楊玲 韓煥美 周麗華 張濤 胡浩敏 張志芳 劉新新

1山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院血液科，泰安 271000；2山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院血液透析室，泰安 271000

多發(fā)性骨髓瘤作為血液系統(tǒng)惡性腫瘤，以60 歲以上老年患者為主要發(fā)病群體［1］。隨著疾病的發(fā)展，病變累及到腎臟時，可能導致腎功能逐漸受損并發(fā)展為腎衰竭，增加患者心臟負荷，甚至引發(fā)患者死亡［2］。相關資料顯示，有20%～40%的多發(fā)性骨髓瘤患者并發(fā)腎衰竭［3］，需要通過化療、血液透析等進行治療，以緩解疾病嚴重程度［4］。但是由于患者認知不足和自我管理能力較差，導致治療依從性不佳，不僅影響康復進程和治療效果，同時會增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險。為了提升患者的自我效能，在治療的同時實施科學的護理措施，以提升患者認知，緩解患者心理壓力，降低自我感受負擔［5］。常規(guī)護理措施從全局出發(fā)，對患者認知方面的提升相對薄弱；效能理論于20世紀80年代由心理學家艾伯塔·班德拉提出，以效能理論為指導的護理干預彌補了常規(guī)護理的不足，通過理論與實踐相結合的方式，強調(diào)患者的自我效能感，在護理過程提升患者對疾病的認識，掌握并發(fā)癥的預防和管理方法，以提升患者的自我行為水平，調(diào)動其積極性，確保自我疾病管理的長期效果［6］。本文將探究以效能理論為導向的護理干預在多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者中的應用效果，具體如下。

資料與方法

1.一般資料

本文為隨機對照試驗。選擇2020年4月至2023年3月山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院血液科收治的98 例多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者，采用隨機數(shù)字表法將患者以01～098 進行編號，設置01～049 編號的患者為對照組（49例），設置050～098編號的患者為觀察組（49例）。納入標準：（1）多發(fā)性骨髓瘤的診斷符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2017 年修訂）》［7］中的相關標準、慢性腎衰竭符合《慢性腎衰竭診療指南》［8］中相關標準；（2）經(jīng)過病理組織學、影像學檢查確診；（3）患者進行化療的同時接受血液透析治療；（4）有溝通能力、意識清楚；（5）有自主行為能力。排除標準：（1）肝、腎等臟器器質(zhì)性病變；（2）感染性疾??；（3）精神障礙；（4）合并其他惡性腫瘤；（5）凝血功能異常。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者一般資料比較

本研究通過山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（批準文號：2022-047）?；颊呒捌浼覍倬獣匝芯績?nèi)容并簽署同意書。

2.方法

2.1.對照組 實施常規(guī)護理，具體如下。（1）腎功能監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的腎功能，包括血尿素氮（BUN）和血肌酐水平，以評估腎功能的變化和病情嚴重程度。（2）液體管理：根據(jù)患者的腎功能狀況，調(diào)整液體攝入量和排出量，以維持體液平衡。（3）蛋白質(zhì)攝入管理：限制蛋白質(zhì)攝入量可能有助于減輕腎臟負擔，設計適合患者的膳食計劃。（4）藥物管理：根據(jù)醫(yī)囑正確管理藥物治療，包括化療藥物、腎臟保護藥物等。（5）疼痛管理：通過藥物治療、物理療法、放松技術等，減輕疼痛和提高患者的生活質(zhì)量。（6）心理支持：提供心理支持和心理咨詢，幫助患者應對疾病帶來的壓力和情緒困擾。（7）教育與自我管理：向患者及其家屬提供關于疾病、治療、飲食、藥物管理和并發(fā)癥預防的教育。

2.2.觀察組 實施以效能理論為導向的護理干預，具體如下。（1）建立護理小組：小組成員包括醫(yī)生2 名、心理醫(yī)師1名、營養(yǎng)師1名、藥劑師1名、4名本科室護理人員以及1名血液透析室護理人員，對組內(nèi)成員進行多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭治療與護理以及效能理論的培訓。（2）建立目標導向的護理計劃：效能理論強調(diào)個體設定具體、可實現(xiàn)的目標，并提供適當?shù)闹С趾凸膭?。在護理干預中，護士可以與患者合作制定個性化的目標，例如改善營養(yǎng)狀況、控制疾病癥狀等。確保目標明確、可行，并與患者的價值觀和意愿相符。（3）護理干預的實施：①提供信息和教育支持?；颊叩淖晕倚芨锌梢酝ㄟ^信息和教育支持來增強。護士可以向患者提供關于疾病、治療和自我管理的詳細信息，并幫助他們建立相關技能和信心。通過教育支持，患者能夠更好地理解和控制自己的疾病情況。由護理人員講解疾病相關知識，包括疾病發(fā)生、治療原則、預后等，講解方式包括口頭講解，線上課堂以及微信推送等方式。對于存在疼痛的患者，通過視覺模擬評分法掌握患者疼痛程度，告知患者疼痛出現(xiàn)的原因及干預措施。②強調(diào)自我監(jiān)測和反饋。藥劑師對患者進行用藥指導，包括藥物的使用方法、劑量、療程以及可能出現(xiàn)的不良反應及應對措施；營養(yǎng)師對患者的營養(yǎng)狀況進行評估，制定針對性營養(yǎng)方案，控制鹽分、蛋白質(zhì)攝入，嚴格記錄出入液體量，及時補充熱量和營養(yǎng)素，避免食用刺激性強的食物；護理人員鼓勵患者進行自我監(jiān)測并及時反饋監(jiān)測結果，幫助患者感受到自己的改善和進步。③促進社會支持和互動。在護理人員的幫助和患者的參與下，制定家庭支持和康復計劃，以增強患者社會支持網(wǎng)絡。開展康復交流活動，1 次/周，30 min/次，幫助患者建立積極的人際關系和情感連接，進行病情交流，提升信心。④增強自我效能的信念。在心理醫(yī)師的指導下，對患者進行積極的語言暗示，進行鼓勵性的溝通，幫助患者建立對自身能力的信心，逐步引導患者實施自我管理行為，并提供積極的反饋和支持。⑤并發(fā)癥預防護理。由?？漆t(yī)師和營養(yǎng)師對患者進行評估，對于存在并發(fā)癥發(fā)生風險的患者進行針對性的護理干預，如對于靜脈血栓發(fā)生高風險的患者，置管前遵循醫(yī)囑使用藥物治療；對于存在感染風險的患者，在醫(yī)生指導下使用抗感染藥物；同時，對于存在貧血風險的患者，在治療期間應當在營養(yǎng)師的指導下制定營養(yǎng)補充方案，及時補充維生素和葉酸。如果貧血出現(xiàn)，可以按照醫(yī)生的建議給予硫酸亞鐵等補鐵藥物進行處理。為了減輕患者的胃腸反應，可以在中餐或晚飯后使用這些藥物。

3.觀察指標

3.1.自我效能 使用慢性病自我效能量表（Chronic Disease Self-efficacy Scale，CDSES）［9］評估患者的自我效能，評價時間為護理前和護理后，評價方式為患者自評；量表共包括33個條目，由4個維度（完成自我管理、應對問題、一般自我管理以及達成效果）組成，每個維度總分為0～10 分，分數(shù)的提升代表患者自我效能的提升。

3.2.健康情況 使用急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）［10］評估患者的健康狀況，評估時間分別為護理前和護理后，評價方式為患者自評；評分包括急性生理評分（8 個條目，0～32 分）、慢性健康評分（2 個條目，0～15 分）、其他（3 個條目，0～10 分），總分0～57 分，分值與患者健康狀況成反比，量表的內(nèi)部一致性Cronbach'α系數(shù)為0.862。

3.3. 自我感受負擔 使用自我感受負擔量表（Self-perceived Burden Scale，SPBS）［11］對患者的自我感受進行評估，評估時間為護理前和護理后，評價方式為患者自評；量表由10 個條目組成，分數(shù)越低代表患者的效果較好，量表的內(nèi)部一致性Cronbach'α系數(shù)為0.874。

3.4.并發(fā)癥 記錄患者在化療和血液透析期間高鈣血癥、貧血、感染以及水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率并進行組間比較。評價方式為代評。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 進行統(tǒng)計學處理，計量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.自我效能

護理后，兩組患者自我效能評分均有提升，均高于護理前；觀察組4 個維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.394，P=0.019；t=2.195，P=0.031；t=2.323，P=0.022；t=2.245，P=0.027），見表2。

表2 兩組多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者護理前后慢性病自我效能量表評分比較（分，± s）

表2 兩組多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者護理前后慢性病自我效能量表評分比較（分，± s）

注：對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施以效能理論為導向的護理干預；與本組干預前比較aP＜0.05

組別對照組（49例）觀察組（49例）t值P值完成自我管理護理前3.14±0.51 3.21±0.53 0.666 0.507護理后5.34±1.21a 5.92±1.23a 2.394 0.019一般自我管理護理前3.19±0.52 3.20±0.54 0.093 0.926護理后5.62±1.19a 6.15±1.20a 2.195 0.031達成效果護理前2.94±0.47 2.96±0.48 0.208 0.835護理后5.03±1.31a 5.64±1.29a 2.323 0.022應對問題護理前2.89±0.26 2.91±0.28 0.366 0.715護理后5.12±1.44a 5.78±1.47a 2.245 0.027

2.APACHEⅡ、SPBS評分

護理后，兩組APACHEⅡ、SPBS 評分均低于護理前；觀察組APACHEⅡ、SPBS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.241，P=0.027；t=2.198，P=0.030），見表3。

表3 兩組多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者護理前后APACHEⅡ、SPBS評分比較（分，± s）

表3 兩組多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者護理前后APACHEⅡ、SPBS評分比較（分，± s）

注：對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施以效能理論為導向的護理干預；APACHEⅡ為急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ，SPBS為自我感受負擔量表；與本組干預前比較，aP＜0.05

組別對照組（49例）觀察組（49例）t值P值APACHEⅡ護理前26.15±2.21 26.34±2.19 0.427 0.670 SPBS護理前41.51±3.74 41.62±3.71 0.146 0.884護理后22.66±3.41a 21.15±3.39a 2.198 0.030護理后19.14±2.11a 18.22±1.95a 2.241 0.027

3.并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

討論

多發(fā)性骨髓瘤是一種骨髓中漿細胞惡性增生的疾病。當多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭時，患者的腎臟功能受損嚴重，導致血液中的BUN 和血肌酐等指標升高［12］。治療多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭的目標包括通過化療的方式控制骨髓瘤的進展和提供腎臟支持治療，但是多發(fā)性骨髓瘤是一種慢性病，需要長期治療和管理［13］?；熀脱和肝隹梢钥刂撇∏楹吞峁┠I臟支持，長期的化療可能導致耐藥性的發(fā)展，而血液透析需要定期進行，受患者的依從性影響較大，不僅治療效果無法達到預期，還可能導致一系列并發(fā)癥的發(fā)生［14］。所以，臨床通過護理措施，提升患者自我效能，對降低自我感受負擔和并發(fā)癥的發(fā)生率有積極作用。常規(guī)護理措施涵蓋了患者的身體、心理和社會需求。護理團隊與患者及其家屬密切合作，提供全面的支持和關懷。但是無法完全滿足每個患者的個體化需求，需要定制化的護理計劃和干預措施［15］。效能理論強調(diào)個體設定具體、可實現(xiàn)的目標，并提供適當?shù)闹С趾凸膭?。在護理干預中，護士可以與患者合作制定個性化的目標，例如改善營養(yǎng)狀況、控制疾病癥狀等。確保目標明確、可行，對于患者自我效能感的提升有促進作用［16］。

本次研究顯示，護理后，觀察組完成自我管理、一般自我管理、達成效果及應對問題評分分別為（5.92±1.23）分、（6.15±1.20）分、（5.64±1.29）分、（5.78±1.47）分，均高于對照組的（5.34±1.21）分、（5.62±1.19）分、（5.03±1.31）分、（5.12±1.44）分，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。這說明，以效能理論為導向的護理干預可以對提升多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者的自我效能產(chǎn)生積極的影響。分析原因：通過提供信息和教育，患者可以了解疾病和治療的重要性，從而增強對自身能力的信心［17］。護理干預可以幫助患者制定行動計劃和應對策略，以應對困難和挑戰(zhàn)。這種策略的制定可以增強患者的自我效能感。通過回顧過去的成功經(jīng)驗，患者可以意識到自己已經(jīng)具備應對疾病和困難的能力，從而增強自我效能感。護理干預中的情緒支持可以幫助患者面對情緒困擾和心理壓力，增強患者的情緒應對能力和自我效能感［18］。

本次研究顯示，護理后，觀察組APACHEⅡ、SBPS 評分分別為（18.22±1.95）分、（21.15±3.39）分，均低于對照組的（19.14±2.11）分、（22.66±3.41）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明，以效能理論為導向的護理干預對多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者的健康狀況和自我感受負擔可能產(chǎn)生積極影響。分析原因：提高健康行為依從性。通過提供信息和教育，以及強調(diào)成功經(jīng)驗，患者可以更加積極地參與自身的健康管理，如按時服藥、遵循膳食限制等，從而改善健康狀況［19-20］。通過提供情緒支持和建立支持網(wǎng)絡，患者可以減輕心理負擔和情緒困擾，提高心理健康狀況。通過增強患者的自我效能感和自我管理能力，以及幫助他們應對疾病帶來的困難，患者的生活質(zhì)量可以得到提升，降低自我感受負擔［21-22］。

本次研究顯示，護理后，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率為8.16%，低于對照組的24.49%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.780，P=0.029）。這說明，以效能理論為導向的護理干預可能可以降低多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者的并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：通過提供信息和教育，患者可以了解并發(fā)癥的風險和預防方法，并采取相應的行動來減少并發(fā)癥的發(fā)生［23-24］。護理干預可以確保患者正確管理藥物治療，包括化療藥物和腎臟保護藥物，從而減少并發(fā)癥的風險。通過定期監(jiān)測患者的健康狀況和相關指標，如腎功能、骨髓瘤指標等，可以及早發(fā)現(xiàn)并處理潛在的并發(fā)癥［25］。

綜上所述，以效能理論為導向的護理干預對多發(fā)性骨髓瘤合并腎衰竭患者具有重要作用。它可以提升患者的自我效能感，改善健康狀況，減輕自我感受負擔，并對預防和管理并發(fā)癥產(chǎn)生積極影響。這種護理方法需要與患者緊密合作，個性化制定護理計劃，并與其他專業(yè)人員協(xié)作，以實現(xiàn)最佳的護理效果。

作者貢獻聲明 楊玲、張志芳、劉新新：研究實施，數(shù)據(jù)整理，論文撰寫，統(tǒng)計學分析，研究指導，論文修改，經(jīng)費支持；韓煥美、周麗華：研究實施，數(shù)據(jù)整理，論文撰寫，統(tǒng)計學分析；張濤、胡浩敏：數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計學分析，研究指導，論文修改，經(jīng)費支持