卜亞楠，薛金磊

鄭州市中心醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000

在醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的今天，后腹膜外腔鏡手術(shù)有望完全替代開放手術(shù)的趨勢。但無論哪種手術(shù)方式，術(shù)后均存在劇烈性疼痛，且出現(xiàn)慢性疼痛的幾率基本相當(dāng)［1］?，F(xiàn)用于后腹膜外腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方式有區(qū)域阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛等。已有大量學(xué)者分析了椎旁神經(jīng)節(jié)阻滯、硬膜外阻滯等區(qū)域阻滯方式對腹腔鏡腎切除手術(shù)的效果［2］，但椎旁神經(jīng)節(jié)阻滯、硬膜外阻滯等方式存在多并發(fā)癥、操作難度大等缺陷，需經(jīng)驗(yàn)豐富者進(jìn)行操作。個(gè)體不同，腹橫肌平面阻滯區(qū)域也存在差異，阻滯效果往往無法滿足后腹膜外腔鏡手術(shù)需求［3］。近年來，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯（ESPB）在胸部手術(shù)中得到應(yīng)用和認(rèn)可，但有關(guān)后腹膜外腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)告非常少見。本研究重點(diǎn)討論超聲引導(dǎo)下ESPB的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年6 月鄭州市中心醫(yī)院收治的145 例后腹膜外腔鏡手術(shù)患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組（n=72）和觀察組（n=73）。對照組中，女30 例，男42 例；年齡31～78 歲，平均年齡（56.32±1.69）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級：Ⅰ級39 例，Ⅱ級33 例。觀察組中，女32 例，男41 例；年齡32～79歲，平均年齡（56.85±1.65）歲；ASA 分級：Ⅰ級40 例，Ⅱ級33例。兩組患者基本資料具有可比性（P＞0.05），本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足后腹膜外腔鏡手術(shù)指征和滿足《麻醉臨床指南》［3］中的麻醉要求；病歷記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期使用阿片類藥物或存在濫用史；對阿片類、局麻等藥物過敏或禁忌；心腦血管疾病史；肝功異常；凝血、心電圖等檢查異常；穿刺部位過敏或皮疹；精神、智力因素導(dǎo)致無法正常配合本次研究中各量表的使用；中途轉(zhuǎn)院。

1.2 方法

入室建立靜脈通路，檢測其心率、脈搏等。對照組患者均為氣管插管全麻，麻醉誘導(dǎo)：順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，10 mg）0.15 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，5 mL∶375 μg）0.1～5.0 μg/kg、依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，10 mL∶20 mg） 0.2～0.3 mg/kg、咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20031037，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，10 mL∶50 mg）0.02～0.04 mg/kg。術(shù)中給予七氟醚（國藥準(zhǔn)字H20070172，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，120 mL）1.5%～2.0%吸入麻醉，并持續(xù)泵注瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20143314，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，1 mg）2～3 μg/L，確保MAC 值為1.0 即可，間斷注入順苯磺酸阿曲庫銨，保持肌松，確保BIS 為45～60。術(shù)畢前15 min，停止吸入七氟醚。術(shù)后患者視覺模擬評分量表（VAS）評分≥3 分，則自控靜脈鎮(zhèn)痛，托烷司瓊（國藥準(zhǔn)字H20060288，海南靈康制藥有限公司，2 mL∶2 mg）4 mg+舒芬太尼2 μg/kg+氯化鈉注射液0.9%（國藥準(zhǔn)字H20056626，四川科倫藥業(yè)股份有限公司，100 mL∶5 g），將其調(diào)配為100 mL，鎖定時(shí)間15 min，每次1.5 mL。

觀察組在麻醉前行超聲引導(dǎo)ESPB：采取手術(shù)側(cè)在上的側(cè)臥位，用觸摸方式確定骨性標(biāo)志，標(biāo)記穿刺棘突為T9椎體，消毒鋪巾，超聲高頻探頭從T9棘突掃描至下，圖像顯示上緣高回聲，則定位橫突。外側(cè)高回聲帶，則為壁層胸膜，下方無回聲部位為肺部，橫突上緊貼著豎脊肌，用短軸平面內(nèi)技術(shù)從超聲探頭外緣部位進(jìn)針，確保影像中可見穿刺針全程動(dòng)態(tài)，針尖到達(dá)橫突部位，回抽無氣無血，則給予右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20110097，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，2 mL∶0.2 mg） 0.5 μg/kg+羅哌卡因0.375%（國藥準(zhǔn)字H20050325，廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，10 mL∶100 mg）混合液30 mL，影像上顯示局部麻藥分離豎脊肌和橫突。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）生命體征指標(biāo)。記錄其麻醉前（t1）、切皮時(shí)（t2）、分離腎周時(shí)（t3）、術(shù)畢時(shí)（t4）兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率指標(biāo)。（2）疼痛程度。術(shù)后3 h、12 h、24 h采用VAS 評分［4］判定其疼痛程度，分值0～10 分，讓患者自行選擇一項(xiàng)數(shù)值代表自身疼痛狀況。（3）舒適度評分。術(shù)后3 h、12 h、24 h 時(shí)采用舒適度量表（BCS）［5］判定患者舒適度狀況，0為持續(xù)疼痛；1分為嚴(yán)重疼痛（咳嗽、深呼吸時(shí)）；2分為輕微疼痛（咳嗽、深呼吸時(shí)）；3分為深呼吸無痛；4 分為咳嗽時(shí)無痛。（4）不良反應(yīng)。記錄穿刺損傷、惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體征指標(biāo)情況

兩組患者心率和平均動(dòng)脈壓比較t1、t2、t3、t4，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者體征指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者體征指標(biāo)情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別心率（次/min）平均動(dòng)脈壓（mmHg）觀察組（n=73）對照組（n=72）t值P值t1 73.21±3.02 72.36±3.06 1.683 4 0.094 5 t2 86.35±4.21 87.65±4.26 1.848 2 0.066 6 t3 84.21±4.54 85.69±5.65 1.739 9 0.084 0 t4 68.65±3.02 67.58±4.25 1.749 4 0.082 4 t1 73.35±1.89 73.15±1.88 0.638 7 0.524 0 t2 72.45±1.69 72.68±1.85 0.781 7 0.435 6 t3 72.78±3.61 71.68±4.65 1.577 9 0.116 8 t4 72.84±3.21 73.15±3.52 0.554 2 0.580 3

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分情況

觀察組患者術(shù)后3 h、12 h、24 h VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分情況（±s）分

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分情況（±s）分

組別觀察組（n=73）對照組（n=72）t值P值術(shù)后3 h 1.21±0.54 4.65±0.65 34.682 9 0.000 1術(shù)后12 h 2.32±0.21 5.21±0.65 36.125 9 0.000 1術(shù)后24 h 3.02±0.21 4.21±0.28 28.977 6 0.000 1

2.3 兩組患者術(shù)后BCS評分情況

觀察組患者術(shù)后3 h、12 h、24 h BCS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后BCS評分情況（±s）分

表3 兩組患者術(shù)后BCS評分情況（±s）分

組別觀察組（n=73）對照組（n=72）t值P值術(shù)后3 h 4.21±0.11 1.21±0.23 100.410 4 0.000 1術(shù)后12 h 4.20±0.32 1.65±0.36 49.095 5 0.000 1術(shù)后24 h 3.56±0.25 1.54±0.28 45.838 0 0.000 1

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況例（%）

3 討論

后腹膜外腔鏡手術(shù)后疼痛程度與開放手術(shù)基本相當(dāng)，而近年臨床倡導(dǎo)的加速康復(fù)外科的主要環(huán)節(jié)之一則為圍手術(shù)期疼痛管理，多偏向于多模式鎮(zhèn)痛。雖然腹橫肌平面阻滯具有操作簡單的優(yōu)勢，但阻滯范圍無法滿足手術(shù)需求。胸椎旁及腰方肌阻滯作用良好，但因組織部位較深，具有較大操作難度，易發(fā)生并發(fā)癥，穿刺危險(xiǎn)性高。本研究中對照組采用的氣管插管全麻方式雖可確?；颊咝g(shù)中呼吸暢通，避免出現(xiàn)痰液誤吸、胃腸道反流等癥狀，但在麻醉插管等操作中，可能會(huì)損傷咽喉部黏膜，術(shù)后發(fā)生咽喉部不適的狀況，患者舒適度不高。

良好的麻醉方式需具備麻醉效果理想、易掌握、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢［6］。因后腹膜外腔鏡手術(shù)操作部位在后腹膜外腔隙，從肋緣下至髂前上棘，操作范圍小，疼痛刺激多因附近軟組織疼痛和傷口疼痛造成，手術(shù)操作一般不會(huì)牽涉到內(nèi)臟，因此不會(huì)出現(xiàn)內(nèi)臟疼痛［7］。而超聲引導(dǎo)ESPB的操作方式是在超聲協(xié)助下，將局麻藥物注入到橫突、豎脊肌兩者之間的部位，麻痹脊神經(jīng)和其附近，與同點(diǎn)穿刺實(shí)施胸椎旁組織的麻醉效果基本相當(dāng)，且操作更為簡單、易掌握，已在臨床各手術(shù)中得到應(yīng)用，鎮(zhèn)痛作用良好，良好的麻醉效果和鎮(zhèn)痛效果可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

近年來，超聲可視化引導(dǎo)技術(shù)在臨床得到了廣泛應(yīng)用和認(rèn)可，加之人體解剖的深入剖析，超聲引導(dǎo)下的椎板后阻滯、椎旁阻滯、雙側(cè)ESPB 均在臨床得到應(yīng)用［8］。超聲引導(dǎo)ESPB 屬于新型麻醉方式，注射局麻藥物到橫突與豎脊肌兩者間的筋膜中，藥物滲透至脊神經(jīng)附近并將其麻痹，甚至藥物可到達(dá)椎旁部位，對內(nèi)臟疼痛產(chǎn)生抑制效果。利用超聲定位的精確性［9］，明顯提升穿刺成功率，在操作中避開了硬膜外、肋間隙、椎旁間隙等組織，進(jìn)而保證穿刺安全性。有研究［10］表明，在豎脊肌平面注射羅哌卡因0.5%（20 mL），注射部位的藥物可擴(kuò)散≥3 個(gè)椎體（頭端）和≥4 個(gè)椎體水平（尾端），且麻醉范圍與給藥劑量有關(guān)，即大劑量給藥下，其麻醉區(qū)域更大，藥物可擴(kuò)散至脊神經(jīng)腹側(cè)支，完善脊神經(jīng)腹側(cè)和背側(cè)的麻醉效果。本研究因多因素局限，結(jié)果部位未統(tǒng)計(jì)到麻醉組織范圍。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評分、BCS評分優(yōu)于對照組，表明超聲引導(dǎo)ESPB 對腹膜外腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛癥狀有明顯緩解作用，進(jìn)而提升其舒適度。同時(shí)，觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率指標(biāo)，以及不良反應(yīng)發(fā)生率提示觀察組采用的麻醉方式安全有效。

綜上所述，將超聲引導(dǎo)ESPB 應(yīng)用于腹膜外腔鏡手術(shù)中，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，患者舒適度高，安全且有效。