沈麗璇 朱垚 陸明,2 幸享玲 陳璐瑤

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023;2.南京醫(yī)中數(shù)據(jù)挖掘中心,江蘇 南京 210029)

甲狀腺囊腫(Thyroid Cyst)指甲狀腺中出現(xiàn)的含液體囊狀物,是甲狀腺占位的常見病變之一,通常歸屬于甲狀腺結(jié)節(jié)的范疇,稱甲狀腺囊性結(jié)節(jié)(thyroid cystic nodule,TCN)更為確切,發(fā)病以20～40歲女性居多。尚無明確病因,可能與碘、激素、地區(qū)、飲食、家族等因素相關(guān)。囊腫表現(xiàn)為頸部單發(fā)圓形腫塊,偶有多發(fā),可隨吞咽上下移動(dòng)。觸診光滑質(zhì)柔、邊界清、無疼痛,直徑多在2～5 cm,囊內(nèi)壓高時(shí)質(zhì)地較堅(jiān)實(shí),局部膚色溫度正常。臨床患者通常無明顯不適,病灶較大時(shí)局部壓迫可導(dǎo)致聲音嘶啞、吞咽或呼吸困難等。

甲狀腺囊腫臨床可按囊壁來源、囊變程度、囊內(nèi)容物等進(jìn)行分類,多在影像及活檢診斷中予區(qū)分,未特指時(shí)通常指甲狀腺假性囊腫。《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》[1]中將甲狀腺囊腫劃分為:①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血伴囊性變;②甲狀腺癌囊性變;③先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘余導(dǎo)致的囊腫。甲狀腺囊腫實(shí)驗(yàn)室檢查功能指標(biāo)多無明顯異常[2]。診斷以影像學(xué)檢查更具參考價(jià)值,超聲檢查觀察結(jié)節(jié)分布、形態(tài)特征、內(nèi)部鈣化、血流情況等,CT可探查微小惡性病灶情況[3]。當(dāng)前甲狀腺囊腫臨床治療主要采取穿刺抽液、注射硬化的方法[4],常用硬化劑包括無水乙醇、聚桂醇,亦有采用NBCA(氰基丙烯酸正丁酯)[5]、高糖[6]、膠體硫酸鉻(32P膠體)、地塞米松[7]等。韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)[8]依據(jù)目前的臨床研究結(jié)果認(rèn)可將乙醇消融作為一線治療方案應(yīng)用于純囊腫或以囊性為主的甲狀腺結(jié)節(jié)。但超聲介導(dǎo)無水乙醇注射治療可能伴隨疼痛、出血及水腫、一過性發(fā)音困難、膿腫、Graves眼征等并發(fā)癥[9]。不良反應(yīng)少且價(jià)廉的硬化劑有待進(jìn)一步探索與推廣,在操作手法[10]、注射器材[11]方面改進(jìn)創(chuàng)新可有效降低硬化風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)甲狀腺囊腫手術(shù)患者采取積極的護(hù)理干預(yù)[12]可以一定程度上提升治療效果。

中醫(yī)根據(jù)“癭病”辨治以消癭散結(jié),現(xiàn)從病名溯源、核心病機(jī)、辨證論治、經(jīng)驗(yàn)方藥等方面對(duì)甲狀腺囊腫的中醫(yī)臨床研究進(jìn)展進(jìn)行論述。

1 病名溯源

甲狀腺囊腫在中醫(yī)學(xué)中無專門對(duì)應(yīng)的病名,現(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)可歸于“癭瘤”[13-15],亦有醫(yī)家將其類同“癭囊”“癭腫”“痰核”等[16-17]。陳如泉等認(rèn)為觸診或檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)腫塊稱“癭結(jié)”,以此為主要表現(xiàn)的疾病稱“結(jié)癭”[18]。歷代醫(yī)家關(guān)于癭病有具體劃分,《圣濟(jì)總錄》[19]載“五癭”為石、泥、勞、憂、氣癭,《三因極一病證方論》[20]記載“五癭”有石、肉、筋、血、氣癭。參照各者的特點(diǎn),現(xiàn)代醫(yī)家多將甲狀腺囊腫歸入“肉癭”[14-15,21],亦有認(rèn)為屬“氣癭”[17]“血癭”[22]“泥癭”[23]者。金樹文等[24]則認(rèn)為甲狀腺囊腫區(qū)別于“五癭”,依據(jù)囊液的不同,甲狀腺膠液性與漿液性囊腫應(yīng)屬“痰濕癭”,出血性、壞死性、混合性囊腫應(yīng)屬“瘀血癭”。綜上現(xiàn)代中醫(yī)大多認(rèn)可將甲狀腺囊腫歸入“癭瘤”范疇,按傳統(tǒng)分類歸屬“肉癭”。

2 病機(jī)

左新河認(rèn)為,甲狀腺囊腫發(fā)病為情志失調(diào)、飲食水土、先天稟賦等因素導(dǎo)致人體氣機(jī)失調(diào),氣滯、痰凝、血瘀病理產(chǎn)物結(jié)于頸前,長(zhǎng)期憂思郁怒,情志不暢,肝氣乘犯脾胃,或過食肥甘傷脾生濕,皆可生痰,氣滯痰凝血行阻滯日久成瘀[14]。葉云婷[25]認(rèn)為外邪或外傷侵襲,亦可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受阻,氣血凝滯搏于頸部而發(fā)病。張瑞林認(rèn)為肝郁久可化火傷陰,還當(dāng)兼有陰虛陽亢之證[21]。林子晶[26]主張甲狀腺囊腫發(fā)病主要責(zé)之于肝臟受損,累及他臟,以氣滯為先,產(chǎn)生肝火、痰凝、血瘀等實(shí)證表現(xiàn),最后出現(xiàn)氣虛、氣陰兩虛、脾虛等虛證表現(xiàn),關(guān)鍵在于痰凝血瘀。沈繼澤主張病機(jī)以肝腎陰虧為本、痰氣痰熱交阻為標(biāo)[27]。李思思等[22]則認(rèn)為病機(jī)關(guān)鍵在于脾腎陽虛,先后天之本不足,陽虛不化、水濕內(nèi)聚,壅郁頸前而成囊。龍家俊等[28]認(rèn)為陽虛內(nèi)生陰寒,當(dāng)是寒凝痰伏瘀滯于甲狀腺而成。現(xiàn)代中醫(yī)多認(rèn)為甲狀腺囊腫以實(shí)證為主,符合癭病氣滯、痰凝、血瘀交結(jié)之病機(jī),亦有主張肝火、痰熱、水濕、寒凝等致病者;少數(shù)認(rèn)為以虛證為主,主張有陰虛、陽虛、氣虛等致病;病變臟腑涉及有肝、脾、腎、胃。

3 辨證論治

中醫(yī)學(xué)辨治甲狀腺囊腫主抓病機(jī)為氣、痰、瘀交阻,治以理氣化痰消瘀。許芝銀辨治甲狀腺囊腫主張從四法論治,針對(duì)肝氣郁滯、肝膽濕熱、脾虛氣弱、陰虛痰凝者分別以柴胡疏肝散、龍膽瀉肝湯、六君子湯、沙參麥冬湯合海藻玉壺湯化裁,同時(shí)參考囊腫的生長(zhǎng)、局部、內(nèi)容物、超聲等結(jié)合辨治,生長(zhǎng)速度突增者多屬肝郁蘊(yùn)熱或脾不統(tǒng)血,生長(zhǎng)緩慢者為肝脾不調(diào)、氣滯痰濕瘀阻;局部質(zhì)地偏硬者多主血瘀,質(zhì)軟者主氣滯痰凝;囊內(nèi)容物性質(zhì)為血液者屬肝郁蘊(yùn)熱、迫血妄行,膠性或漿液性屬脾虛濕阻或氣滯痰凝;B超無回聲區(qū)者以血瘀為主,低回聲者為痰瘀互結(jié)[29]。左新河辨治甲狀腺囊腫分氣郁痰凝型與瘀血互結(jié)型,氣郁痰凝型以四海舒郁丸加減,肝郁脾虛者合用逍遙散;瘀血互結(jié)型用活血消癭湯[14]。王歡等[30]著眼金匱“血不利則為水”,多見瘀水互結(jié)、脾虛濕盛、陽虛水停型,以活血利水為治療大法,兼以行氣、益氣、溫陽。李慧靈等[13]借鑒現(xiàn)行癭病辨證,分別以柴胡疏肝散、桃紅四物湯或二陳湯、龍膽瀉肝湯、一貫煎化裁治療氣郁痰阻、痰結(jié)血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛四證?？得鱗31]認(rèn)為甲狀腺囊腫臨床以標(biāo)實(shí)為主,治當(dāng)消癭散結(jié)、化痰軟堅(jiān),佐以治本,常以健脾和胃、舒肝理氣為主,具體有側(cè)重于脾、肝之別。就目前臨床研究來看,大多數(shù)醫(yī)家將甲狀腺囊腫分為二至四型不等,分型病理性質(zhì)主要集中在氣、痰、瘀、郁、濕、熱(火)六類,核心八綱屬性主要集中在虛實(shí)方面,兼有陰陽、寒熱。

4 經(jīng)驗(yàn)方藥

中醫(yī)臨床專家治療甲狀腺囊腫有經(jīng)驗(yàn)用方與專方專藥。左新河主張理氣化痰是大法,以理氣為先常用郁金、佛手、八月扎、青皮等,化痰常用夏枯草、貓爪草、法半夏、瓦楞子、昆布、海藻、白蚤休等,囊腫日久兼見血瘀可配伍丹參、赤芍等[14]。李思思等[22]以溫陽化氣利水立法,用白術(shù)、桂枝、附子、巴戟天、補(bǔ)骨脂、仙靈脾等溫陽化氣,茯苓皮、澤瀉、豬苓、薏苡仁、蒼術(shù)等健脾利水,法半夏、浙貝母、鱉甲、三棱、莪術(shù)等化痰消腫,使甲狀腺囊腫從水濕運(yùn)化而去。中醫(yī)治療甲狀腺囊腫相關(guān)驗(yàn)案報(bào)道中,羅炳[32]重用浙貝母辛散苦泄,姜丕玉等[33]重用白芥子利氣豁痰,均療效可佳。傳統(tǒng)中醫(yī)常用海藻玉壺湯、四海舒郁丸、消瘰丸等為基礎(chǔ)方加減治療。馮界之[34]擬方化痰軟堅(jiān)湯(半夏、白芥子、陳皮、茯苓、牡蠣、白術(shù)、炮穿山甲、夏枯草、莪術(shù))化痰軟堅(jiān)、破結(jié)健脾,療效滿意。王成然等[35]由消瘰湯化裁得王氏消囊丸(元參、浙貝母、牡蠣、黃藥子、劉寄奴、海藻、紅藤、薏苡仁、半枝蓮、當(dāng)歸、桃仁),軟堅(jiān)散結(jié)、清熱化痰,應(yīng)用于治療甲狀腺囊腫療程短、見效快。在甲狀腺囊腫治療中運(yùn)用傳統(tǒng)經(jīng)方亦能收之良效。范中林診治甲狀腺左葉囊腫以麻黃細(xì)辛附子湯加味(麻黃、制附片、細(xì)辛、桂枝、干姜、甘草),從太陽少陰證論治[36]。范孝叁[37]認(rèn)為囊腫所在頸部皮里膜外即半表半里,用消瘰丸(生牡蠣、玄參、貝母、夏枯草)加味,并以小柴胡湯加白芥子為引藥達(dá)病所。伏祥團(tuán)等[38]用小活絡(luò)丸(川烏、草烏、地龍、天南星、乳香、沒藥)配合《金匱要略》方大黃蟄蟲丸治療甲狀腺囊腫5例,祛瘀活血、溶解血腫。根據(jù)醫(yī)家現(xiàn)有的臨床驗(yàn)證,大部分治療方藥以專病專方專藥、湯劑及部分丸劑為主?？梢钥闯?對(duì)于甲狀腺囊腫的治療,短時(shí)間內(nèi)難消退,病程相對(duì)較長(zhǎng),建議使用長(zhǎng)程的丸劑干預(yù)易于見效。

5 外治療法

甲狀腺囊腫內(nèi)治同時(shí)可結(jié)合外治法。李慧靈等[13]在化痰軟堅(jiān)內(nèi)服方加減的基礎(chǔ)上,配合應(yīng)用中藥外敷,以行氣活血、化痰散結(jié)之消癭方(川芎、雷公藤、夏枯草、白芥子、蒲公英、貓爪草、三棱、莪術(shù)、冰片)外敷于甲狀腺,加強(qiáng)了治療效果。劉美雁等[39]以合谷、足三里、阿是穴圍刺(針尖刺入腫塊)為主,胸脅脹滿配太沖,吞咽不適配天突,氣短泛惡者配內(nèi)關(guān),同時(shí)配合自制“消癭飲”(夏枯草、龍牡、昆布、陳皮、三棱、莪術(shù)、浙貝母、丹參、甘草)內(nèi)服,效果良好。蔣紅玉等[40]在化瘤湯加減內(nèi)服基礎(chǔ)上加局部外敷化瘤膏(冰片、穿山甲、法半夏、莪術(shù)等),由皮透入直達(dá)病所,軟堅(jiān)消瘤,療效優(yōu)于單一內(nèi)服或外敷治法。黃愛民[41]針刺拔罐配合中藥內(nèi)服(黃藥子、山慈菇),在囊腫局部運(yùn)用揚(yáng)刺或齊刺法,得氣后以火罐貼棉法拔罐,適合發(fā)病時(shí)間短、囊腫直徑在3 cm以內(nèi)者。金樹文[24]采用中藥局部注射(注射液由黃藥子、土茯苓、野菊花與氯化鈉制成)治療甲狀腺囊腫,另將白芥子、硇砂研為細(xì)末,撒在麝香膏上貼于患處,取得良效?，F(xiàn)有中醫(yī)外治療法主要以外敷、針刺、拔罐為主,亦有局部注射的治法,多數(shù)醫(yī)家應(yīng)用外治法同時(shí)配合內(nèi)服方藥,內(nèi)外同治而取效。

6 總結(jié)與展望

中醫(yī)藥治療甲狀腺囊腫有獨(dú)特思路,多從氣滯、痰凝、血瘀進(jìn)行辨證選方用藥,配合中醫(yī)外治收效良好。但臨床實(shí)際采用的外治手段相對(duì)較少,可以在中醫(yī)外治方面深入探索。甲狀腺囊腫應(yīng)用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽液并注射無水乙醇硬化的方法是目前臨床的主要治療方案,在注射硬化劑的操作手法、硬化劑類型、抽液注射的器材等方面改進(jìn)可提高療效、降低復(fù)發(fā)率。將中醫(yī)藥治療方案與西醫(yī)消融法相結(jié)合,可以增強(qiáng)療效,減少并發(fā)癥的產(chǎn)生,或改善手術(shù)患者的術(shù)后狀況。甲狀腺囊腫的發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步探索,從中醫(yī)病機(jī)角度入手,深入開展中醫(yī)復(fù)法辨證,有助于在甲狀腺囊腫的治療中獲得較好治療效果。目前缺乏基于西醫(yī)臨床穿刺病理結(jié)果與中醫(yī)臨床證候分型相關(guān)性從而判斷核心病理性質(zhì)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,在此方面展開研究利于中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺囊腫的推進(jìn)。此外,關(guān)于甲狀腺囊腫的中醫(yī)臨床研究,目前有常用方藥的臨床研究,但缺乏隨機(jī)雙盲對(duì)照、大樣本、循證、隊(duì)列、多中心的相關(guān)研究,缺乏真實(shí)世界臨床觀察研究,中西醫(yī)結(jié)合及其他臨床合作性研究、基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)臨床病例采集及數(shù)據(jù)挖掘的臨床研究相對(duì)較少,在這些臨床研究方面深入開展,可以為甲狀腺囊腫中醫(yī)疾病診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)或指南路徑的編寫提供有利依據(jù),進(jìn)一步優(yōu)化臨床治療方案。