應(yīng) 舟 今 可 賀曉天 李 上 李志林

缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄致心肌長期慢性缺血而造成的心肌損害、心臟擴(kuò)大，常見于冠狀動(dòng)脈多支病變。隨著病情進(jìn)展患者可出現(xiàn)心力衰竭、室性早搏、心房顫動(dòng)、束支阻滯等癥狀［1］，因此早期診斷和治療ICM 具有重要臨床意義。心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）是一項(xiàng)將超聲心動(dòng)圖與造影劑結(jié)合的檢查技術(shù)，其可定性、定量評(píng)估冠心病患者心臟微動(dòng)脈與小靜脈之間的血液循環(huán)情況［2］。心臟MRI能快速實(shí)時(shí)成像，提供有關(guān)心肌形態(tài)和功能的重要信息，有助于ICM 的臨床診斷、治療及預(yù)后評(píng)估［3］?；诖耍狙芯恐荚谔接慚CE 聯(lián)合心臟MRI對(duì)ICM 的診斷價(jià)值，以期為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2020年10月至2021年10月我院收治的80例ICM 患者（觀察組），其中男51例，女29例，年齡34~73歲，平均（53.61±9.81）歲；心率65~90 次/min，平均（75.93±5.66）次/min；舒張壓66~95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均（78.85±5.07）mm Hg；收縮壓84~143 mm Hg，平均（118.57±14.12）mm Hg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《內(nèi)科學(xué)》中ICM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②均行MCE 和心臟MRI 檢查；③冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)存在1 支或多支冠狀動(dòng)脈血管病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟瓣膜重度狹窄或關(guān)閉不全；②惡性腫瘤、腦部或肝腎嚴(yán)重?fù)p傷、慢性心功能不全；③合并自身免疫性及嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；④妊娠期、哺乳期婦女。另選我院同期健康體檢者80 例（對(duì)照組），其中男52例，女28例，年齡35~74歲，平均（54.52±9.76）歲；心率65~95 次/min，平均（77.64±5.77）次/min；舒張壓71~92 mm Hg，平均（79.48±4.43）mm Hg；收縮壓85~139 mm Hg，平均（110.25±12.03）mm Hg。兩組性別、年齡、心率、舒張壓、收縮壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受檢者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.MCE 檢查：使用Philips EPIQ 7 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1 探頭，頻率1.5~5.0 MHz。造影劑使用SonoVue（意大利博萊科公司），與5.0 ml生理鹽水混合搖勻后備用。受檢者取左側(cè)臥位，連接同步心電圖，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑混懸液1.0 ml，尾隨5.0 ml 生理鹽水，記錄連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的心尖兩腔心、四腔心及心尖左室長軸切面動(dòng)態(tài)圖像，待造影劑完全充滿心肌后觸發(fā)高機(jī)械指數(shù)（MI）“閃爍”圖像（3~19 幀/s）破壞心肌微泡，然后使用低MI成像，實(shí)時(shí)顯示心尖四腔心、三腔心、兩腔心切面心肌微泡充盈情況，記錄并保存連續(xù)15 個(gè)心動(dòng)周期的圖像。獲取左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）、二尖瓣舒張?jiān)缙谂c晚期血流峰值流速比值（E/A）、舒張晚期峰值運(yùn)動(dòng)速度（Am）、二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯盗魉伲‥）、舒張?jiān)缙诔溆瘻p速時(shí)間（DT）、左房最大容積（LAVmax）。上述操作均由同一具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，所有參數(shù)均重復(fù)測量3次取平均值。

2.心臟MRI 檢查：使用西門子1.5 T MAGENTON Avanto 磁共振儀。受檢者取仰臥位，各掃描序列參數(shù)如下：①真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像。視野范圍（FOV）320~360 mm，層間距0.5 mm，層厚5 mm，回波時(shí)間（TE）1.1 ms，重復(fù)時(shí)間（TR）40 ms；②基于梯度回波多時(shí)相序列掃描。FOV 320~360 mm，層間距2.0 mm，層厚8 mm；③心肌灌注掃描。經(jīng)肘前靜脈或手背靜脈注入對(duì)比劑（0.1 mmol/kg，流速4 ml/s），調(diào)節(jié)至合適參數(shù)進(jìn)行掃描；④延遲增強(qiáng)序列掃描。一次屏氣采集1 層圖像，反轉(zhuǎn)角度25°，F(xiàn)OV 320~360 mm，TE 4.0 ms，TR 600 ms。獲取LVEF、LVEDVI、LVESVI、E/A、Am、E、DT、LAVmax。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)CE 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］采用視覺目測法半定量評(píng)估心肌灌注，依據(jù)美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的左室17節(jié)段劃分心肌，使用心肌對(duì)比度評(píng)分進(jìn)行診斷；②心臟MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：心肌組織發(fā)生纖維化或水腫，細(xì)胞外間隙增加，對(duì)比劑在組織間停留時(shí)間延長；③聯(lián)合應(yīng)用：采用并聯(lián)形式，即其中一種檢查方法診斷為ICM即確診。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、兩組MCE檢查結(jié)果比較

觀察組LVESVI、LAVmax均高于對(duì)照組，LVEF、E/A、Am、E、DT 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組LVEDVI 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1和表1。

表1 兩組MCE檢查結(jié)果比較（±s）

表1 兩組MCE檢查結(jié)果比較（±s）

LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDVI：左室舒張末期容積指數(shù)；LVESVI：左室收縮末期容積指數(shù)；E/A：二尖瓣舒張?jiān)缙谂c晚期血流峰值流速比值；Am：舒張晚期峰值運(yùn)動(dòng)速度；E：二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯盗魉伲籇T：舒張?jiān)缙诔溆瘻p速時(shí)間；LAVmax：左房最大容積

?

圖1 兩組MCE圖

二、兩組心臟MRI檢查結(jié)果比較

觀察組LVESVI、LAVmax均高于對(duì)照組，LVEF、E/A、Am、E、DT 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組LVEDVI 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組心臟MRI檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組心臟MRI檢查結(jié)果比較（±s）

LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDVI：左室舒張末期容積指數(shù)；LVESVI：左室收縮末期容積指數(shù)；E/A：二尖瓣舒張?jiān)缙谂c晚期血流峰值流速比值；Am：舒張晚期峰值運(yùn)動(dòng)速度；E：二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逯盗魉?；DT：E峰減速時(shí)間；LAVmax：左房最大容積

?

三、觀察組MCE與心臟MRI檢查結(jié)果比較

心臟MRI 測得觀察組Am 高于MCE 檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.690，P=0.008），其余參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、診斷效能分析

ROC 曲線分析顯示，MCE 和心臟MRI 診斷ICM 的AUC 分別為0.781（95% 可信區(qū)間：0.709~0.843）和0.712（95%可信區(qū)間：0.689~0.826），靈敏度、特異度分別為85.00%、71.25%和75.00%、77.50%；兩者聯(lián)合應(yīng)用的AUC 為0.819（95%可信區(qū)間：0.750~0.875），靈敏度、特異度分別為93.75%、70.00%。聯(lián)合應(yīng)用的AUC高于MCE 或心臟MRI單獨(dú)應(yīng)用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.196、2.124，P=0.028、0.034）。見圖2。

圖2 MCE、心臟MRI單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用診斷ICM的ROC曲線圖

討論

心肌有節(jié)律地收縮和舒張形成心臟搏動(dòng)，心肌收縮時(shí)，主要是將右室的血液射入肺動(dòng)脈參加肺循環(huán)，左室的血液射入主動(dòng)脈，然后分散至全身各組織器官，保證各組織器官的穩(wěn)定運(yùn)行及血壓穩(wěn)定。心肌舒張時(shí)，主要是將部分靜脈血回流至右心，由于左室處于舒張狀態(tài)，肺部的血液會(huì)由肺靜脈回流至左室，為下一次收縮做準(zhǔn)備。MCE 使用造影劑增加了聲阻抗的差異，更能清晰顯示組織器官的解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確獲得血流動(dòng)力學(xué)信息，目前已成為心血管疾病的主要影像學(xué)檢查手段［7］。心臟MRI能多角度、多層面掃描，動(dòng)態(tài)顯示心臟收縮和舒張時(shí)的形態(tài)，可直觀顯示各心腔大小、各室壁厚度及各瓣膜功能變化情況。研究［8］表明，心臟MRI 可評(píng)估心肌纖維化，觀察心肌狀態(tài)。MCE 和心臟MRI 在診斷ICM 中均具有一定優(yōu)勢(shì)，本研究旨在探討兩種方法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)ICM 的診斷價(jià)值，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

ICM 病理生理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變，引起管腔狹窄或閉塞，冠狀動(dòng)脈供血減少；當(dāng)人體冠狀動(dòng)脈供血減少到影響心肌正常運(yùn)轉(zhuǎn)需要的血流量時(shí)，長期的心肌缺血缺氧會(huì)引起心肌細(xì)胞減少、壞死，最終導(dǎo)致心肌纖維化，從而出現(xiàn)心臟收縮和舒張功能障礙［9］。因此心臟收縮、舒張功能障礙的嚴(yán)重程度是評(píng)估ICM 臨床轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)，LVESVI、LVEF、LVEF、E/A、Am、E、DT、LAVmax 等參數(shù)均與心臟收縮、舒張功能相關(guān)。本研究MCE 和心臟MRI 測得觀察組LVESVI、LAVmax 均高于對(duì)照組，LVEF、E/A、Am、E、DT 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），與潘濤和曹冰［10］、周紅等［11］研究結(jié)論一致，表明ICM患者心臟收縮、舒張功能均已出現(xiàn)改變，提示MCE 能夠在評(píng)估心肌灌注狀態(tài)的同時(shí)，為心肌收縮功能恢復(fù)的判斷提供參考；心臟MRI 亦能快速、準(zhǔn)確評(píng)估ICM患者心房結(jié)構(gòu)及功能的改變，表明MCE 和心臟MRI對(duì)ICM 患者血流情況和心肌收縮功能均有較好的評(píng)估價(jià)值。另外，本研究結(jié)果顯示，MCE 與心臟MRI 測得觀察組LVEF、LVEDVI、LVESVI、E/A、E、LAVmax、DT 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明心臟MRI和MCE 可能對(duì)心肌舒張運(yùn)動(dòng)評(píng)估不夠敏感；而兩種方法測得Am 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），分析原因可能為心臟MRI 檢查耗時(shí)較長，易受外界因素干擾導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)差異的可能性較大。

本研究ROC曲線分析顯示，MCE聯(lián)合心臟MRI診斷ICM 的AUC 高于其單獨(dú)應(yīng)用（均P<0.05），表明聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值更高，與熊思等［12］研究結(jié)論一致。分析原因可能為心臟MRI 能多角度、多層面掃描，觀察左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)、室壁厚度及心腔大小，同時(shí)MCE 也可顯示心臟占位內(nèi)部血流微循環(huán)情況，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用有助于臨床醫(yī)師做出更準(zhǔn)確的診斷。

綜上所述，MCE 聯(lián)合心臟MRI 對(duì)ICM 有較好的診斷價(jià)值，可為臨床治療提供參考依據(jù)。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，結(jié)果可能存在偏倚，且未行負(fù)荷試驗(yàn)和心肌儲(chǔ)備能力評(píng)估，今后需行多中心、大樣本臨床研究深入分析。