黃美娟，張勤，何慧嫻，李琴，張穎璠，陳春紅，李紅俠，陳妍芷，張寧

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州，510080）

腸道準(zhǔn)備是指通過(guò)口服導(dǎo)瀉劑或灌腸等方式來(lái)清除腸道內(nèi)糞便，減少腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量和術(shù)后并發(fā)癥的一種方法，是腸鏡檢查和腸道手術(shù)成功的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外研究［1-2］指出，若腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不充分，很大程度上會(huì)增加內(nèi)鏡檢查漏診、失敗的可能。腸道清潔準(zhǔn)備度是指腸道準(zhǔn)備過(guò)程中，患者有效地將結(jié)腸內(nèi)的糞便全部排空，結(jié)腸黏膜無(wú)明顯的組織學(xué)改變且無(wú)糞便、泡沫等排泄物附著，便于操作者在內(nèi)鏡下觀察和診斷［3］。腸鏡檢查前有效的腸道清潔效果評(píng)價(jià)，對(duì)于腸道清潔度具有決定性意義。腸道準(zhǔn)備清潔度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)多種多樣，目前應(yīng)用最廣泛的評(píng)價(jià)方法主要是由內(nèi)鏡醫(yī)生直視下使用波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)［4-5］。護(hù)士在檢查前對(duì)腸道準(zhǔn)備清潔度的評(píng)價(jià)是腸道準(zhǔn)備過(guò)程中關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一，主要是通過(guò)肉眼觀察患者馬桶內(nèi)糞便排出液顏色、性狀來(lái)推測(cè)腸道清潔度［6］，但肉眼觀察目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常由護(hù)士根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，與內(nèi)鏡下評(píng)價(jià)缺乏對(duì)接，肉眼觀察腸道清潔達(dá)到“有效”內(nèi)鏡下觀察是否同樣達(dá)到“有效”，是臨床遇到的難點(diǎn)。另外，在肉眼觀察清潔達(dá)到“有效”內(nèi)鏡下觀察仍然部分發(fā)生“無(wú)效”，其原因值得探討。本研究擬以內(nèi)鏡直視下腸道清潔度評(píng)價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)，探討內(nèi)鏡下腸道清潔度“有效”的患者與肉眼下觀察腸道清潔度一致性，以便為臨床工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣方法，選取廣州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院消化內(nèi)科2018 年9 月至2019 年6 月住院行結(jié)腸鏡檢查和治療的患者作為研究對(duì)象。本研究為自身前-后對(duì)照研究，以腸道準(zhǔn)備清潔度為主要觀察指標(biāo)，根據(jù)既往研究［7］，肉眼評(píng)價(jià)法的腸道準(zhǔn)備清潔度P1 為0.93，內(nèi)鏡下波士頓量表評(píng)價(jià)法的腸道準(zhǔn)備清潔度P2 為0.8，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，取α=0.05、β=0.20，等效界值為0.01，參照樣本量計(jì)算方法［8］，采用R 語(yǔ)言計(jì)算得到樣本量為134 例，考慮10%脫落率，至少需要樣本149例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲，需要進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查或治療者；②能與研究人員交流理解腸道準(zhǔn)備的要求者；③腸道準(zhǔn)備期間能飲用符合研究要求的水量（3L）；④腸道準(zhǔn)備90d 之內(nèi)血清肌酐水平＜1.5 mg/dL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病、陳舊性心肌梗塞、腎功能不全、休克、腹水者；②胃腸道梗阻及疑似梗阻、腸穿孔、胃潴留、消化道出血、中毒性腸炎或中毒性巨結(jié)腸、腸憩室者；③嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎者；④未控制的高血壓者；⑤已知對(duì)本研究藥物成分過(guò)敏者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差無(wú)法完成服藥量者；②各種原因?qū)е履c道狹窄內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)者。本研究已獲得中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 藥物與儀器 口服灌腸藥選擇復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散Ⅱ，為非吸收性滲透性洗腸劑，該法腸道清潔度好［6］；不會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，不容易產(chǎn)氣而影響操作［9］。使用奧林巴斯CF-HQ290結(jié)腸鏡進(jìn)行腸道清潔度檢查。

1.2.2 給藥方法 所有患者檢查前均簽署結(jié)腸鏡檢查知情同意書(shū)，結(jié)腸鏡前1d低渣飲食［10］；告知患者服藥方法、腸道清潔標(biāo)準(zhǔn)，最后1次排便拍照給護(hù)士觀察，如排泄液不符合要求需啟用補(bǔ)救方案，腸道準(zhǔn)備給藥方案見(jiàn)表1。

表1 腸道準(zhǔn)備給藥方案

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肉眼觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 研究開(kāi)始前對(duì)6名護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用肉眼觀察法對(duì)排泄液進(jìn)行觀察并描述，自行制作肉眼觀察評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)圖1及表2。肉眼觀察法腸道清潔有效率計(jì)算方法：“好”“較好”為有效，“較差”“差”為無(wú)效，有效率=（好+較好）/總例數(shù)×100.00%。

圖1 肉眼觀察排便清潔度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)圖

表2 肉眼觀察排便清潔度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表3 波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 內(nèi)鏡觀察及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)鏡觀察法是由指定的內(nèi)鏡醫(yī)生在內(nèi)鏡下觀察腸道清潔效果并進(jìn)行分段評(píng)價(jià)，采用 波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［11］。本研究對(duì)結(jié)腸清潔效果進(jìn)行分段（升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸）評(píng)分，根據(jù)分段評(píng)分結(jié)果統(tǒng)計(jì)出總分值，腸道清潔總分為3段結(jié)腸分值之和，總分8～9分表示優(yōu)，6～7分表示良，5分表示一般，0～4分表示差［12］。有效率=（優(yōu)+良+一般）/總例數(shù)×100.00%，“差”為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)性檢驗(yàn)以表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用配對(duì)樣本McNemarχ2檢驗(yàn)。采用敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、Kappa 一致性檢驗(yàn)分析，比較兩種評(píng)價(jià)方法判斷的效能及一致性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

150 例行腸道準(zhǔn)備的患者，其中5 例因依從性差無(wú)法完成服藥量或腫瘤部位狹窄內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)而退出實(shí)驗(yàn)，145 例完成研究。其中，男93 例（62.00%），女57 例（38.00%），年齡18～80 歲，平均（42.95±17.03）歲。疾病分布為：炎癥性腸病65 例（43.33%），神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤10 例（6.67%），消化道出血 10 例（6.67%），消化道腫瘤8 例（5.33%），消化道潰瘍8 例（5.33%），腸息肉5 例（3.33%），膽管疾病2 例（1.33%）、胃腸炎2例（1.33%）、白塞病2 例（1.33%）、不全性腸梗阻2 例（1.33%），其他36 例（24.00%）。其中有8 例需增加補(bǔ)救方案A，4 例需增加補(bǔ)救方案B，補(bǔ)救后12 例均獲得肉眼觀察較好的腸道清潔度。

2.2 兩種評(píng)價(jià)方法對(duì)腸道清潔度判斷有效率比較

兩種評(píng)價(jià)方法對(duì)腸道清潔度判斷有效率比較見(jiàn)表4。由表4 可見(jiàn)，肉眼觀察法評(píng)價(jià)對(duì)腸道清潔度判斷有效率為93.10%，內(nèi)鏡下觀察評(píng)價(jià)有效率為88.28%，兩種評(píng)價(jià)方法有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩種評(píng)價(jià)方法對(duì)腸道清潔度判斷有效率比較（n/%）

2.3 兩種評(píng)價(jià)方法對(duì)腸道清潔度評(píng)價(jià)效能與一致性

兩種評(píng)價(jià)方法判斷腸道清潔度評(píng)價(jià)效能與一致性見(jiàn)表5。由表5 可見(jiàn)，肉眼觀察法判斷腸道準(zhǔn)備的敏感性為96.10%（123/128），特異性為29.41%（5/17），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.11%（123/135），陰性預(yù)測(cè)值為50.00%（5/10）；Kappa 值為0.310，P＜0.001，表明兩種評(píng)價(jià)方法具有較好的一致性。

表5 兩種評(píng)價(jià)方法判斷腸道清潔度評(píng)價(jià)效能與一致性（n=145；n/%）

3 討論

3.1 肉眼觀察評(píng)價(jià)法可以作為腸道準(zhǔn)備清潔度初步評(píng)價(jià)方法

波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)價(jià)量表是目前被推薦作為腸道準(zhǔn)備的內(nèi)鏡評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者［4-5］研究得出，波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)價(jià)量表觀察者間相關(guān)性（ICC）分別為0.78、0.74，診療提示其信度良好；中國(guó)消化內(nèi)鏡相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南強(qiáng)推薦［1］采用波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)價(jià)量表進(jìn)行腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的評(píng)估。然而，在臨床腸鏡檢查前肉眼觀察法評(píng)價(jià)是腸道清潔的常規(guī)做法，但肉眼觀察法目前沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究參考同類研究［6-7］自行設(shè)計(jì)肉眼觀察排便清潔度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其標(biāo)準(zhǔn)分為好、較好、較差、差4 個(gè)等級(jí)，并對(duì)每個(gè)等級(jí)的排泄液情況進(jìn)行描述，而且配上圖表，便于護(hù)士及患者參考。本研究腸道準(zhǔn)備病例肉眼觀察腸道清潔有效率93.10%，在內(nèi)鏡下觀察，腸道清潔有效率為88.28%，雖然兩種觀察法其清潔度數(shù)值略有不同，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.143），表明肉眼觀察法可以作為判斷腸道清潔度的常規(guī)做法。兩種方法評(píng)價(jià)結(jié)果比較，其有效率的敏感性為96.10%，特異性為29.41%，表明肉眼觀察法具有較高的穩(wěn)定性；其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值91.11%，陰性預(yù)測(cè)值為50.00%，表明肉眼觀察法評(píng)價(jià)腸道清潔度的可靠性較高。Kappa 值為0.310，P＜0.001，表明肉眼觀察評(píng)價(jià)法與內(nèi)鏡下波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)法具有較好的一致性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，肉眼觀察清潔度評(píng)價(jià)“較好”及以上的病例內(nèi)鏡下腸道清潔度也達(dá)標(biāo)的為91.11%（123/135），達(dá)到專家共識(shí)內(nèi)鏡下腸道準(zhǔn)備清潔度85%以上的指標(biāo)［13-14］。

3.2 未達(dá)到有效腸道清潔度的病例可通過(guò)補(bǔ)救方法獲得更佳的腸道準(zhǔn)備效果

本研究共有12 例需采用補(bǔ)救方案，其中8 例使用補(bǔ)救方案A，4 例使用補(bǔ)救方案B，補(bǔ)救后12 例均獲得肉眼觀察較好的腸道清潔度評(píng)價(jià)。但經(jīng)追索其中4 例內(nèi)鏡評(píng)價(jià)腸道清潔無(wú)效，可能與患者腸道部分梗阻，實(shí)施補(bǔ)救后腸腔上段仍存少量糞便及分泌物，隨著腸道蠕動(dòng)下行至結(jié)腸，影響內(nèi)鏡下腸道準(zhǔn)備清潔度，此有待在后續(xù)研究中探討內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備無(wú)效的相關(guān)性。對(duì)10 例（6.90%）肉眼觀察腸道準(zhǔn)備無(wú)效的患者內(nèi)鏡檢查后判斷結(jié)果進(jìn)行追溯，發(fā)現(xiàn)男性9例，女性1 例，其中5 例內(nèi)鏡下評(píng)價(jià)為有效，評(píng)分結(jié)果為6～9 分；另外5 例內(nèi)鏡下評(píng)價(jià)為無(wú)效，其中結(jié)腸腫瘤2 例，炎癥性腸病2 例，腹痛查因1 例。以上結(jié)果提示，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注男性病例的腸道準(zhǔn)備教育；腸道腫瘤、炎癥性腸病、腹痛可能是腸道準(zhǔn)備困難不可抗拒的因素，值得未來(lái)探索。腸道清潔無(wú)效仍堅(jiān)持行腸鏡檢查，可能對(duì)結(jié)果造成影響，建議若患者愿意，可延遲檢查時(shí)間，增加服用瀉藥量或灌腸［7］，以便達(dá)到有效的腸道清潔度。

4 結(jié)論

綜上所述，肉眼觀察評(píng)價(jià)法用于腸道清潔度評(píng)價(jià)，具有敏感性高，特異性低，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高，陰性預(yù)測(cè)值較低的特點(diǎn)，可作為內(nèi)鏡檢查前腸道清潔度初步判斷的方法。肉眼觀察評(píng)價(jià)結(jié)果 “好”或“較好”的病例能滿足內(nèi)鏡下腸道清潔的要求。本研究為單中心研究，研究對(duì)象以炎癥性腸病患者為主，樣本的代表性欠缺，未來(lái)有待于多中心、大樣本研究。