田宇蕾，駱學(xué)新

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.紹興第二醫(yī)院中醫(yī)科，浙江紹興 312000

放射性口炎是頭頸部惡性腫瘤患者在接受放療后出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)之一。放射性口炎的發(fā)病率幾乎100%，其癥狀表現(xiàn)與放療劑量密切相關(guān)；放療劑量累積達(dá)到10～15Gy 時(shí)發(fā)病，超過50～60Gy 時(shí)明顯惡化[1]。放射性口炎的主要癥狀包括口腔黏膜局部疼痛伴黏膜紅腫或蒼白、口咽干燥、食欲減退；嚴(yán)重者伴張口和飲水困難，或出現(xiàn)其他系統(tǒng)的感染等，后期易出現(xiàn)營養(yǎng)不良且患者易產(chǎn)生消極情緒[2]。放射性口炎影響患者的生活質(zhì)量，降低腫瘤治療方案的完成率，嚴(yán)重者只能減少放射劑量或停止放射治療，從而導(dǎo)致療效大幅降低。研究表明，中西醫(yī)治療可緩解患者的臨床癥狀，修復(fù)黏膜病變，提高其生活質(zhì)量。

1 西醫(yī)治療

1.1 非藥物治療

相關(guān)臨床實(shí)踐指南認(rèn)為，腫瘤患者在放療期間應(yīng)戒煙、戒酒，避免食用過酸、過熱、辛辣、寒涼等刺激性食物；定期檢查并改善口腔衛(wèi)生；使用無氟牙膏和牙線，使用不含酒精的生理鹽水或堿性漱口水清潔口腔，保持口腔濕潤[3]。上述方法均可預(yù)防放射性口炎的發(fā)生，減輕放射性口炎的癥狀。

1.2 藥物治療

1.2.1 細(xì)胞因子 重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子、表皮生長因子等細(xì)胞因子是治療放射性口炎的新型藥物，其可促進(jìn)表皮細(xì)胞生長、增殖，促進(jìn)黏膜修復(fù)，提高機(jī)體免疫力。閆亞姿等[4]研究認(rèn)為，表皮生長因子可縮短患者潰瘍瘡面的修復(fù)時(shí)間，促進(jìn)毛細(xì)血管再生，改善局部血液循環(huán)，加速口腔黏膜愈合。劉尚賢等[5]研究發(fā)現(xiàn)，人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子可延緩Ⅲ～Ⅳ度放射性口炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率，緩解其疼痛癥狀，表明人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子治療中重度放射性口炎具有良好療效。

1.2.2 口腔黏膜保護(hù)劑 臨床常用的口腔黏膜保護(hù)劑包括漱口水、口腔凝膠噴霧等。口腔黏膜保護(hù)劑通過在口腔黏膜表面形成保護(hù)層，阻擋放療損傷，從而保護(hù)口腔黏膜。李倩倩等[6]觀察發(fā)現(xiàn)，低溫藥劑的總體治療效果高于生理鹽水含漱液，推測這可能與低溫藥劑可降低口腔溫度、改變細(xì)菌的生長環(huán)境有關(guān)。龍小容[7]從放射性口炎的發(fā)生率、嚴(yán)重程度、疼痛程度等角度對比康復(fù)新液、含漱混合液、口泰含漱液的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三者對放射性口炎均具有良好的治療效果，且康復(fù)新液優(yōu)于含漱混合液和口泰含漱液。

1.2.3 抗炎藥物 非甾體抗炎藥可抑制前列腺素的合成，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎之功效，常用藥物包括阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸鈉等。局部使用糖皮質(zhì)激素可減輕瘡面的滲出和水腫，減少白細(xì)胞浸潤和吞噬，具有抗炎、抗過敏作用。王夢雨[8]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方雙氯芬酸鈉成膜凝膠劑可緩解口腔黏膜疼痛，抑制細(xì)菌生長，加速傷口愈合，其皮膚刺激性小，可廣泛應(yīng)用于臨床治療。

1.2.4 抗微生物類藥物 抗微生物類藥物可治療口腔細(xì)菌、真菌、厭氧菌感染。核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）信號通路是放射性口炎發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。Zusso 等[9]研究表明，左氧氟沙星和環(huán)丙沙星可通過干擾與炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生有關(guān)的NF-κB，減少促炎因子白細(xì)胞介素-1β 和腫瘤壞死因子-α 的釋放，從而起到預(yù)防和治療的效果。

1.2.5 維生素類 維生素在口腔黏膜組織的修復(fù)過程中起治療輔助作用，臨床應(yīng)用較少。王艷麗等[10]研究發(fā)現(xiàn)，小蘇打片+維生素B2能縮短患者口腔潰瘍的愈合時(shí)間。

1.2.6 對癥治療 因口腔黏膜疼痛，放射性口炎患者會出現(xiàn)食欲減退、情緒低落等癥狀。疼痛治療在放射性口炎的治療中必不可少，其可分為藥物治療和物理治療。夏小龍等[11]研究認(rèn)為，加巴噴丁、奧施康定可緩解神經(jīng)性疼痛和軀體性疼痛，兩藥合用能有效減輕患者的疼痛程度，提高患者的生活質(zhì)量。陳嘉榮等[12]研究表明，口腔疼痛包含炎癥性疼痛和神經(jīng)性疼痛成分。基于世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療方案，可予以阿片類藥物。但長期服用此類藥物會發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘、耐藥性和成癮性等不良反應(yīng)，臨床用藥時(shí)需謹(jǐn)慎。

物理療法中的口腔低溫治療、低能量激光輔助藥物治療在臨床應(yīng)用中無明顯不良反應(yīng)而被廣泛應(yīng)用。歐娜等[13]研究發(fā)現(xiàn)，低溫氧氣霧化可減輕放射性口炎患者的嚴(yán)重程度、延緩出現(xiàn)時(shí)間，認(rèn)為其與低溫可抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管生成、加快口腔黏膜愈合有關(guān)。陳衛(wèi)宏等[14]研究認(rèn)為，口腔降溫措施可引起組織血管收縮，增強(qiáng)口腔黏膜上皮細(xì)胞的耐受性，對黏膜具有保護(hù)作用，同時(shí)可強(qiáng)化患者的口腔護(hù)理意識，改善患者的口腔衛(wèi)生。

低能量激光療法具有鎮(zhèn)痛、消炎、刺激組織新生、擴(kuò)張血管、提高口腔局部免疫功能等作用。郭鳳[15]研究發(fā)現(xiàn)，氦氖激光可減少病灶組織中的5-羥色胺含量，促進(jìn)嗎啡樣物質(zhì)釋放，從而提高患者痛閾，在治療過程中發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

2 中醫(yī)辨證病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，放射線屬“火毒”之邪，熱毒侵襲人體，壅遏于口咽部，灼燒腐蝕血肉，則發(fā)為瘡瘍，屬中醫(yī)學(xué)“口瘡”等范疇[16]。放射性口炎的發(fā)生與心、脾、胃、腎密切關(guān)聯(lián)。放射線熱毒可損傷口腔黏膜脈絡(luò)，耗傷胃陰，氣血壅滯而發(fā)為口瘡。手術(shù)、放化療等治療耗傷腫瘤患者精血。“邪之所湊，其氣必虛”，體虛復(fù)感放射線火熱毒邪，內(nèi)外邪交雜，纏綿難愈；阻礙氣機(jī)，使臟腑功能失調(diào)、陰陽失衡，因此病程遷延，證候易變。致病過程中熱、瘀、虛是其主要病理因素，三者互為因果，持續(xù)存在，放療劑量的累積使邪正相爭趨勢發(fā)生改變。放射性口炎表現(xiàn)出不同的證型，可概括為氣陰兩虛、熱毒熾盛、氣滯血瘀3 型，但始終以氣陰兩虛為其本，熱毒熾盛為其標(biāo)[17]?！盎鹩舭l(fā)之”理論認(rèn)為，放射性口炎與火郁的病機(jī)有相同之處。放射線與癌腫陽熱、痰、瘀、毒等有形病理產(chǎn)物相結(jié)合，阻滯經(jīng)脈，導(dǎo)致氣滯血瘀，怫熱不得消散，郁結(jié)于口腔黏膜，因此發(fā)為口腔黏膜炎[18]?！盎馃岫拘啊彪m為放射性口炎的主要病因，但因不同階段放射性口炎的病因病機(jī)和癥狀表現(xiàn)各有不同，故將放射性口炎分為初期、中期和后期；初期以熱毒漸盛為趨勢，中期以熱毒熾盛、內(nèi)外煎灼為特點(diǎn)，后期以氣陰兩虛、陰陽失衡為表現(xiàn)。治療上應(yīng)分期論治，同時(shí)應(yīng)將“理氣、活血”貫穿始終，氣行則血暢而不留瘀，血暢氣順則熱毒無所寄而郁火自消[19]。

3 中醫(yī)辨證論治

3.1 內(nèi)治法

潘敏求認(rèn)為，放射性口炎患者可依據(jù)益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、散結(jié)破瘀的原則，以生脈散、五味消毒飲、二至丸為基礎(chǔ)方，在此基礎(chǔ)上辨證論治，從而減輕口腔黏膜不良反應(yīng)、防止復(fù)發(fā)，改善患者的生活質(zhì)量[20]。刁本恕提出，中醫(yī)多元療法是治療放射性口炎的最佳治療方法，其基礎(chǔ)方為金龜蓮、玄參、玄胡、白芨、蜂房[21]。內(nèi)治法將患者分為3 種證型：①脾虛濕盛、熱毒熾盛型：以藿樸夏苓湯合基礎(chǔ)方加減；②氣陰兩虛、熱毒壅滯型：以生脈飲合基礎(chǔ)方加減；③陰虛火旺、熱毒淤滯型：以甘露飲《和劑局方》合基礎(chǔ)方加減。外治法用藥液漱口。根據(jù)患者證型不同，辨證論治，內(nèi)外合治，療效甚佳。

眾多醫(yī)家通過長期實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)某些中藥成方治療放射性口炎的效果顯著。夏天等[22]研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰清肺湯對患者的免疫功能、炎癥細(xì)胞因子的恢復(fù)程度均有影響；林琪等[23]研究發(fā)現(xiàn)，九節(jié)茶含漱液聯(lián)合益胃湯可降低患者的炎癥因子水平，降低真菌感染發(fā)生率，并改善患者的疼痛癥狀。

3.2 外治法

石學(xué)敏認(rèn)為，針灸可增加放射性口炎患者的唾液分泌，減少唾液黏稠度，改善味覺和睡眠質(zhì)量，減少疲勞等；選穴多以遠(yuǎn)部取穴，如三陰交、足三里等，近部可取穴人迎、廉泉清咽利喉。局部取穴以舌面散刺、金津玉液點(diǎn)刺放血等為主，結(jié)合辨證取穴治療，臨床療效顯著[24]。

3.3 靜脈注射

任似夢等[25]研究證實(shí)，苦參注射液對放射性口炎患者具有良好的治療效果。復(fù)方苦參注射液是由苦參和白土苓根部提取而得的中藥制劑，具有抑制炎癥、抑菌殺菌等作用。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

在放射性口炎的治療中，西藥的選擇性較多，但臨床治療效果不佳，長期應(yīng)用不良反應(yīng)明顯。抗炎藥和激素類藥物會引發(fā)患者雙重感染，加重消化道反應(yīng)，對肝腎功能亦有影響，引發(fā)電解質(zhì)失衡、骨質(zhì)疏松等；鎮(zhèn)痛藥物會產(chǎn)生耐藥性和成癮性等不良反應(yīng)。因此，臨床醫(yī)生越來越多地關(guān)注中西醫(yī)的聯(lián)合治療，可減輕患者的不良反應(yīng)，對腫瘤的治療起積極作用，改善患者的生存質(zhì)量。薛曉光等[26]運(yùn)用地塞米松 10mg+維生素 B125g+利多卡因0.5g+0.9%生理鹽水500ml 組成的漱口水聯(lián)合參麥清熱滋陰方，治療放射性口炎患者，結(jié)果證實(shí)其治療效果甚佳。雙花百合片由地黃、黃連等清熱藥物組成，可減少促炎因子，抑制口腔細(xì)菌、真菌生長。甄凱宏[27]研究雙花百合片聯(lián)合康復(fù)新液對放射性口炎患者的治療效果，結(jié)果證實(shí)患者的疼痛癥狀有所緩解，治療效果甚佳。

5 小結(jié)與展望

目前，放射性口炎的預(yù)防和治療無特效藥。西醫(yī)治療包括疼痛治療、抗炎治療、細(xì)胞因子、物理治療等。中醫(yī)治療包括內(nèi)服、含漱、靜脈給藥、中藥局部涂藥、針灸療法等。中醫(yī)可降低放射性口炎的復(fù)發(fā)率，不良反應(yīng)小，可提高患者的生活質(zhì)量。但仍存在不足之處，須堅(jiān)持整體觀念辨證論治，實(shí)行個體化差異治療方案。綜上，中西醫(yī)需發(fā)揮各自優(yōu)勢治療放射性口炎，提高臨床治療效果。