賴 堅，林育南，陳 靜，黃曉華，嚴(yán)秀榮

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，廣西 南寧 530021）

麻醉學(xué)是集理論和實踐為一體的學(xué)科。對于麻醉本科生而言，既要注重內(nèi)科知識綜合性應(yīng)用思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)，又要高度重視外科理論和實際操作技術(shù)能力的訓(xùn)練。實習(xí)是麻醉本科生麻醉理論聯(lián)系實際的重要階段，是麻醉醫(yī)師院校培養(yǎng)過程中的重要階段［1-3］。在傳統(tǒng)的麻醉實習(xí)教學(xué)過程中，教師更注重臨床知識和臨床技能的傳授，對教學(xué)評價及反饋重視不足，也對學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)、臨床能力、醫(yī)學(xué)環(huán)境適應(yīng)能力等各方面的客觀考核不夠重視，因而容易造成理論實踐相脫節(jié)。中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《深化新時代教育評價改革總體方案》明確提出，教育評價事關(guān)教育發(fā)展方向，完善過程性考核與結(jié)果性考核有機結(jié)合的學(xué)業(yè)考評制度，引導(dǎo)學(xué)生樹立良好學(xué)風(fēng)［4］。成果導(dǎo)向教育（Outcomes-based Education,OBE）的核心理念是“學(xué)生中心、成果導(dǎo)向、持續(xù)改進”［5］，要求教學(xué)過程以學(xué)生的學(xué)習(xí)成果為目的，完成學(xué)習(xí)后根據(jù)成果標(biāo)準(zhǔn)評價學(xué)習(xí)效果，用學(xué)習(xí)成果驅(qū)動整個教學(xué)活動。以成果為目的，用有效的評價為持續(xù)改進提供依據(jù)，其對教學(xué)評價的重視與新時代教育評價改革總體方案理念不謀而合。在麻醉實習(xí)實踐教學(xué)過程中，如何貫徹落實《深化新時代教育評價改革總體方案》，應(yīng)用國際先進的教學(xué)理念，以臨床實習(xí)為著力點推進麻醉實踐教學(xué)評價改革，提高學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量，亟須高等教育工作者思考和突破。

一、OBE教育理念對麻醉實習(xí)實踐教學(xué)的啟示

OBE理論又稱為成果導(dǎo)向理論，于20世紀(jì)80年代由美國學(xué)者Spady積極倡導(dǎo)［6］，近年來，在我國高等院校受到大力推廣與應(yīng)用［7-8］。姜波［8］認為OBE理論需要堅持兩個目標(biāo)：確保所有學(xué)生離開教育體系時擁有所需要的知識、能力和素質(zhì)；架構(gòu)并控制教學(xué)過程以便結(jié)果達成。本質(zhì)上說，OBE理念將學(xué)習(xí)成果、教學(xué)活動、成果評估三個方面相結(jié)合，構(gòu)建教學(xué)體系和評價體系，以成果評估構(gòu)成教育質(zhì)量持續(xù)改進的閉環(huán)。麻醉本科學(xué)生經(jīng)過四年的理論學(xué)習(xí)和見習(xí)實踐，具備基本的臨床理論和知識。麻醉臨床實踐的主要目標(biāo)在于培養(yǎng)學(xué)生敬佑生命、良好的職業(yè)素養(yǎng)、臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力、適應(yīng)醫(yī)學(xué)環(huán)境的能力，提高學(xué)生對臨床麻醉、疼痛診療和急救復(fù)蘇的興趣。在OBE理念下，麻醉實習(xí)過程中應(yīng)圍繞此目標(biāo)的達成，將此目標(biāo)細化到各個具體的教學(xué)實踐活動中，構(gòu)建教學(xué)體系并建立持續(xù)改進的機制。而教學(xué)活動的持續(xù)改進要以教學(xué)評價結(jié)果為依據(jù)，這使得麻醉實習(xí)實踐教學(xué)評價體系的構(gòu)建迫在眉睫。

二、OBE理念下麻醉實習(xí)實踐教學(xué)評價體系構(gòu)建的原則

教學(xué)評價是對教學(xué)全過程和教學(xué)結(jié)果進行客觀判斷及探討研究的過程，能夠?qū)虒W(xué)過程進行監(jiān)督，對教學(xué)效果進行判斷。教師可以根據(jù)評價結(jié)果指導(dǎo)教學(xué)實施和進行教學(xué)改革。麻醉專業(yè)有著明顯的專業(yè)特殊性，既需要學(xué)生具備扎實的理論知識，還需要學(xué)生擁有靈敏的臨床思維、迅速的反應(yīng)和嫻熟的實踐技能，因此實踐教學(xué)是麻醉專業(yè)最為重要的一部分，運用先進的教學(xué)理念提高實踐教學(xué)質(zhì)量是麻醉教學(xué)工作的重點。麻醉實踐教學(xué)評價最主要的是對學(xué)生實踐學(xué)習(xí)效果的評價，運用評價結(jié)果反饋麻醉教學(xué)質(zhì)量，檢驗教學(xué)目標(biāo)的達成度，并且建立教學(xué)目標(biāo)達成的持續(xù)改進制度。在OBE理念下，麻醉實習(xí)實踐教學(xué)評價體系的構(gòu)建需要遵循以下原則。

（一）學(xué)生為主體的多元化評價原則

教學(xué)的主體是學(xué)生，目標(biāo)是使學(xué)生獲得知識、能力和素養(yǎng)。因此，教學(xué)評價主要是從學(xué)生發(fā)展和學(xué)習(xí)目標(biāo)達成的需求出發(fā)，促進教學(xué)及學(xué)習(xí)方式的改變。評價結(jié)果反饋教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效果，是教學(xué)活動反思的依據(jù)，也是調(diào)整教學(xué)方法和進行教學(xué)改革的依據(jù)。麻醉實習(xí)實踐教學(xué)評價體系應(yīng)以學(xué)生為主體，進行多元化評價，通過學(xué)生自評、同伴評價、教師評價和教學(xué)管理人員等多元評價，使評價結(jié)果客觀實際。同時，也推動學(xué)生對自己進行剖析，了解自己的優(yōu)點和不足，設(shè)立客觀實際的學(xué)習(xí)目標(biāo)，進而有利于學(xué)習(xí)目標(biāo)的達成。

（二）重視形成性評價，堅持過程性與終結(jié)性評價相結(jié)合的原則

麻醉實習(xí)是一門實踐課程，單純的終結(jié)性理論和技能考試并不能對教學(xué)活動及學(xué)生的學(xué)習(xí)結(jié)果進行及時的反饋與指導(dǎo)，難以系統(tǒng)評價學(xué)生的實踐能力、臨床思維能力和實際問題解決能力。美國評價學(xué)專家Scriven提出的形成性評價（Formative Evaluation），是為了獲得更好的教學(xué)活動效果，對教學(xué)活動軌跡進行追蹤，及時發(fā)現(xiàn)問題而進行的階段性、反饋性評價［9］。形成性評價是一種過程性評價，注重學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的態(tài)度、理念、學(xué)習(xí)方法、思維模式和邏輯能力。在麻醉實踐教學(xué)過程中引入形成性評價，可以及時不斷地反饋教學(xué)效果，引導(dǎo)教師和學(xué)生完善教學(xué)學(xué)習(xí)方法，達成教學(xué)及學(xué)習(xí)目標(biāo)。

（三）改進和發(fā)展的原則

持續(xù)性改進、不斷發(fā)展的原則是指評價體系首要的是重視學(xué)生綜合素質(zhì)的發(fā)展，評價目的不是給學(xué)生下定論而是促進學(xué)生的發(fā)展，并通過持續(xù)改進達到預(yù)期學(xué)習(xí)效果。麻醉專業(yè)具有專業(yè)特性，麻醉的文書、技能操作及工作模式等與臨床其他科室相差較大，而實習(xí)是深入了解麻醉專業(yè)的初級階段。因此，在教學(xué)評價中要關(guān)注學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的進步，即使是微小的進步也要用激勵性的語言肯定，以此增強學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，調(diào)動學(xué)生的積極性，提出改進措施，達成學(xué)習(xí)目標(biāo)。

三、基于OBE理念的麻醉實習(xí)實踐教學(xué)評價體系的構(gòu)建

在OBE理念指導(dǎo)下，基于麻醉本科生所需要具備的素質(zhì)，如良好的職業(yè)素養(yǎng)、臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力、適應(yīng)醫(yī)學(xué)環(huán)境的能力以及對臨床麻醉、疼痛診療和急救復(fù)蘇的興趣，在此培養(yǎng)目標(biāo)的導(dǎo)向下構(gòu)建麻醉本科生實踐教學(xué)評價體系，由形成性評價（日?？己耍┡c終結(jié)性評價（出科考核）組成。其中，形成性評價主要應(yīng)用迷你臨床演練評估（Mini-CEX）和操作技能直接觀察評估（DOPS）等方式，而終結(jié)性評價以客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）進行評價，擬行的主要舉措如下。

（一）形成性評價體系的構(gòu)建

1.以實習(xí)考勤、工作紀(jì)律及麻醉記錄書寫完善度評價學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)。嚴(yán)肅的工作紀(jì)律、嚴(yán)格的考勤制度是保證實習(xí)質(zhì)量及實習(xí)任務(wù)完成的重要手段，而完善的麻醉記錄是養(yǎng)成良好的麻醉工作習(xí)慣的重要方式。學(xué)生進行統(tǒng)一的入科培訓(xùn)后，帶教老師要強調(diào)紀(jì)律并保證人手一冊《入科培訓(xùn)手冊》，詳細介紹麻醉信息系統(tǒng)的書寫要求。另外，采用電子考勤方式，記錄學(xué)生每天的實習(xí)出勤，以及參加查房、小講課和病例討論的出勤情況，觀察學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度；記錄學(xué)生工作紀(jì)律情況，評價學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)；抽查學(xué)生麻醉記錄單，評價記錄單書寫完善度。并且，要定期向?qū)W生反饋考勤、工作紀(jì)律及麻醉記錄完善度情況，肯定做得好的學(xué)生，幫助表現(xiàn)不如意的學(xué)生進行自我剖析，并通過同伴分析及帶教老師分析等方法，幫助學(xué)生整改，達到以評促改、持續(xù)改進的目的。

2.采用改良Mini-CEX結(jié)合DOPS階段性評價學(xué)生的臨床能力、學(xué)習(xí)能力和技能操作能力。Mini-CEX依據(jù)三等級9分制評分表及教師觀察和個人經(jīng)驗，針對重點測評內(nèi)容進行重復(fù)多次短時的評分和反饋。DOPS是在工作場合進行的操作技能評估工具，對本科生技能考核實用、可靠［10］。本科生的重點測評技能為麻醉前訪視、簡易呼吸器操作、常用麻醉藥物配置及使用、ASA基本監(jiān)測、面罩給氧機械通氣及氣管插管。郭峰等［11］應(yīng)用Mini-CEX聯(lián)合DOPS作為急診規(guī)培住院醫(yī)師形成性評價工具效果良好。我們可以應(yīng)用改良Mini-CEX結(jié)合DOPS，針對這些重點測評技能進行多次評估及反饋改進，以達到提升麻醉本科生臨床能力、學(xué)習(xí)能力和實踐操作能力的目的。

3.Mini-CEX結(jié)合危機模擬培訓(xùn)及臨床思維教學(xué)，評價學(xué)生的綜合能力并提高學(xué)生對臨床麻醉、疼痛診療和急救復(fù)蘇的興趣。麻醉科工作實踐性和操作性強，對患者的病情評估及危重癥處理強調(diào)“快、狠、準(zhǔn)”，以臨床常見危急事件識別與處理，評價學(xué)生理論應(yīng)用于實踐的能力，重點評價學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)、負責(zé)擔(dān)當(dāng)和適應(yīng)醫(yī)學(xué)環(huán)境的能力，另外，危急模擬要緊貼臨床常見危急事件，在提升學(xué)生能力的同時強化學(xué)科自信，提高學(xué)生對臨床麻醉、疼痛診療和急救復(fù)蘇的興趣。Mini-CEX結(jié)合臨床思維培訓(xùn)教學(xué)，以病例處理為中心，以小組形式介紹病例處理過程，并組織學(xué)生就關(guān)鍵問題進行討論與總結(jié)，評價學(xué)生的自我表達、獨立思考和協(xié)調(diào)分析能力，以達到全面評價學(xué)生綜合能力的目的。

（二）終結(jié)性評價體系的構(gòu)建

采用OSCE構(gòu)建終結(jié)性評價體系。OSCE是英國Harden博士提出的一種臨床綜合能力考核方法，以情景模擬為基礎(chǔ)，借助標(biāo)準(zhǔn)化病人、模型甚至患者來實現(xiàn)對學(xué)生在臨床知識、技能以及素質(zhì)等方面綜合能力的多站式訓(xùn)練與考核［12］。北京天壇醫(yī)院及北京協(xié)和醫(yī)院麻醉基地應(yīng)用OSCE進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及考核，取得了較好的反響［13-14］；吳建江等［15］認為將OSCE考核方式融入實習(xí)全過程可以全方位培養(yǎng)高質(zhì)量本科生。因此，本基地結(jié)合多家醫(yī)院的站點項目、本科生水平以及本校培養(yǎng)目標(biāo)，應(yīng)用OSCE構(gòu)建終結(jié)性評價體系。本體系分為4個站點，包括麻醉前訪視與評估（應(yīng)用SP病人）、氣管插管術(shù)（應(yīng)用模型）、CPR與電除顫（應(yīng)用模型），以及麻醉危機事件處理（應(yīng)用高端模擬人），覆蓋了本科實習(xí)生的職業(yè)素養(yǎng)、臨床能力、學(xué)習(xí)能力、適應(yīng)醫(yī)學(xué)環(huán)境能力等全方位、多方面、綜合性維度的考核。

結(jié)語

教育評價事關(guān)教育發(fā)展方向，教學(xué)評價決定教學(xué)發(fā)展和改進，以先進的教學(xué)理念構(gòu)建教學(xué)評價體系是教學(xué)改革中重要的一環(huán)。OBE理念旨在以結(jié)果為目的，通過評價查找問題、反饋問題并持續(xù)改進，促成教學(xué)成果的達成。本基地在OBE理念下構(gòu)建麻醉專業(yè)實習(xí)實踐教學(xué)評價體系，全方位、多元多維度評價學(xué)生，并持續(xù)改進，以期達成學(xué)習(xí)目標(biāo)，實現(xiàn)學(xué)生實踐能力的提升。