徐世琴，楊杰書，許維洋，張麗香，楊風(fēng)

隨著我國海軍不斷走向深藍，艦艇長遠航任務(wù)不斷增多，對艦艇醫(yī)療衛(wèi)生保障也提出了更高的要求。護航任務(wù)時間一般為5～7 個月，有時長達1 年。艦艇遠離岸勤保障，航行期間傷員的后送和轉(zhuǎn)診救治條件受限，醫(yī)療保障主要依靠艦艇自身醫(yī)療衛(wèi)生資源完成。外傷是長遠航任務(wù)中的常見病和多發(fā)病，任務(wù)期間的外科急癥及口腔疾病發(fā)病率也高于一般人群。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長遠航期間的日常傷病救治中，外傷占51%；主要傷病救治情況中，外傷占37%［1］；第20 批亞丁灣護航和環(huán)球訪問任務(wù)中，骨科疾病中開放性外傷共發(fā)生41 例［2］；某護航任務(wù)期間，官兵發(fā)生口腔疾病共計627 例，其中需要用到無菌手術(shù)器械的有583 例［3］。以上研究顯示，長遠航期間無菌手術(shù)診療器械的使用率較高。護航任務(wù)前，醫(yī)療隊各?？漆t(yī)生會根據(jù)長遠航艦員疾病譜及保障任務(wù)的特點，結(jié)合以往的物資目錄，制定手術(shù)診療器械攜帶方案。由于艦艇常規(guī)配備的滅菌器容積小，大量的手術(shù)診療包在出航前，均在醫(yī)院采用無紡布和/或紙塑包裝滅菌處理好后攜帶備用。根據(jù)規(guī)范要求，無菌醫(yī)療物品存儲架或柜應(yīng)距離地面≥20 cm，距離墻面≥5 cm，距離天花板≥50 cm，存儲環(huán)境要求溫度低于24 ℃，相對濕度低于70%［4］；在符合規(guī)范要求的存儲環(huán)境下，采用一次性醫(yī)用無紡布和紙塑袋包裝的滅菌醫(yī)療物品有效期為180 d［5］。由于艦艇手術(shù)間通常放置了手術(shù)床、呼吸機、氧氣筒、急救車、麻醉機及手術(shù)救護物品，存儲空間有限，同時為提高急救時效，實施自救互救需求，部分無菌醫(yī)療物品需存儲于其他戰(zhàn)位。某些戰(zhàn)位的存儲條件不能滿足無菌醫(yī)療物品存儲的環(huán)境要求。為了確保急救診治工作安全順利地實施，預(yù)防醫(yī)院感染，本研究依托某艦艇為平臺，選擇手術(shù)間、醫(yī)務(wù)室、口腔診室等醫(yī)療區(qū)常規(guī)配備手術(shù)診療包的艙室，以及離醫(yī)療區(qū)相對較遠，溫度、相對濕度較高的機艙、機庫戰(zhàn)位進行實驗，研究在護航任務(wù)時，高溫高濕環(huán)境下，醫(yī)用無紡布和紙塑袋包裝的滅菌醫(yī)療物品的存儲有效期，為艦艇滅菌醫(yī)療物品安全使用提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

實驗中，共720 個手術(shù)器械包分別采用3M 醫(yī)用無紡布和紙塑袋2 種包裝材料包裝（各360 個），其包內(nèi)放置3M 壓力蒸汽化學(xué)指示卡，醫(yī)用無紡布包外使用3M 壓力蒸汽化學(xué)指示膠帶封包，醫(yī)用紙塑袋采用山東新華醫(yī)用封口機封口。使用艦艇配備的小型臺式高溫滅菌器進行滅菌，同時使用3M一次性壓力蒸汽快速生物測試包進行生物監(jiān)測。滅菌后的器械在博科生物安全柜內(nèi)采樣，接種于青島海博血瓊脂培養(yǎng)皿及沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基，置于上海上登電恒溫培養(yǎng)箱進行生物培養(yǎng)。實驗器材相關(guān)情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 實驗方法 在長遠航任務(wù)開始前，對任務(wù)艦艇上的滅菌器、封口機等進行檢測。經(jīng)檢測，滅菌器運行正常，滅菌質(zhì)量合格，封口機封口質(zhì)量合格。實驗時，對5 個實驗戰(zhàn)位的溫度、相對濕度進行測量，手術(shù)間溫度20～24 ℃，相對濕度60%～65%；醫(yī)務(wù)室溫度23～27 ℃，相對濕度55%～60%；口腔診室溫度24～28 ℃，相對濕度60%～65%；機艙溫度30～55 ℃，相對濕度48%～60%；機庫溫度25～30 ℃，相對濕度59%～85%。

本研究采用倒序法設(shè)計實驗，在距離任務(wù)結(jié)束前第180 天開始實驗，在第180、165、150……15 天，以每隔15 d 的時間間隔，分別采用醫(yī)用無紡布和紙塑袋包裝器械，按標(biāo)準(zhǔn)要求裝載，使用艦艇配備的壓力蒸汽滅菌設(shè)備，滅菌參數(shù)設(shè)定為134 ℃、6 min，干燥20 min，進行滅菌。滅菌程序結(jié)束后，每批次的物理檢測、化學(xué)檢測和生物檢測均合格。

由于艦艇環(huán)境特殊，為提高急救時效，實施自救互救，除手術(shù)間存儲各種手術(shù)包外，通常醫(yī)務(wù)室及各主要戰(zhàn)位均需配備診治、急救包，故將不同批次、不同包裝材料的滅菌醫(yī)療物品分別置于手術(shù)間、醫(yī)務(wù)室（接診室）、口腔診室、機艙、機庫5 個戰(zhàn)位。每個戰(zhàn)位放置12 個包（無紡布和紙塑袋各6 個），每隔15 d 放置1 個批次當(dāng)日滅菌處理的器械包，共計12 個批次，720 個包。器械包存儲于離地面≥20 cm，離墻面≥5 cm，離天花板≥50 cm 的位置。

1.2.2 無菌檢查方法 由于任務(wù)艦艇不具備微生物培養(yǎng)和檢測條件，故任務(wù)結(jié)束后，委托山東新華醫(yī)療器械股份有限公司，由該公司微生物實驗專員，在溫度21.9 ℃、相對濕度49% 環(huán)境下，使用10 000 級凈化實驗室100 級工作臺進行無菌檢查。在層流潔凈實驗室內(nèi)，同一時間對720 個滅菌包進行微生物檢測。使用一次性無菌拭子蘸取少量生理鹽水涂抹器械表面，將每種材料包裝的器械表面取樣拭子分別接種于血瓊脂培養(yǎng)皿用于細菌培養(yǎng)和沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基用于真菌培養(yǎng)，置于37 ℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)7 d 后觀察結(jié)果，同時設(shè)立陰性對照。陰性對照無細菌生長，表示本次實驗結(jié)果準(zhǔn)確有效。

1.2.3 實驗結(jié)果判定 5 個戰(zhàn)位、12 個批次共計720 個滅菌醫(yī)療物品，在同一時間進行培養(yǎng)，培養(yǎng)無菌生長為陰性（合格），無論有何種微生物生長均判定為陽性（不合格）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，原假設(shè)為每個滅菌包均無菌生長。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同戰(zhàn)位滅菌醫(yī)療物品各時間段無菌檢查結(jié)果比較

紙塑袋和無紡布包裝的滅菌醫(yī)療物品存儲在手術(shù)間180 d 內(nèi)陽性率為0，其他戰(zhàn)位在135 d 內(nèi)陽性率為0；存儲在醫(yī)務(wù)室第180 天時陽性率為8.33%；存儲在口腔診室第165 天、第180 天時陽性率分別為8.33%、33.33%；存儲在機艙第150、165、180 天時陽性率分別為16.67%、25.00%、41.67%；存儲在機庫第150、165、180 天時陽性率分別為16.67%、25.00%、58.33%。除手術(shù)間外，其他戰(zhàn)位滅菌醫(yī)療物品無菌檢查陽性率隨存放時間的延長而升高。見表2。

表2 不同戰(zhàn)位滅菌醫(yī)療物品微生物檢測結(jié)果［例（%）］

2.2 各戰(zhàn)位存儲的無紡布和紙塑袋包裝的滅菌醫(yī)療物品微生物學(xué)檢測結(jié)果比較

在相同戰(zhàn)位存儲的無紡布和紙塑袋包裝的滅菌醫(yī)療物品檢測結(jié)果顯示，2 種包裝材料包裝的滅菌物品微生物陽性率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 各戰(zhàn)位存儲的無紡布和紙塑袋包裝的滅菌醫(yī)療物品微生物學(xué)檢測結(jié)果比較［例（%）］

2.3 其他實驗戰(zhàn)位與手術(shù)間存儲的無紡布和紙塑袋包裝的滅菌醫(yī)療物品微生物學(xué)檢測結(jié)果比較

醫(yī)務(wù)室、口腔診室與手術(shù)間儲存的滅菌醫(yī)療物品微生物學(xué)檢測結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；機艙、機庫儲存的無紡布和紙塑袋包裝滅菌醫(yī)療物品微生物陽性率與手術(shù)間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)間的溫度、相對濕度符合無菌物品存儲相關(guān)要求［4］，無紡布和紙塑袋包裝的滅菌醫(yī)療物品有效期可達到規(guī)范要求的180 d［5］；可能受艙室溫度、相對濕度、方位、功能、人流量等因素的影響，除手術(shù)間外的其他戰(zhàn)位無紡布和紙塑袋包裝的滅菌醫(yī)療物品在第150、165 或180 天開始出現(xiàn)微生物生長。因此，筆者建議在艦艇長遠航條件下，采用紙塑袋和無紡布包裝的滅菌醫(yī)療物品的有效期定為135 d 以內(nèi)為宜。

本研究結(jié)果顯示，180 d 內(nèi)存儲于相同戰(zhàn)位（環(huán)境）紙塑袋和無紡布包裝的滅菌物品微生物學(xué)檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果與趙遠蓮等［6］研究一致。2 種包裝材料均具有有效期長、使用方便、成本相對較低等特點。紙塑袋適用于質(zhì)量較輕、單件物品的包裝，其優(yōu)點是包內(nèi)物品可視，易于辨認(rèn)，所占空間小，但抗摩擦、抗刺破能力差，易發(fā)生包裝破損、封口開裂等情況；無紡布適用于質(zhì)量較重、成套物品的包裝，其優(yōu)點是疏水性強，不易破損，但操作煩瑣且包內(nèi)物品不可視。2 種包裝材料均可作為長遠航任務(wù)中滅菌物品包裝較為理想的選擇。紙塑袋較無紡布的成本略低，柴劍虹［7］研究發(fā)現(xiàn)，單次紙塑袋包裝材料比一次性無紡布包裝材料成本低0.21 元，使用時可根據(jù)實際需求合理選擇，以提高空間利用率，實現(xiàn)成本最優(yōu)化和效益最大化。

表3 結(jié)果顯示，存儲于醫(yī)務(wù)室、口腔診室紙塑袋和無紡布包裝的滅菌醫(yī)療物品微生物學(xué)檢測結(jié)果與手術(shù)間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與其溫度、相對濕度接近無菌物品存儲環(huán)境管理規(guī)范要求有關(guān)；在機艙、機庫的滅菌醫(yī)療物品微生物陽性率高于手術(shù)間，說明這2 種環(huán)境中的溫度、相對濕度對2 種包裝材料的無菌保障有效期有影響，此結(jié)果與馮平［8］研究一致。溫度低、相對濕度高的機庫中滅菌醫(yī)療物品陽性率高于溫度高、相對濕度低的機艙，這可能與2 個戰(zhàn)位的方位不同有關(guān)，機庫接近任務(wù)區(qū)的海面環(huán)境，相對濕度大，鹽分高。本實驗存在一定局限性，影響滅菌物品存儲有效期的其他諸多因素還需要進一步實驗驗證。

本研究采用倒序法設(shè)計實驗，探討解決艦艇在長遠航條件下無法進行微生物檢測的難題，獲得的研究數(shù)據(jù)為特殊環(huán)境下滅菌醫(yī)療物品存儲有效期提供了科學(xué)依據(jù)，對有效預(yù)防醫(yī)院感染風(fēng)險的發(fā)生、提高衛(wèi)勤保障能力具有重要的軍事意義。