林奉森 李裕生 李 瑾 馮 霖

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是最常見(jiàn)的甲狀腺癌亞型之一，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cervical lymph node metastasis，CLNM）是其主要臨床表現(xiàn)。PTMC多見(jiàn)于女性，好發(fā)年齡為30~50歲［1］。及早發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確評(píng)估CLNM對(duì)臨床制定個(gè)體化治療方案和改善PTMC患者預(yù)后至關(guān)重要［2］。近年來(lái)，多模態(tài)超聲成像技術(shù)和臨床指標(biāo)的綜合應(yīng)用逐漸成為評(píng)估PTMC患者CLNM 的重要方法［3-4］。本研究基于常規(guī)超聲和超聲造影構(gòu)建預(yù)測(cè)PTMC 患者發(fā)生CLNM的列線(xiàn)圖模型，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2022年1月至2023年3月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PTMC患者82例，男18例，女64例，年齡21~67歲，平均（43.99±12.34）歲；體質(zhì)量指數(shù)16.2~34.0 kg/m2，平均（24.98±3.24）kg/m2。依據(jù)是否發(fā)生CLNM 分為CLNM 組32 例和非CLNM 組50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行常規(guī)超聲和超聲造影檢查；②既往未行甲狀腺手術(shù)或其他治療；③影像學(xué)資料及臨床檢查結(jié)果完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行頸部淋巴結(jié)清掃；②伴其他類(lèi)型甲狀腺惡性腫瘤；③既往有其他惡性腫瘤或頭頸部放療史；④合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重腎功能障礙及慢性心力衰竭。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips EPIQ 7 彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5或eL18-4探頭，頻率5~14 MHz；配備高保真調(diào)幅超聲造影軟件。

2.方法：患者取仰臥位，充分暴露頸前方及側(cè)頸部，先行常規(guī)超聲檢查，自上而下仔細(xì)掃查甲狀腺雙側(cè)葉和峽部，以及頸部各區(qū)淋巴結(jié)。確定目標(biāo)結(jié)節(jié)，存儲(chǔ)甲狀腺結(jié)節(jié)最大橫切面及縱切面圖像，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)分布情況、位置、內(nèi)部回聲、最大徑、形態(tài)、邊緣、微鈣化數(shù)量、縱橫比。然后行超聲造影檢查，選取目標(biāo)結(jié)節(jié)最佳切面，適當(dāng)調(diào)節(jié)機(jī)械指數(shù)、聚焦、增益等，使圖像清晰顯示，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.4 ml 配制好的造影劑混懸液（SonoVue，意大利博萊科公司），立即用5.0 ml生理鹽水沖管，同時(shí)開(kāi)啟計(jì)時(shí)功能，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察甲狀腺結(jié)節(jié)增強(qiáng)均勻性、增強(qiáng)水平、造影劑灌注方向、被膜連續(xù)性及甲狀腺浸潤(rùn)情況，存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)造影圖像約90 s。以上操作均由同一具有豐富檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

3.臨床資料收集：查閱電子病歷收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史及是否合并橋本氏甲狀腺炎、高血壓、糖尿病。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 及R 3.6.3 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用二元Logistic 回歸分析篩選PTMC 患者發(fā)生CLNM 的獨(dú)立影響因素，并構(gòu)建列線(xiàn)圖模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)分析模型的預(yù)測(cè)效能；采用校準(zhǔn)曲線(xiàn)評(píng)價(jià)模型的擬合優(yōu)度，并進(jìn)行Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)；采用臨床決策曲線(xiàn)計(jì)算模型的凈收益，評(píng)價(jià)其臨床適用性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組常規(guī)超聲、超聲造影檢查結(jié)果及臨床資料比較

CLNM 組與非CLNM 組年齡、病灶最大徑、微鈣化數(shù)量、增強(qiáng)早期被膜連續(xù)性中斷、甲狀腺浸潤(rùn)情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；其余超聲檢查結(jié)果和臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1，2和表1。

表1 兩組常規(guī)超聲、超聲造影檢查結(jié)果及臨床資料比較

圖1 CLNM組患者（男，42歲）常規(guī)超聲和超聲造影圖

圖2 非CLNM組患者（女，49歲）常規(guī)超聲和超聲造影圖

二、PTMC患者發(fā)生CLNM的二元Logistic回歸分析

二元Logistic 回歸分析顯示，病灶最大徑、微鈣化數(shù)量>5 個(gè)、增強(qiáng)早期被膜連續(xù)性中斷、甲狀腺浸潤(rùn)均為PTMC患者發(fā)生CLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05）；年齡為PTMC患者發(fā)生CLNM的獨(dú)立保護(hù)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 PTMC患者發(fā)生CLNM的二元Logistic回歸分析

三、基于常規(guī)超聲和超聲造影構(gòu)建的列線(xiàn)圖模型及驗(yàn)證

以年齡、病灶最大徑、微鈣化數(shù)量>5 個(gè)、增強(qiáng)早期被膜連續(xù)性中斷、甲狀腺浸潤(rùn)構(gòu)建預(yù)測(cè)PTMC 患者發(fā)生CLNM 的列線(xiàn)圖模型。見(jiàn)圖3。ROC 曲線(xiàn)分析顯示，列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)PTMC 患者發(fā)生CLNM 的曲線(xiàn)下面積為0.923（95%可信區(qū)間：0.863~0.983）；校準(zhǔn)曲線(xiàn)顯示模型擬合度較好（χ2=6.868，P=0.551）；臨床決策曲線(xiàn)顯示模型具有較好的臨床適用性。見(jiàn)圖4~6。

圖3 預(yù)測(cè)PTMC患者發(fā)生CLNM的列線(xiàn)圖模型

圖4 列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)PTMC患者發(fā)生CLNM的ROC曲線(xiàn)圖

圖5 列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)PTMC患者發(fā)生CLNM的校準(zhǔn)曲線(xiàn)圖

圖6 列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)PTMC患者發(fā)生CLNM的臨床決策曲線(xiàn)圖

討論

PTMC 是甲狀腺癌常見(jiàn)的病理類(lèi)型，其由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞惡性增生而形成。CLNM 是PTMC 惡性細(xì)胞從原發(fā)腫瘤擴(kuò)散至頸部附近的淋巴結(jié)，是判斷PTMC 分期和預(yù)測(cè)預(yù)后的重要依據(jù)［5］，評(píng)估PTMC 患者是否發(fā)生CLNM 及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍和程度有助于臨床制定合適的治療方案，具有重要意義。研究［5］表明，基于多模態(tài)超聲及臨床檢查在評(píng)估PTMC 患者CLNM 中的應(yīng)用已取得一定進(jìn)展，其在提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率方面顯示出較好潛力，有助于指導(dǎo)治療決策和預(yù)后評(píng)估。本研究基于常規(guī)超聲和超聲造影構(gòu)建預(yù)測(cè)PTMC 患者發(fā)生CLNM 的列線(xiàn)圖模型，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，CLNM 組與非CLNM 組年齡、病灶最大徑、微鈣化數(shù)量、增強(qiáng)早期被膜連續(xù)性中斷、甲狀腺浸潤(rùn)情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。提示年輕PTMC 患者更容易發(fā)生CLNM，這可能是因?yàn)槟贻p患者免疫系統(tǒng)功能較好，癌細(xì)胞更容易通過(guò)淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散至頸部淋巴結(jié)，與文獻(xiàn)［6］報(bào)道一致。病灶最大徑是評(píng)估甲狀腺腫瘤的重要參數(shù)，通常被認(rèn)為是惡性腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可能具有更高的浸潤(rùn)能力和轉(zhuǎn)移潛力［7］。微鈣化是指甲狀腺腫瘤內(nèi)存在的小鈣化灶，多個(gè)微鈣化灶的存在與PTMC 惡性程度有關(guān)，且與CLNM 的發(fā)生呈正相關(guān)［8］。甲狀腺腫瘤增強(qiáng)早期被膜連續(xù)性可評(píng)估其血供情況，被膜連續(xù)性中斷或不規(guī)則可提示癌灶浸潤(rùn)和惡性程度，與CLNM 的發(fā)生有關(guān)。PTMC 浸潤(rùn)程度是評(píng)估其惡性程度的重要指標(biāo)，較大的浸潤(rùn)區(qū)域可能預(yù)示著更廣泛的癌細(xì)胞擴(kuò)散，患者發(fā)生CLNM的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加［9］。

本研究二元Logistic 回歸分析顯示，病灶最大徑、微鈣化數(shù)量>5 個(gè)、增強(qiáng)早期被膜連續(xù)性中斷、甲狀腺浸潤(rùn)均為PTMC患者發(fā)生CLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡為PTMC患者發(fā)生CLNM的獨(dú)立保護(hù)因素（均P<0.05），與吳曉恬等［10］和姜慧等［11］研究結(jié)果相似。分析原因可能為機(jī)體的免疫功能和代謝能力可能與年齡相關(guān)，年齡較大的PTMC 患者代謝活性較低，從而減緩了腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。另外，病灶最大徑、微鈣化數(shù)量>5 個(gè)、增強(qiáng)早期被膜連續(xù)性中斷及甲狀腺浸潤(rùn)可能均與腫瘤的生物學(xué)行為相關(guān)，病灶最大徑較大提示腫瘤的增殖速度較快，更容易侵犯周?chē)M織和淋巴結(jié)；微鈣化數(shù)量的增加可能是腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和分化異常的表現(xiàn)，增加了CLNM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；增強(qiáng)早期被膜連續(xù)性中斷提示腫瘤侵襲性增加；甲狀腺浸潤(rùn)則可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤更容易擴(kuò)散至淋巴結(jié)［12］。

本研究以年齡、病灶最大徑、微鈣化數(shù)量>5 個(gè)、增強(qiáng)早期被膜連續(xù)性中斷、甲狀腺浸潤(rùn)構(gòu)建預(yù)測(cè)PTMC患者發(fā)生CLNM 的列線(xiàn)圖模型。ROC 曲線(xiàn)分析顯示，列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)PTMC 患者發(fā)生CLNM 的預(yù)測(cè)模型的曲線(xiàn)下面積為0.923（95%可信區(qū)間：0.863~0.983）；校準(zhǔn)曲線(xiàn)顯示模型擬合度較好（χ2=6.868，P=0.551）；臨床決策曲線(xiàn)顯示模型具有較好的臨床適用性。表明該列線(xiàn)圖模型可以為預(yù)測(cè)PTMC 患者發(fā)生CLNM 提供參考，為臨床提供可視化、簡(jiǎn)潔且準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)工具。

綜上所述，基于常規(guī)超聲和超聲造影構(gòu)建的列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)PTMC 患者發(fā)生CLNM 具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究為單中心、回顧性研究，且超聲檢查結(jié)果會(huì)受操作者主觀因素影響，結(jié)論可能存在一定偏倚，今后可行多中心、前瞻性研究，并應(yīng)用超聲新技術(shù)如彈性成像進(jìn)一步研究。