盧宣君,郝征

天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617

脈診在中醫(yī)臨床辨證診治中極具特色,張仲景在《傷寒雜病論》中以證治實(shí)例闡明脈理,強(qiáng)調(diào)脈證互參,主張“平脈辨證”,獨(dú)設(shè)《辨脈法》《平脈法》專篇論脈,開辟了臨床辨脈論治的先河[1-2]。后世醫(yī)家王叔和承仲景脈學(xué)之旨,著成中醫(yī)最早脈學(xué)專著《脈經(jīng)》?！睹}經(jīng)》卷五摘錄了張仲景《傷寒論·平脈法第二》的內(nèi)容,以脈象主病為特點(diǎn),提出“沉潛水滀”之說?！皽洹?音“蓄”,水蓄積聚之意也。水蓄則脈氣運(yùn)行受阻,使脈氣下潛故脈沉。后世醫(yī)書《脈訣理玄秘要》云:“脈沉主氣痰病?！薄稙l湖脈學(xué)》亦指出:“沉潛水蓄陰經(jīng)病”“沉則為氣,又主水蓄”“水行潤下脈來沉,筋骨之間軟滑勻”,可見脈沉對(duì)水病的臨床意義[3-4]。水邪,即病理之水,一源而四歧,包括“水、濕、痰、飲”病理[5-6]。水病為停蓄之水影響氣血運(yùn)行而導(dǎo)致的系列病證[7-8],其癥狀多樣,但皆為津液異化而生,同屬陰邪病證[9-10]。然同為水病,病機(jī)不同,脈證亦不同,淺析如下。

1 水病脈多沉

1.1 結(jié)胸“寸脈浮,關(guān)脈沉”為結(jié)胸的主要脈象?！秱摗返?30條言:“病發(fā)于陽,而反下之,熱入,因作結(jié)胸?！钡?36條言:“但結(jié)胸,無大熱者,此為水結(jié)胸脅也?！笨虑賉11]言:“熱入是結(jié)胸之因”“水結(jié)是結(jié)胸之本”。結(jié)胸病位偏上,且為太陽表邪證誤用下法所致,故寸脈浮;邪熱與痰水搏結(jié)于胸中,故關(guān)脈沉[12]。

熱與水結(jié)之大陷胸湯證可見脈沉?！秱摗返?35條言:“傷寒六七日,結(jié)胸?zé)釋?shí),脈沉而緊,心下痛,按之石硬者,大陷胸湯主之。”陳亦人[13]言:“傷寒六七日,有竟成結(jié)胸者,以熱已成實(shí),而填塞在胸也。脈沉緊,心下痛,按之石硬,知邪熱聚于此一處矣?！惫拭}沉緊為水熱互結(jié)在里,邪結(jié)痛甚之征。

1.2 濕痹濕痹里濕偏盛,脈多沉細(xì)?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》第14條言:“太陽病,關(guān)節(jié)疼痛而煩,脈沉而細(xì)者,此名濕痹。濕痹之候,小便不利,大便反快,但當(dāng)利其小便。”太陽病風(fēng)寒襲表,脈應(yīng)浮,原文第22條所述的防己黃芪湯證病機(jī)為風(fēng)濕在表,其脈亦浮[14],但此條所述濕痹之脈反“沉而細(xì)”,則非只有外濕,且癥見小便不利、大便反快,為水濕內(nèi)聚、濕走腸間、濕盛濡瀉所致,故本證病位偏于里,為外濕引動(dòng)內(nèi)濕之證[15]。濕為陰邪,性凝滯,阻郁陽氣,故脈沉細(xì)[16]。

少陰陽虛,寒濕不化,痹阻經(jīng)脈,可見脈沉?！秱摗返?05條言:“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之。”胡希恕釋義:“中氣內(nèi)虛則手足寒,有水氣則脈沉。身體痛,關(guān)節(jié)痛,知其為濕痹而無關(guān)外邪,當(dāng)屬太陰虛寒證,故以附子湯主之”[17]。

1.3 痰飲痰飲病雖多見弦脈,但若脾陽虛,脈氣鼓動(dòng)無力,亦可見沉脈。《傷寒論》第67條言:“傷寒若吐若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),身為振振搖者,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”太陽病誤用吐法或下法皆能損傷脾陽,脾陽虛則水液輸布失常,水飲內(nèi)停。尤在涇曰:“飲停于中則滿,逆于上則氣沖而頭眩,入于經(jīng)則身振振而動(dòng)搖?！逼⑹Ы∵\(yùn),脾陽虛鼓動(dòng)無力,水飲內(nèi)停,阻滯脈氣,則見脈沉緊[18-19]。

飲邪久留于內(nèi),結(jié)聚于里亦見脈沉?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第10條、第21條、第24條、第36條均提及脈沉,分別為“脈沉者,有留飲”“脈沉而弦者,懸飲內(nèi)痛”“膈間支飲……其脈沉緊”“青龍湯下已,多唾口燥,寸脈沉,尺脈微……與茯苓桂枝五味子甘草湯,治其氣沖”。第10條所述為水飲留而不行,久留不去,郁積于內(nèi),而見脈沉。第21條所述為飲停脅下,胸陽之氣不伸,胸脅牽引作痛,故脈沉而弦。第24條所述為飲停胸膈,水飲伏內(nèi),結(jié)聚不散,則脈沉緊。第36條所述為飲伏于上則寸脈沉,陽衰于下則尺脈微。

1.4 水氣“脈得諸沉,當(dāng)責(zé)有水”,明確提出水氣病多見沉脈[20-21]。尤在涇曰:“水為陰,陰盛故令脈沉。又水行皮膚,營衛(wèi)被遏,亦令脈沉”。營衛(wèi)之氣被水氣遏阻,故身體腫重而脈沉[22]?！督饏T要略·水氣病脈證并治》中的正水、石水、黃汗均見沉脈。正水與石水病位皆在里,正水因里陽不足,水氣內(nèi)盛,其本在腎,故脈沉遲兼喘;《素問·陰陽別論》曰:“陰陽結(jié)斜,多陰少陽,曰石水,少腹腫。”石水因腎陽虛衰,陰寒凝結(jié)于下焦,故脈沉兼腹?jié)M而不喘。黃汗見脈沉遲是由于水濕留滯,衛(wèi)郁營熱,傷及營血,正如陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》所言:“汗與水皆屬水氣,因其入而內(nèi)結(jié),則熱郁而黃,其脈沉而遲”[23]。

2 脈沉可主水

2.1 脈沉主水蓄在里病邪在表之水病如風(fēng)濕、風(fēng)水、皮水均脈浮;病邪在里之水病如濕痹、正水、石水、黃汗、留飲及水熱結(jié)于里之結(jié)胸皆脈沉,故筆者提出,沉脈可主水蓄在里。以濕痹脈沉細(xì)為例,濕痹為內(nèi)外合邪、里濕偏重之證[24],方中行曰:“濕入里者,關(guān)節(jié)疼痛,寒濕之氣走注內(nèi)滲,所以脈沉而細(xì)也”。尤在涇云:“中濕者,必先有內(nèi)濕,而后感外濕,由其人平日土德不及,而濕動(dòng)于中,由是氣化不速,而濕侵于外,外內(nèi)合邪,為關(guān)節(jié)疼痛,為小便不利,大便反快。治之者,必先逐內(nèi)濕,而后可以除外濕,故當(dāng)利其小便”。而《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第19條之寒濕證“其脈大”,因此證邪在表、病位在上,故脈非沉細(xì),如尤在涇言:“脈大則非沉細(xì)之比,腹和無病,則非小便不利、大便反快之比,是其病位不在腹中而在頭”。以結(jié)胸為例,《傷寒論》第135條大結(jié)胸病脈沉緊而第138條小結(jié)胸病脈浮滑,可知大結(jié)胸病病邪更盛,入里更深。小陷胸湯藥用黃連、半夏、瓜蔞實(shí)清熱化痰散結(jié),大陷胸湯用大黃、芒硝、甘遂瀉熱逐水破結(jié)[25-26]。

2.2 脈沉主水蓄久留眾所共識(shí),弦脈為痰飲病之主脈,然在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中除弦脈外,沉脈出現(xiàn)頻次最高,且第10條明確指出:“脈沉者,有留飲?！泵}弦或脈沉反映了痰飲病不同的病機(jī),正邪交爭(zhēng)時(shí)脈弦,邪盛正傷、飲留不去時(shí)脈沉[27-28]。筆者認(rèn)為,脈沉可示飲邪久留、病邪深痼、留聚不散、陽氣郁閉的病機(jī)。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言:“膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅(jiān),面色黧黑,其脈沉緊,得之?dāng)?shù)十日,醫(yī)吐下之不愈,木防己湯主之。虛者即愈,實(shí)者三日復(fù)發(fā),復(fù)與不愈者,宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之?！贝藶橹э嬂飳?shí)重癥,寒飲留伏于里,結(jié)聚不散,故其脈兼沉。

2.3 脈沉主水蓄下焦《傷寒論》第135條大陷胸湯證脈沉緊,而第138條小陷胸湯證脈浮滑?！督饏T要略·水氣病脈證并治》第22條言:“寸口脈沉而緊,沉為水,緊為寒,沉緊相搏,結(jié)在關(guān)元”,臍下三寸關(guān)元也,此處泛指下焦,故此條提示寸口脈沉而緊為水寒結(jié)于下焦之征。第27條言:“水之為病,其脈沉小,屬少陰……脈沉者,宜麻黃附子湯?！庇仍跊茏?“水氣病脈沉小者屬少陰,言腎水也?！鄙訇幠I陽不足,溫化失司,水濕內(nèi)聚,發(fā)為水氣病,方用麻黃附子湯溫化腎陽。《素問·示從容論》曰:“沉而石者,是腎氣內(nèi)著也。”可知脈沉者,病位偏于下焦,多責(zé)之腎。

2.4 脈沉示水蓄預(yù)后風(fēng)水、皮水本為脈浮,若脈象轉(zhuǎn)為沉脈,則提示病勢(shì)加劇?！督饏T要略·水氣病脈證并治》第3條言:“寸口脈沉滑者,中有水氣,面目腫大,有熱,名曰風(fēng)水。視人之目窠上微擁,如蠶新臥起狀,其頸脈動(dòng),時(shí)時(shí)咳,按其手足上,陷而不起者,風(fēng)水。”風(fēng)水脈本浮,反見寸口脈沉滑,為風(fēng)被水遏,水氣較甚,腫勢(shì)漸劇,病勢(shì)進(jìn)一步發(fā)展的表現(xiàn)。第5條言:“里水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加術(shù)湯主之?！秉S樹曾指出:“里者何?皮內(nèi)之白膜,即腠理也?！币虮静∷畾廑斩粲谄つw之間,故可稱皮水。然與本篇第1條皮水脈證相比,脈象由浮轉(zhuǎn)為沉,為病情發(fā)展,腫勢(shì)增劇,水阻氣滯,水道不通之故[29]。明代張介賓在《景岳全書·脈神章·逆順》中曰:“外入有余之病,忌見陰脈,如沉細(xì)微弱之類是也。如此之脈,最不易治?！憋L(fēng)水、皮水反見脈沉為證有余而脈不足之象,示逆之兆也[30]。

水病脈沉,脈愈沉則病愈甚?！督饏T要略·水氣病脈證并治》第11條言:“夫水病人,目下有臥蠶,面目鮮澤,脈伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之。”尤在涇注:“其脈沉絕,水氣瘀壅而不行,脈道被遏而不出,其勢(shì)亦太甚矣,故必下其水,以通其脈”。故脈勢(shì)愈沉,脈道愈被水遏,病勢(shì)更甚。

水病脈出,預(yù)后不良?！督饏T要略·水氣病脈證并治》第10條曰:“水病脈出者死?！庇仍跊苎?“水為陰,陰盛故令脈沉。又水行皮膚,營衛(wèi)被遏,亦今脈沉。若水病而脈出,則真氣反出邪水之上,根本脫離,而病氣獨(dú)勝,故死?！彼∶}出為真氣渙散于外之象,病勢(shì)為逆,預(yù)后多不良。

3 水病亦可見浮脈、弦脈

濕病、痰飲、水氣等病證也可出現(xiàn)浮脈、弦脈等脈象。風(fēng)濕表虛見脈浮,《金匱要略·痙濕暍病脈證治》第22條言:“風(fēng)濕,脈浮,身重,汗出,惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之?！薄夺t(yī)宗金鑒》云:“脈浮者,風(fēng)也,身重,濕也,寒濕則脈沉,風(fēng)濕則脈浮?！贝俗C為感受外濕所致,故脈浮。第23條言:“傷寒八九日,風(fēng)濕相搏,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。若大便堅(jiān),小便自利者,去桂加白術(shù)湯主之?！泵}浮虛,乃表陽虛之故,濕邪留滯經(jīng)脈,經(jīng)氣為濕所阻,脈來遲滯不流利而脈兼澀?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第19條言:“脈浮而細(xì)滑,傷飲?！?尤在涇注:“脈浮而細(xì)滑,飲之微也?！贝藢偻怙嬻E傷,水邪未盛之痰飲輕癥。結(jié)胸證脈浮大,為正虛而陽浮于外之象,《傷寒論》第132條言:“結(jié)胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死。”成無己曰:“若脈浮大,心下雖結(jié),是在表者猶多,未全結(jié)也,下之重虛,邪氣復(fù)結(jié),則難可制?！苯Y(jié)胸本為里證,反兼脈浮大,為正氣極虛,陽浮于外,不可攻下[31],正如方中行言:“下之則尚虛之里氣必脫,未盡之表邪皆陷?！薄秱摗返?38條言:“小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之?！睂?duì)于此處脈浮滑,程扶生言:“但痰飲素盛,挾熱邪而內(nèi)結(jié),所以脈見浮滑也?！碧凳t脈滑,陽熱有余故脈浮[32]。由此可見,水病可見浮脈,或?yàn)轱L(fēng)淫于內(nèi)而水濕偏表,或?yàn)樘禑醿?nèi)結(jié)、陽浮于外,或?yàn)檎撽柛《饷?或?yàn)榫貌≌骊柾猬F(xiàn)。

弦脈多為水飲之邪亢盛、動(dòng)于脈中之象?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第12條言:“夫病人飲水多,必暴喘滿。凡食少飲多,水停心下,甚者則悸,微者短氣。脈雙弦者,寒也,皆大下后善虛。脈偏弦者,飲也?！庇仍跊茏?“雙弦者,兩手皆弦,寒氣周體也,偏弦者,一手獨(dú)弦,飲氣偏注也”。第13條言:“肺飲不弦,但苦喘短氣。”此屬水溢于肺,肺飲未盛,水積則弦,未積則不弦。而水蓄久留時(shí)脈沉,故筆者認(rèn)為痰飲的病勢(shì)發(fā)展脈象可由“脈不弦”“脈弦”“脈沉”三個(gè)階段轉(zhuǎn)變。弦者,為水飲在中,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第32條言:“咳家其脈弦,為有水,十棗湯主之?！蔽耗钔パ?“咳家,專為痰飲在內(nèi),逆氣上沖之咳嗽言也,故其脈必弦,無外感家之浮,無虛勞家之?dāng)?shù),但見弦者,知水飲在中為患也”。而脈沉多為水蓄下焦,故脈之弦沉,亦可別水邪病位。

通過分析可以看出,見沉脈并不盡為水病,水病亦非皆為脈沉。仲景明審,一因一病當(dāng)有一致的主脈,體現(xiàn)了病證的一般規(guī)律;亦可見他脈,原因或?yàn)楦行奥窂讲煌?或?yàn)椴∥簧顪\不同,或?yàn)椴∽C變化不同,故脈理精微,須留心研窮,究其微賾[33-34]。仲景脈理對(duì)疾病的診治具有重要的指導(dǎo)意義[35],正如張蓋仙所言:“夫一脈主證多端,安知其不見他證乎,若舍望、聞、問三法以論病,茫無確據(jù)矣”,故臨床辨證,當(dāng)脈證合參。