毛曉紅

焦作市婦幼保健院婦瘤科，河南 焦作 454000

子宮肌瘤病灶位于子宮平滑肌組織中，是一種組織增生后形成的良性腫瘤，在30～50 歲女性群體中較為常見(jiàn)，臨床輕癥患者大多無(wú)明顯癥狀，也無(wú)需接受特殊治療，而針對(duì)存在月經(jīng)異常、白帶異常、下腹墜脹且腹部存在明顯包塊者，臨床一般會(huì)予以相關(guān)手術(shù)治療［1］。確定具體手術(shù)方案前，需綜合考慮患者的年齡、病灶情況、臨床癥狀及自身就診需求（生育需求），若患者年齡較大不要求保留生育功能且肌瘤存在惡變傾向者，臨床多予以子宮切輸術(shù)治療，而對(duì)應(yīng)年齡較小、尚有生育需求且肌瘤直徑較小者，則更多對(duì)其實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)治療。隨著腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡的應(yīng)用也實(shí)現(xiàn)了對(duì)此類患者的微創(chuàng)治療［2］。經(jīng)剔除術(shù)治療后，此類患者大多預(yù)后較好，但有研究［3］指出，在接受微創(chuàng)肌瘤剔除術(shù)治療時(shí)，手術(shù)療效及安全性可因肌瘤直徑過(guò)大、子宮結(jié)構(gòu)異常及患者自身貧血等多種因素影響，為保證患者的手術(shù)效果及預(yù)后，可在術(shù)前給予相應(yīng)藥物改善機(jī)體狀態(tài)，促性腺激素釋放劑（GnRHa）及選擇性孕酮受體調(diào)節(jié)劑（SPRMs）等均是可用于改善子宮及子宮肌瘤病灶大小、改善患者預(yù)后的常用藥，二者效果均較好［4］。亮丙瑞林則是一種較為常見(jiàn)的GnRHa，本研究主要探討在子宮肌瘤患者微創(chuàng)手術(shù)前的預(yù)處理中應(yīng)用亮丙瑞林的效果及對(duì)患者病情改善價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月—2022 年1 月焦作市婦幼保健院收治的127 例子宮肌瘤患者的一般資料，基于不同的治療方法將其分為治療組（n=65）和常規(guī)組（n=62）。其中，治療組患者平均年齡（35.25±2.27）歲，平均病程（3.15±0.23）年；單發(fā)肌瘤30例、多發(fā)肌瘤35例；肌瘤位置關(guān)系：漿膜下肌瘤22 例、肌壁間肌瘤25 例、黏膜下肌瘤18 例。常規(guī)組患者平均年齡（35.33±2.14）歲，平均病程（3.23±0.19）年；單發(fā)肌瘤25 例、多發(fā)肌瘤37 例；肌瘤位置關(guān)系：漿膜下肌瘤19 例、肌壁間肌瘤26 例、黏膜下肌瘤17例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合相關(guān)診斷要點(diǎn)［5］；（2）符合剔除術(shù)治療指征，自愿行剔除術(shù)治療；（3）存在持續(xù)骨盆疼痛、月經(jīng)異常等癥狀；（4）影像學(xué)檢查可見(jiàn)明顯肌瘤病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）目前有生育需求或正處于妊娠、哺乳階段；（2）惡性腫瘤；（3）亮丙瑞林過(guò)敏。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療，具體手術(shù)步驟如下：（1）實(shí)施手術(shù)均先例行診斷性刮宮，排除其他良性、惡性腫瘤并確診為子宮肌瘤后即可實(shí)施手術(shù)，術(shù)前需給予全麻，后囑患者取膀胱截石位。（2）橫形切開(kāi)臍孔上緣皮膚約1 cm，予10 mm 戳卡穿刺成功，充CO2氣體使腹腔壓力達(dá)15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（3）監(jiān)視鏡指引下，分別于左下腹作2個(gè)大小分別為1 cm、0.5 cm的切口分別穿入10 mm、5 mm戳卡，右下腹作一個(gè)0.5 cm切口，穿入5 mm戳卡。（4）根據(jù)不同肌瘤類型、位置分別實(shí)施不同方式切除。肌壁間肌瘤切除方法：尋找肌瘤附近血管分布較少組織，根據(jù)肌瘤大小行弧形切口，需切開(kāi)至肌瘤包膜處，將包膜表明作鈍性分離、切割后剔除肌瘤病灶，若基底有較多血管則可用鉗夾直接將肌瘤夾出。漿膜下肌瘤切除方法：可通過(guò)貼近瘤蒂一并夾除的方式剔除肌瘤，若瘤蒂體積較大，則可先作梭形切口后將肌瘤及瘤蒂淺表肌一同剔除。黏膜下肌瘤切除方法：部分黏膜下肌瘤患者病灶可深入宮腔，需進(jìn)入腔內(nèi)剔除肌瘤。（5）確認(rèn)所有肌瘤病灶均已剔除完畢無(wú)殘留、無(wú)活動(dòng)性出血即可進(jìn)行電凝止血，應(yīng)用可吸收線縫合術(shù)口，將剔除肌瘤粉碎后取出，常規(guī)留置負(fù)壓引流裝置，術(shù)后酌情給予抗感染治療等。

治療組患者在實(shí)施手術(shù)前經(jīng)皮下肌肉注射亮丙瑞林（廠家：上海麗珠制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20093852；規(guī)格：3.75 mg/2 mL），3.75 mg/次，每月僅在經(jīng)期開(kāi)始首日注射一次即可，連續(xù)用藥3 次（3 個(gè)月）后再實(shí)施手術(shù)治療，具體手術(shù)步驟同上。兩組患者均在術(shù)后予以3 個(gè)月的短期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后指標(biāo)、激素情況及預(yù)后情況。（1）術(shù)中指標(biāo)主要用于綜合評(píng)估手術(shù)情況，包括手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血、引流情況，術(shù)后指標(biāo)主要為下床及最終住院時(shí)間。（2）激素情況主要包括各項(xiàng)雌激素、孕激素水平變化情況，其中雌孕激素包括卵泡生成激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）等，均需采集外周靜脈為檢測(cè)樣本，經(jīng)抗凝、離心處理后采用實(shí)時(shí)熒光定量分析（PCR）檢測(cè)，設(shè)備為美國(guó)ABI 提供的VeritiPro PCR 儀。（3）主要通過(guò)術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后隨訪期間月經(jīng)情況以及子宮體積評(píng)估預(yù)后情況，并發(fā)癥主要包括術(shù)口感染、激素紊亂、繼發(fā)貧血、瘤體扭轉(zhuǎn)等4 種，主要通過(guò)月經(jīng)周期、月經(jīng)量評(píng)估月經(jīng)情況，其中月經(jīng)量參考月經(jīng)失血圖法（PBAC）評(píng)估，80 mL 以上為經(jīng)量過(guò)多、5 mL以下為經(jīng)量過(guò)少，6～79 mL均在正常經(jīng)量范圍［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)情況

兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者與常規(guī)組相比，治療組患者與常規(guī)組相比，術(shù)中出血、盆腔引流量更少，術(shù)后下床及住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)情況（±s）

組別治療組（n=65）常規(guī)組（n=62）t值P值手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）68.42±2.25 67.73±2.69 1.571 0.119出血量（mL）105.44±10.32 124.31±10.16 10.378＜0.001引流量（mL）45.35±5.18 50.33±5.24 5.385＜0.001下床時(shí)間（d）7.45±0.32 9.88±0.71 25.057＜0.001住院時(shí)間（d）10.17±0.25 12.71±0.36 46.362＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后激素情況

手術(shù)前，兩組患者初次測(cè)得各激素水平接近且異常，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，治療組患者各指標(biāo)水平改善情況更佳，更接近正?？刂茦?biāo)準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后患者激素情況（±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后患者激素情況（±s）

組別治療組（n=65）常規(guī)組（n=62）t值P值FSH（μg/L）手術(shù)前32.35±2.41 32.26±2.33 0.214 0.831手術(shù)后13.39±1.05 16.61±1.44 14.447＜0.001 LH（U/L）手術(shù)前22.14±2.28 22.36±2.17 0.557 0.579手術(shù)后10.45±1.12 13.49±1.37 13.719＜0.001 E2（pmol/L）手術(shù)前331.45±10.26 331.32±10.27 0.071 0.943手術(shù)后155.24±10.36 162.14±10.48 3.731＜0.001 P（nmol/L）手術(shù)前105.33±10.19 105.24±10.33 0.049 0.961手術(shù)后85.35±5.16 90.16±5.27 5.197＜0.001

2.3 兩組患者治療后并發(fā)癥情況

手術(shù)后，治療組的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后并發(fā)癥情況例（%）

2.4 兩組患者治療后月經(jīng)及子宮體積情況

治療后隨訪期間，治療組的月經(jīng)周期、經(jīng)量及子宮體積改善情況更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后月經(jīng)及子宮體積情況（±s）

表4 兩組患者治療后月經(jīng)及子宮體積情況（±s）

組別治療組（n=65）常規(guī)組（n=62）t值P值月經(jīng)周期（d）26.25±0.31 29.45±0.24 64.830＜0.001經(jīng)量（mL）42.44±5.23 38.23±5.16 4.564＜0.001子宮體積（cm3）125.44±10.14 141.45±10.36 8.801＜0.001

3 討論

子宮肌瘤發(fā)病考慮與女性自身激素水平紊亂等因素相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未明確，有學(xué)者［7］認(rèn)為，子宮肌瘤患者的癥狀與自身病灶大小、數(shù)量、位置類型及是否惡變等多種因素相關(guān)，臨床絕大部分患者并無(wú)明顯癥狀，一般會(huì)在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)此病，但部分肌瘤性質(zhì)存在惡變傾向者則會(huì)存在不同程度的月經(jīng)、白帶異常，下腹墜脹等相關(guān)癥狀，隨病情進(jìn)展，以上癥狀均會(huì)進(jìn)一步加重。子宮肌瘤剔除術(shù)為目前此類患者的首選治療方案，為保證手術(shù)安全，常會(huì)實(shí)施腹腔鏡下肌瘤提出術(shù)。該術(shù)式可為患者保留子宮及其生育功能，但考慮到部分肌瘤體積較大者存在較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此類患者實(shí)施肌瘤剔除術(shù)治療時(shí)，通常會(huì)采用相關(guān)藥物用于改善機(jī)體術(shù)前準(zhǔn)備狀態(tài)［8］。亮丙瑞林為一種常用的GnRHa藥，經(jīng)重復(fù)、大劑量用藥可在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的垂體—性腺系統(tǒng)產(chǎn)生激動(dòng)作用，該興奮作用為一過(guò)性，在急性活化后則會(huì)進(jìn)一步抑制垂體生成，同時(shí)釋放大量促性腺激素。亮丙瑞林實(shí)質(zhì)為一種促LH 的衍生物，但其對(duì)LH 激素的釋放效果及對(duì)垂體的抑制效果均更強(qiáng)。通過(guò)注射此藥，可顯著改善子宮肌瘤患者的激素水平，還可減小患者子宮體積，對(duì)提升其血紅蛋白水平、改善貧血狀態(tài)也有積極意義［9-10］。

控制激素水平、減小肌瘤病灶及子宮體積的過(guò)程相對(duì)漫長(zhǎng)，對(duì)于需接剔除術(shù)治療患者，可通過(guò)采用激素抑制類藥物輔助手術(shù)治療，幫助患者切實(shí)做好術(shù)前機(jī)體準(zhǔn)備，可保證其在機(jī)體準(zhǔn)備狀態(tài)最佳情況下接受手術(shù)，很大程度上降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［11］。本研究中，兩組患者均在固定時(shí)間內(nèi)完成了手術(shù)，手術(shù)耗時(shí)接近，但相比止血，治療組患者在術(shù)前3個(gè)月即采用亮丙瑞林改善機(jī)體狀態(tài)及病灶情況，因此患者實(shí)施手術(shù)時(shí)的肌瘤體積較小，出血風(fēng)險(xiǎn)低、引流量少。且與常規(guī)組相比，治療組患者術(shù)后恢復(fù)情況更好，對(duì)應(yīng)的下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均更短。劉嵐等［12］在相關(guān)研究中指出，部分患者的肌瘤體積較大，直接剔除的風(fēng)險(xiǎn)較高，需采取積極措施縮小肌瘤后再予以剔除。給予亮丙瑞林配合治療后，可增強(qiáng)治療效果并提升手術(shù)安全性，在劉嵐等［12］研究中，經(jīng)此藥作術(shù)前預(yù)處理患者術(shù)后引流量、住院時(shí)間均更低，與本研究所得結(jié)果一致。王小華［13］也認(rèn)為，經(jīng)亮丙瑞林預(yù)處理后，患者的手術(shù)效果確切，可降低出血風(fēng)險(xiǎn)并減少引流。在本研究中，治療組經(jīng)亮丙瑞林輔助后，術(shù)后效果更佳，對(duì)應(yīng)的激素水平均低于常規(guī)組。亮丙瑞林可破壞肌瘤病灶的血管，當(dāng)肌瘤供血受影響后，瘤體內(nèi)血管擴(kuò)張會(huì)形成血栓，此時(shí)肌瘤病灶內(nèi)的血管壁也會(huì)相應(yīng)增厚。當(dāng)瘤體失去正常供血后，也會(huì)逐步缺氧壞死，此時(shí)可顯著縮小患者的子宮體積［14］。當(dāng)患者肌瘤體積縮小、子宮體積也縮小后，其手術(shù)面臨的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較低，兩組患者最終發(fā)生率近似，考慮可能與亮丙瑞林自身藥理毒理相關(guān)。亮丙瑞林可對(duì)肌瘤患者產(chǎn)生“藥物性切除”的治療效果，通過(guò)促進(jìn)瘤體血管壁發(fā)生鈣化后，患者術(shù)后的月經(jīng)狀態(tài)也得以改善，故治療組患者術(shù)后的子宮體積更小、月經(jīng)情況更佳。此結(jié)果與周愛(ài)慧［15］研究所得結(jié)論表述基本一致。

綜上所述，在術(shù)前采用亮丙瑞林作預(yù)處理，可改善手術(shù)情況、抑制激素水平，對(duì)降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、改善術(shù)后月經(jīng)狀況均有積極意義。本研究重點(diǎn)分析術(shù)前預(yù)處理對(duì)子宮肌瘤患者手術(shù)安全性的價(jià)值，但并未對(duì)除亮丙瑞林的其他藥物效果及安全性進(jìn)行探討，為優(yōu)化患者的用藥方案，后續(xù)臨床可依據(jù)本研究繼續(xù)開(kāi)展不同藥物下，對(duì)子宮肌瘤剔除術(shù)患者作預(yù)處理效果對(duì)比的相關(guān)研究。