中約80%的患者失去獨(dú)立生活能力[3]。即使在最佳急性期診療干預(yù)下，仍有約2/3的患者遺留不同程度的殘疾[4]，因此，有必要為卒中人群進(jìn)行規(guī)范、有效的康復(fù)干預(yù)。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（the National Institute for Health and Care ExceLlence，NICE）在2016年發(fā)布的英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南基礎(chǔ)上，結(jié)合最新的臨床證據(jù)，對(duì)部分康復(fù)內(nèi)容進(jìn)行了更新，為卒中康復(fù)的臨床實(shí)踐指明了方向。本文對(duì)英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版中康復(fù)部分的更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀。

英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版是一部針對(duì)卒中患者生命全周期的綜合性指南，本文主要就其中的康復(fù)原則和功能康復(fù)兩部分內(nèi)容展開(kāi)解讀[5]，并與2016年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（American Stroke Association，ASA）發(fā)布的成人卒中康復(fù)治療指南以及2023年《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）》中相關(guān)的推薦意見(jiàn)進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步詳述各國(guó)卒中康復(fù)策略的異同[6-7]。

2.1 康復(fù)原則 英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版康復(fù)原則一節(jié)涵蓋了康復(fù)潛力、康復(fù)強(qiáng)度、目標(biāo)設(shè)定、自我管理、遠(yuǎn)程康復(fù)和自主訓(xùn)練6部分內(nèi)容。其中目標(biāo)設(shè)定和自我管理相關(guān)的內(nèi)容較英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2016版和并無(wú)明顯內(nèi)容變化[8]。

2.1.1 康復(fù)潛力 英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版提出，卒中后任何時(shí)期的患者均可能從康復(fù)治療中獲益，卒中康復(fù)應(yīng)以患者需求為導(dǎo)向，而不應(yīng)受發(fā)病時(shí)間的限制。不同于既往強(qiáng)調(diào)的“康復(fù)黃金期”，該觀點(diǎn)的提出使卒中康復(fù)成為貫穿患者生命全周期的醫(yī)療干預(yù)手段，進(jìn)一步擴(kuò)大了需要卒中康復(fù)的潛在患者人群。最近發(fā)布的迷走神經(jīng)刺激聯(lián)合康復(fù)治療缺血性卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能（vagus nerve stimulation paired with rehabilitation for upper limb motor function after ischaemic stroke，VNS-REHAB）試驗(yàn)將迷走神經(jīng)刺激術(shù)應(yīng)用于亞急性期和慢性期卒中患者的上肢功能康復(fù)，有效改善了患者的上肢功能[9]。該研究不但證明卒中多年后患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙仍有可能獲得改善，同時(shí)也提出迷走神經(jīng)刺激術(shù)可能是慢性期卒中患者上肢功能康復(fù)的新手段[9]。此外，針對(duì)卒中慢性期失語(yǔ)癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，這部分患者可從高劑量的語(yǔ)言康復(fù)治療中獲益：高強(qiáng)度綜合性失語(yǔ)癥康復(fù)計(jì)劃可以全面改善卒中患者的聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫能力，然而基于其獲得的語(yǔ)言能力改善并不是長(zhǎng)期的，多數(shù)患者僅能維持半年至兩年，因此有必要為卒中慢性期的失語(yǔ)癥患者提供長(zhǎng)期的語(yǔ)言和言語(yǔ)康復(fù)服務(wù)[10-11]。英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版也同意這一觀點(diǎn)，并針對(duì)卒中患者的早期康復(fù)、恢復(fù)期康復(fù)和慢性期康復(fù)，提出了不同時(shí)期的康復(fù)團(tuán)隊(duì)、工作人員、內(nèi)容、措施和強(qiáng)度方面的建議。

2.1.2 康復(fù)強(qiáng)度 卒中恢復(fù)期患者普遍存在康復(fù)強(qiáng)度偏低的問(wèn)題，在澳大利亞、加拿大、荷蘭等國(guó)家，卒中患者平均每天可接受長(zhǎng)達(dá)3 h的康復(fù)治療，目前缺乏對(duì)我國(guó)卒中患者在院日均康復(fù)治療的全國(guó)性調(diào)查[12-13]。

英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版就運(yùn)動(dòng)康復(fù)強(qiáng)度提出了具體的要求：應(yīng)由多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)為卒中患者至少提供3 h/d，5日/周的康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于病情穩(wěn)定的卒中患者，還應(yīng)為其提供持續(xù)10～20周，30～40 min/d，3～5次/周的中等強(qiáng)度力量訓(xùn)練或混合訓(xùn)練，以此來(lái)改善患者的心肺功能。同時(shí)，卒中患者還應(yīng)進(jìn)行積極的自主訓(xùn)練，保證每日的活動(dòng)總量（專家團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)和自我指導(dǎo)訓(xùn)練）達(dá)到6 h。2023年《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）》和《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》均建議在卒中患者早期康復(fù)階段，先每日給予患者45 min的康復(fù)訓(xùn)練，再根據(jù)患者耐受性逐漸增加康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度，但并未就恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度給出具體建議[14]。英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版給出的更詳細(xì)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案推薦提升了臨床可操作性，但目前仍需大規(guī)模的臨床研究為卒中康復(fù)強(qiáng)度提供更全面的循證支持。

2.1.3 遠(yuǎn)程康復(fù) 遠(yuǎn)程康復(fù)是在傳統(tǒng)康復(fù)的基礎(chǔ)上，基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和數(shù)字化設(shè)備實(shí)現(xiàn)的線上康復(fù)訓(xùn)練模式[15]。國(guó)內(nèi)外研究已證實(shí)了遠(yuǎn)程康復(fù)的有效性，卒中遠(yuǎn)程康復(fù)平臺(tái)正在蓬勃發(fā)展中[16]。相較于面對(duì)面的傳統(tǒng)康復(fù)，遠(yuǎn)程康復(fù)降低了醫(yī)療成本，緩解了醫(yī)療資源不平衡的問(wèn)題，并有效減輕了卒中家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，提升了卒中康復(fù)的可及性[17]。現(xiàn)在的遠(yuǎn)程康復(fù)往往包含了大數(shù)據(jù)收集、云數(shù)據(jù)處理、智能化算法等高新技術(shù)，在卒中康復(fù)服務(wù)智能化管理上也顯示出一定的優(yōu)勢(shì)[18]。但遠(yuǎn)程康復(fù)的技術(shù)使用門檻限制了其推廣應(yīng)用，對(duì)于存在認(rèn)知障礙、視力障礙的人群，遠(yuǎn)程康復(fù)也難以實(shí)施[19]。英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版指出，對(duì)于有意愿嘗試遠(yuǎn)程康復(fù)的卒中患者，應(yīng)為他們提供遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)，此外指南中也反復(fù)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)的使用者、提供者進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，并為患者提供設(shè)備調(diào)試，以盡可能減少設(shè)備、技術(shù)使用能力對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)效果的影響；此外，遠(yuǎn)程康復(fù)是提升患者康復(fù)效果的一種手段，并不能取代傳統(tǒng)的面對(duì)面康復(fù)[5]。

2.1.4 自主訓(xùn)練 自主訓(xùn)練這一概念在2016年AHA/ASA發(fā)布的成人卒中康復(fù)治療指南及我國(guó)相關(guān)指南中均未提及，它是指在臨床康復(fù)環(huán)境之外，患者根據(jù)多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)制訂的康復(fù)計(jì)劃自主進(jìn)行的功能鍛煉。自主訓(xùn)練是卒中患者綜合康復(fù)的一部分，可以有效增加患者康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度[20]。英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版指出，卒中患者應(yīng)盡可能進(jìn)行自主訓(xùn)練，尤其是接受約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)治療、電刺激治療和計(jì)算機(jī)化的言語(yǔ)和語(yǔ)言治療的患者。此外，通過(guò)與他人或自己競(jìng)賽的方式，可能提升患者自主訓(xùn)練的積極性[5]。

2.2 功能康復(fù)建議 英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版中功能康復(fù)主要包括活動(dòng)和參與、運(yùn)動(dòng)和身體康復(fù)、心理康復(fù)、交流和語(yǔ)言康復(fù)以及感覺(jué)康復(fù)5部分內(nèi)容。本部分內(nèi)容將從功能評(píng)估和功能康復(fù)的角度，比較英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版與2016年AHA/ASA發(fā)布的成人卒中康復(fù)治療指南、2023年《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）》之間的異同，以期為優(yōu)化卒中患者臨床康復(fù)策略提供指導(dǎo)。

2.2.1 活動(dòng)和參與 英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版強(qiáng)調(diào)應(yīng)在卒中患者入院后24 h內(nèi)盡早完成日常生活能力評(píng)估以指導(dǎo)康復(fù)方案的制訂。目前，各國(guó)指南中仍將以任務(wù)為導(dǎo)向的康復(fù)訓(xùn)練作為第一推薦，根據(jù)患者對(duì)穿衣、喂養(yǎng)、工作等職能的需求制訂針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版將營(yíng)養(yǎng)管理納入到這一部分內(nèi)容中，并建議所有卒中患者應(yīng)在入院后4 h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和水合狀態(tài)評(píng)估，但目前仍缺乏評(píng)估卒中患者水合狀態(tài)的有效手段[21]。在各國(guó)指南中，均建議需要短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（≤4周）的卒中患者可經(jīng)鼻飼行營(yíng)養(yǎng)支持，而對(duì)需要長(zhǎng)期（＞4周）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，則建議行胃造口術(shù)。在失禁管理上，2016年AHA/ASA的成人卒中康復(fù)治療指南建議在入院后24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版則認(rèn)為，對(duì)于需要進(jìn)行嚴(yán)格體液管理的患者，可留置導(dǎo)尿管。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)和身體康復(fù) 既往研究顯示，約1/2的卒中患者可能長(zhǎng)期受到卒中后疲勞的影響，但大多數(shù)卒中康復(fù)指南卻忽略了對(duì)這一問(wèn)題的干預(yù)[22]。英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版補(bǔ)充了相關(guān)內(nèi)容，建議卒中患者在住院期間、出院后6個(gè)月以及出院后每年進(jìn)行疲勞狀態(tài)評(píng)估。目前，疲勞評(píng)估量表種類繁多，量表的選用尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，根據(jù)English等[23]的研究，疲勞嚴(yán)重程度量表和卒中后疲勞臨床評(píng)價(jià)工具是臨床效能和可操作性較好的評(píng)估工具。心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)療法、神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)、多巴胺再攝取抑制劑等干預(yù)措施均是卒中后疲勞的潛在康復(fù)手段，但相關(guān)臨床研究證據(jù)質(zhì)量較低，結(jié)果并不完全一致[23-24]。英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版推薦通過(guò)健康教育、調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練節(jié)奏、放松休息、冥想、代償策略等手段進(jìn)行疲勞干預(yù)。目前，卒中后疲勞的康復(fù)循證研究仍在起步階段。

英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版仍將任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練（又稱重復(fù)性任訓(xùn)練或特定任務(wù)訓(xùn)練）作為卒中患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的首位推薦。通過(guò)使用踝足矯形器來(lái)幫助踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的卒中患者改善下肢功能已在各國(guó)指南中達(dá)成共識(shí)，但是否使用矯形器和夾板來(lái)對(duì)抗痙攣，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮仍存爭(zhēng)議，目前英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版的觀點(diǎn)和2023年《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）》一樣，均建議可考慮將矯形器和夾板做為抗痙攣、抗攣縮的輔助治療手段。在卒中后疼痛管理上，2016年AHA/ASA的成人卒中康復(fù)治療指南不建議使用經(jīng)皮電刺激或深部腦刺激來(lái)緩解卒中后疼痛，但在英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版和2023年《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）》中卻進(jìn)行了推薦。

2.2.3 心理康復(fù) 在藥物使用方面，多奈哌齊、利斯的明、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等藥物治療在改善卒中患者認(rèn)知功能方面并未取得理想結(jié)果，因此英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版中仍不推薦基于藥物的認(rèn)知干預(yù)，僅對(duì)合并卒中后情緒障礙（如明確的抑郁或情緒化）的患者推薦考慮使用抗抑郁藥物干預(yù)[25]。

在護(hù)理方面，英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版強(qiáng)調(diào)分階段和匹配護(hù)理模式可能有助于患者淡漠狀態(tài)的改善。既往研究證實(shí)，分階段護(hù)理模式和匹配護(hù)理模式在改善患者情緒問(wèn)題上具有同樣的效能。分階段模式指的是醫(yī)療人員在實(shí)施干預(yù)前對(duì)淡漠患者進(jìn)行行為改變意向評(píng)估，患者可能處于前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段，根據(jù)患者所處心理階段不同采取不同的行為干預(yù)措施[26]。匹配模式則指根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)和個(gè)人偏好，制訂針對(duì)性的診療計(jì)劃[27]。

在認(rèn)知康復(fù)方面，由于10%～30%的急性期卒中患者會(huì)出現(xiàn)譫妄，卒中后譫妄不僅與更高的住院死亡率、更長(zhǎng)的住院時(shí)間和更差的功能獨(dú)立性相關(guān)，同時(shí)也會(huì)對(duì)卒中患者的短期和長(zhǎng)期認(rèn)知功能產(chǎn)生影響[28]。因此，英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版新增了譫妄篩查相關(guān)內(nèi)容，提醒醫(yī)療人員警惕卒中后譫妄相關(guān)的急性認(rèn)知水平下降。目前認(rèn)知康復(fù)手段較多，但普遍證據(jù)質(zhì)量不高。傳統(tǒng)的認(rèn)知干預(yù)形式如代償策略、環(huán)境改造、記憶訓(xùn)練、小組康復(fù)、運(yùn)動(dòng)鍛煉仍被推薦，新興的認(rèn)知康復(fù)模式，如虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等也在認(rèn)知康復(fù)中顯示出巨大潛力。

2.2.4 交流和溝通 言語(yǔ)和語(yǔ)言康復(fù)治療仍是促進(jìn)卒中患者交流和溝通能力的最佳手段。此外，針對(duì)慢性期的卒中后失語(yǔ)患者，英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版與2023年《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）》均建議為這類人群提供強(qiáng)化言語(yǔ)治療，但目前就強(qiáng)化言語(yǔ)治療的干預(yù)強(qiáng)度、劑量、分布或持續(xù)時(shí)間尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。此外，英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版認(rèn)為，只要患者的語(yǔ)言功能還存在改善，就應(yīng)持續(xù)為患者提供言語(yǔ)和語(yǔ)言康復(fù)。遠(yuǎn)程康復(fù)在促進(jìn)卒中患者交流、溝通能力康復(fù)連續(xù)性和可及性方面具有重要作用。但是遠(yuǎn)程康復(fù)只能作為語(yǔ)言和言語(yǔ)面對(duì)面康復(fù)的補(bǔ)充，并不能取代面對(duì)面康復(fù)[29]。

2.2.5 感覺(jué)康復(fù) 卒中可引起患者觸覺(jué)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)和嗅覺(jué)的變化，目前關(guān)于卒中后嗅覺(jué)和味覺(jué)異常的相關(guān)報(bào)道較少，感覺(jué)康復(fù)的重點(diǎn)主要在觸覺(jué)和視覺(jué)上。英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版主要對(duì)卒中后視覺(jué)障礙提出了康復(fù)建議，推薦對(duì)卒中患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的視覺(jué)能力評(píng)估，并評(píng)估視覺(jué)障礙對(duì)患者日常生活能力的影響，根據(jù)患者情況制訂個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃[5]。2023年《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）》認(rèn)為，軀體感覺(jué)會(huì)在卒中數(shù)月后顯著恢復(fù)，觸覺(jué)刺激、震動(dòng)刺激、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)等治療手段能助力患者軀體感覺(jué)的恢復(fù)；卒中早期3個(gè)月內(nèi)視野恢復(fù)最顯著，代償性掃視訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)或虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，可能是改善卒中后視覺(jué)障礙的有效方案[7]。目前感覺(jué)障礙康復(fù)手段少，證據(jù)質(zhì)量仍較低，尚需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)提供更多循證支持[30]。

3 總結(jié)

英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版較2016版明顯豐富了卒中康復(fù)部分的內(nèi)容和具體康復(fù)細(xì)節(jié)，提升了指南的全面性和可操作性，彌補(bǔ)了既往指南的缺陷。但這部指南同時(shí)涵蓋了卒中患者恢復(fù)期和慢性期的康復(fù)內(nèi)容，在卒中患者時(shí)期劃分上并不清晰，而2023年《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（第2版）》則根據(jù)卒中患者所處康復(fù)時(shí)期的不同，給出了更細(xì)致的康復(fù)內(nèi)容推薦，在卒中患者分層分期管理上，我國(guó)指南也具備一定的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)將各國(guó)指南橫向?qū)Ρ?，將有助于卒中患者康?fù)策略的優(yōu)化，為改善我國(guó)卒中患者功能預(yù)后提供新視角。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。