嚴金芳，陶美霞，顧瓅，黃柳柳，劉燕

體重為衡量新生兒在母體宮內發(fā)育及出生時健康狀態(tài)的重要指標之一，而早產兒在宮內發(fā)育受到嚴重的影響，使其在出生后體重相比正常新生兒低。2016 年世界數據調查顯示，美國出生的極低體重兒可達1.4%，而在國內低體重新生兒可達5.36%，在上述數據中早產兒占比可達65.34%［1］。目前，臨床主要通過基礎治療、藥物治療促進早產兒的生長發(fā)育，但大部分早產兒機體器官、組織發(fā)育未成熟，對外界病原菌的免疫力較差，加上機體易出現不良癥狀，增加住院治療期間院內感染的發(fā)生，降低了治療效果，影響其神經心理發(fā)育及身高、體重的恢復。隨著護理快速發(fā)展，臨床在對早產兒治療的同時，對護理質量提出更高的要求，以此來保證疾病治療及康復的效果。以往常規(guī)護理能夠為早產兒提供基礎的護理服務，但無法全面保證和控制護理質量，易出現不良事件，導致護理效果并不理想?；谏鲜銮闆r，在早產兒住院治療期間，配合有效的護理措施，對提升整體護理質量、促進早產兒生長發(fā)育是必不可少的條件。六西格瑪管理下無縫隙護理模式為護理管理結合護理措施的新型護理模式，其中六西格瑪管理為流程質量的改善過程，其實施的主要目的是控制醫(yī)療成本，優(yōu)化護理服務，提升管理質量［2］。無縫隙護理主要是在疾病治療的各個階段實施的全面化、一體化的護理服務。張立芳等［3］將六西格瑪管理應用在老年住院患者肺部感染中，在提升護理質量的同時，降低了肺部感染發(fā)生率。本課題研究六西格瑪管理下無縫隙護理模式對降低早產兒院內感染發(fā)生率的效果，以及對早產兒整體康復的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取92 例自2019 年3 月至2022 年3 月在南通大學附屬婦幼保健院出生的早產兒，以住院時間將患兒分為對照組和研究組，各46 例，護理人員均為同一批共26 名。對照組有男28 例、女18 例，胎齡為27～33 周［（30.72 ± 3.16）周］，娩出方式為31 例自然分娩、15 例剖宮產，出生體重為1.1～2.5 kg［（1.96 ± 0.52） kg］。研究組有男31 例、女15 例，胎齡為28～34 周［（31.63 ± 3.04）周］，娩出方式為29 例自然分娩、17 例剖宮產，出生體重為1.3～2.6 kg［（1.98 ± 0.46） kg］。比較上述信息資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。護理人員性別均為女性，學歷背景為4 名大專、22 名本科及以上，職稱為2 名護士、9 名護師、15 名主管護師。早產兒納入標準：（1）胎齡在26～35 周，出生時體重水平在600～2 600 g 之間；（2）符合2005 年《早產兒管理指南》［4］相關早產兒診斷標準；（3）出生后各項生命體征水平穩(wěn)定；（4）Apgar 新生兒評分在7 分以上；（5）患兒家屬具備書面表達能力，認知正常，能夠配合護理措施實施。護理人員納入標準：（1）獲取護理專業(yè)資格證書和職業(yè)資格證；（2）?？乒ぷ鲿r間在1 年以上；（3）對研究內容知情同意，自愿參與研究。早產兒排除標準：（1）合并先天性心臟病疾病，食道閉鎖；（2）合并嚴重哮喘、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征；（3）合并顱內出血在三級以上；（4）母親在妊娠期合并糖尿病或高血壓。（5）治療中途出院、轉院；（6）因意外死亡早產兒。護理人員排除標準：（1）?？乒ぷ髂晗拊? 年以下；（2）處于實習期，未獲取執(zhí)業(yè)資格證；（3）研究中途事假、病假；（4）信息資料不全，無法參與研究。本研究征得醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

2 組均建立早產兒護理課題團隊，組長由科室護士長擔任，主要負責監(jiān)督課題實施進展和過程；項目負責人為副組長，對團隊護理工作情況進行管理，協(xié)調并組織團隊工作；主管護師5 名為團隊分組長，負責收集數據，討論并分析護理實施情況，提出改進的建議，劃分護理職責，落實改進措施。團隊定期實施培訓，學習六西格瑪無縫隙護理實施方法及操作步驟，明確護理責任及目標。

1.2.1 對照組 實施無縫隙護理措施。科室護士長定期對護理人員進行早產兒護理的專業(yè)知識和技能培訓，并考核。（1）院內護理階段：①出生后24 h，將早產兒放置在預熱的分娩臺進行清潔，待病情狀態(tài)穩(wěn)定后，將其妥善轉運至新生兒監(jiān)護病房內，由護理人員對早產兒的生命體征進行嚴密監(jiān)測，發(fā)現不良事件及時報告醫(yī)師并協(xié)助其處理和急救。②生命體征穩(wěn)定后，將自制鳥巢［5］放置在暖箱內，并將早產兒放置其中，進行保護性隔離。主治醫(yī)師根據早產兒的恢復情況，下達適當的喂養(yǎng)方案，護理人員遵醫(yī)囑實施方案的同時，對早產兒實施腹部按摩，促進食物的消化。對哭鬧不止的早產兒利用非營養(yǎng)性吸吮進行安撫。③出院前，根據早產兒的康復狀態(tài)，調整營養(yǎng)支持的實施方案，保證早產兒在康復期間的營養(yǎng)供應，評估生命體征及病情狀態(tài)恢復，并為家屬講解早產兒出院后的康復注意事項。（2）院外階段：出院后定期對早產兒家屬進行電話隨訪，對其生長發(fā)育情況進行詢問，若存在異常應及時給予家屬護理指導，囑家屬定期帶其到醫(yī)院復診。

1.2.2 觀察組 實施六西格瑪管理下無縫隙護理模式。（1）定義階段（Define）。明確本次護理質量實施的關鍵點，主要項目內容包括早產兒并發(fā)癥發(fā)生情況、護理實施過程中的護理質量、早產兒神經心理發(fā)育情況、出院后體重、身高生長情況。（2）測量階段（Measure）。通過對首次入組早產兒實施無縫隙護理措施，并在提前指定時間內對早產兒并發(fā)癥發(fā)生率、預后神經心理發(fā)育情況、身高、體重等研究指標進行采集，明確發(fā)生率和指標水平恢復情況。（3）分析階段（Analyze）。對既往護理實施階段性結果進行觀察和分析，明確目前無縫隙護理實施仍然存在的護理問題，分析導致不良因素發(fā)生的主要原因。①護理因素：早產兒病情易反復變化，需要細致護理；護理人員專業(yè)能力參差不齊；護理工作復雜、煩瑣，部分護理人員可能出現負性情緒，降低護理質量。②患兒和家屬因素：早產兒血管條件較差；家屬過度擔心，對護理實施造成困擾；監(jiān)護儀器連接不易固定，易出現監(jiān)護指標水平不穩(wěn)定。③病情狀態(tài)因素：感染發(fā)生癥狀較隱秘，不易被及時發(fā)現；護理人員過分依靠醫(yī)囑實施護理措施，忽略對早產兒機體狀態(tài)的全面評估。（4）改進階段（Improvement）。針對上述分析護理實施過程中的主要原因，團隊分析并提出護理改進方案，完善無縫隙護理。①強化護理培訓：團隊成員將培訓知識進行整理，將其制作成思維導圖發(fā)放至每位護理人員手中，在講解的同時囑其進行自我學習和掌握。對早產兒護理相關知識中的技術操作部分，均通過播放真人視頻的形式學習，并在觀看視頻后，利用人體模型實施早產兒的護理相關的技術操作，組長在此過程中做好指導和監(jiān)督。每周進行1 次專業(yè)知識和護理操作的考核，要求每位護理人員必須達標，并對成績前3 名進行資金獎勵。②強化對家屬宣教：邀請早產兒家屬通過掃描二維碼進入家屬微信群，責任護士定期在微信群內推送早產兒出院后康復宣教知識，并對家屬提出的疑問進行及時解答；根據家屬提供的早產兒身高、體重情況，指導其針對性飲食計劃和康復訓練方法。每周固定對家屬知識掌握情況及早產兒進食、康復訓練情況進行全面評估，及時完善推送方案。③強化風險措施管控：團隊整理早產兒在治療和康復中可能出現的風險事件，根據風險事件對早產兒的影響程度，將其由輕至重分為一、二、三級，制定全面的風險事件控制預案，將監(jiān)護儀器連線脫落、非計劃性拔管等不良事件的預防、處理方法形成書面材料，供護理人員學習和掌握。（5）控制階段（Control）。此階段對實施護理后相關指標水平進行評估，對護理實施效果進行驗證，對護理仍存的在問題持續(xù)改進。

1.3 資料收集方法

由本研究調查者利用調查問卷分別在早產兒出生時、出院前、出院后3、6、12 個月對相關調查資料進行收集。研究者通過查閱病歷資料獲取患兒的基本信息資料；由護士長協(xié)助調查者查閱護理人員入科信息資料，獲取護理人員基本信息。

1.4 觀察指標及評價

（1）并發(fā)癥發(fā)生率：腸道感染、敗血癥、其他感染（尿路感染、肺炎、腦膜炎）。總發(fā)生率=并發(fā)癥例數/總例數×100%。（2）護理質量：根據癌癥患者感知護理服務質量量表［6］自制護理質量量表進行調查。量表共有6 個維度，即病房管理、基礎護理操作、護理文書記錄、護理服務態(tài)度、風險處理、溝通能力；共有條目30 個，采用1～4 級評分法，總分為30～120 分，分數越高表示護理質量越好。量表Cronbach’s α 系數為0.816，ICV 值為0.915，具有良好的信效度。（3）神經心理發(fā)育：利用《0～6 歲小兒神經心理發(fā)育測評量表》［7］評估，共有5 項內容，包括粗大動作、適應能力、精細動作、語言、社交能力，70 分為評價標準分界線，分數越高表示神經心理功能發(fā)育越好。根據本次研究實際情況選取粗大動作和精細動作進行評估。（4）身高、體重：分別在護理前及出院后3、6、12 個月評估患兒身高和體重，每個時間段指標均測量3 次，取各指標平均值。

1.5 統(tǒng)計學處理

數據經雙人錄入SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件描述并處理。計量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，應用獨立樣本t檢驗比較；計數資料以頻數、百分比（%）表示，應用χ2檢驗比較。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對照組和研究組早產兒院內感染相關并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組院內感染相關并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 對照組和研究組早產兒院內感染相關并發(fā)癥發(fā)生率［例（%）］

2.2 護理前后對照組和研究組護理人員護理質量評分比較

護理前，2 組護理質量各項指標評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，研究組病房管理、基礎護理操作、護理文書記錄、護理服務態(tài)度風險處理、溝通能力評分均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 護理前后對照組和研究組護理人員護理質量評分比較（分，± s，n=46）

表2 護理前后對照組和研究組護理人員護理質量評分比較（分，± s，n=46）

注：與本組護理前比較aP＜0.05

項目病房管理基礎護理操作護理文書記錄護理服務態(tài)度風險處理溝通能力P 值0.652 0.001 0.221 0.001 0.704＜0.001 0.876 0.007 0.898 0.003 0.765 0.005護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后對照組10.16 ± 1.47 13.95 ± 2.18a 9.27 ± 2.22 13.67 ± 3.13a 6.77 ± 1.85 14.63 ± 2.43a 8.48 ± 1.26 15.51 ± 2.49a 8.25 ± 4.50 13.17 ± 2.56a 9.26 ± 2.18 14.94 ± 3.26a研究組10.29 ± 1.28 15.48 ± 3.27a 9.82 ± 2.06 16.11 ± 3.40a 6.62 ± 1.93 16.89 ± 2.83a 8.52 ± 1.19 17.01 ± 2.67a 8.37 ± 4.43 14.89 ± 2.91a 9.41 ± 2.60 16.87 ± 3.19a t 值0.452 4.105 1.232 3.581 0.380 4.109 0.157 2.787 0.129 3.010 0.300 2.870

2.3 護理前后對照組和研究組早產兒神經心理發(fā)育情況比較

護理前，2 組早產兒神經心理發(fā)育指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，研究組粗大動作、精細動作評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 護理前后對照組和研究組早產兒神經心理發(fā)育情況（分， ± s）

表3 護理前后對照組和研究組早產兒神經心理發(fā)育情況（分， ± s）

注：與本組護理前比較aP＜0.05；護理后為早產兒出院時進行評估

組別對照組研究組t 值P 值例數46 46粗大動作精細動作護理后78.63 ± 7.41a 83.49 ± 8.26a 2.970 0.004護理前50.16 ± 6.37 50.29 ± 6.18 0.099 0.921護理后78.15 ± 6.99a 82.46 ± 7.10a 2.934 0.004護理前46.71 ± 6.74 47.82 ± 6.59 0.799 0.427

2.4 護理前和出院后3、6、12 個月對照組和研究組早產兒的體重和身高情況比較

護理前，2 組身高、體重比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院3、6、12 個月研究組體重、身高高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 護理前和出院后3、6、12 個月對照組和研究組早產兒的體重和身高情況（每組n=46， ± s）

表4 護理前和出院后3、6、12 個月對照組和研究組早產兒的體重和身高情況（每組n=46， ± s）

注：與本組護理前比較aP＜0.05；與本組3 個月比較bP＜0.05；與本組6 個月比較cP＜0.05

項目體重（kg）身高（cm）P 值0.821 0.039 0.006 0.001 0.864 0.006 0.003 0.036護理前3 個月6 個月12 個月護理前3 個月6 個月12 個月對照組1.96 ± 0.52 5.36 ± 0.92a 6.89 ± 1.05ab 7.41 ± 2.11abc 47.98 ± 3.46 55.49 ± 3.61a 60.48 ± 4.37ab 69.48 ± 3.87abc研究組1.99 ± 0.73 6.41 ± 1.13a 7.75 ± 1.78ab 9.68 ± 3.67abc 47.85 ± 3.81 57.71 ± 3.95a 63.64 ± 5.36ab 71.75 ± 6.10abc t 值0.227 2.095 2.822 3.637 0.171 2.814 3.099 2.131

3 討論

早產兒的康復護理及出院后的生長發(fā)育一直是醫(yī)學護理難題。近年來研究報道顯示，實施早期、全面性的護理措施可顯著降低早產兒院內感染相關并發(fā)癥發(fā)生率，改善其預后功能、生長發(fā)育情況［8］。陳飛等［9］研究顯示，早產兒院內感染的發(fā)生率較高，針對這一情況，提升護理質量，進行風險控制可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進預后生長發(fā)育。鄭環(huán)宇和夏巨坤［10］研究顯示護理質量水平的提升是減少護理不良事件的重要條件。然而，早產兒早期護理常需要多學科的相互協(xié)助，需要進行多方面的護理交接，易發(fā)生不良事件，導致護理實施有效性不足，由此影響早產兒的康復，導致其生長發(fā)育緩慢。因此，探索早產兒住院期間及出院后的護理措施，對提升護理質量，改善是產兒預后具有重要作用［11］。

六西格瑪管理下無縫隙護理模式提升了早產兒護理質量，降低了院內感染相關并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結果顯示，相比對照組，研究組各項護理質量水平均提升（P＜0.05），研究組院內感染相關并發(fā)癥發(fā)生率降低（P＜0.05），與余秋蘭等［12］研究結果一致。分析主要原因：六西格瑪管理下無縫隙護理模式的實施是在無縫隙護理實施基礎上，通過定義、測量、分析、改進及控制5 個階段，分析研究組無縫隙護理實施中導致早產兒院內感染發(fā)生的不良因素，以不良因素作為參考標準，制定相應的護理改進措施，通過強化護理人員的培訓，強化護理風險控制，制定風險事件預防控制方案，減少護理實施中不良事件的發(fā)生，保證護理順利實施，提升護理質量，同時也提升護理實施的安全性，從而有效降低院內感染相關并發(fā)癥的發(fā)生率［13］。

六西格瑪管理下無縫隙護理模式促進早產兒心理神經及身高、體重的生長發(fā)育。本研究結果顯示，實施護理后與對照組相比，研究組心理神經功能指標水平均升高（P＜0.05）；研究組身高、體重恢復水平均升高（P＜0.05）。主要原因為：六西格瑪管理下無縫隙護理模式的實施最大程度上提升護理實施質量，減少治療中早產兒的不良影響因素，這為疾病快速康復提供了良好的基礎保障［14］。而通過六西格瑪管理下無縫隙護理模式的實施保證護理實施過程無縫隙銜接，避免了護理信息的誤差，并能夠及時監(jiān)測和評估早產兒的神經心理功能，便于及時發(fā)現問題進行干預；通過對患兒家屬的強化宣教，為早產兒家庭提供必要支持和教育，使其能夠在住院期間提升對治療和護理依從性的同時，在院外繼續(xù)有效地為早產兒提供照護。根據管理各階段問題的反饋，醫(yī)院優(yōu)化護理流程，促進早產兒神經心理功能、身高和體重的改善，從而促進康復進程［15］。孫玲等［16］研究顯示，六西格瑪管理護理模式能夠促進早產兒的生長發(fā)育，本研究與其一致。

綜上所述，六西格瑪管理下無縫隙護理模式能夠規(guī)范護理實施流程，完善相關護理措施，提升早產兒的護理質量，降低其住院期間院內感染的發(fā)生率，促進預后康復的生長、發(fā)育情況。但本研究仍存在一定局限：缺乏對家屬健康知識認知及護理能力的評價指標，選取研究樣本較少。為此，在后續(xù)研究中應增加家屬相關指標的評估，增加研究對象，得出更可靠的結論，為臨床護理實施提供參考依據。