付彬，閆露露，樓碧瑩，李海波，葉啟東

1.寧波大學醫(yī)學部，浙江寧波 315211；2.寧波市婦女兒童醫(yī)院出生缺陷防治實驗室，浙江寧波 315012；3.寧波大學附屬第一醫(yī)院方橋院區(qū)兒科，浙江寧波 315500

蛋白C 是一種維生素K 依賴性絲氨酸蛋白酶，在體內(nèi)以酶原形式存在；其在血管內(nèi)皮細胞表面被活化后，通過滅活活化的凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ發(fā)揮抗凝作用，是人體抗凝系統(tǒng)的關鍵因子之一。常染色體隱性遺傳性蛋白 C 缺乏癥（hereditary protein C deficiency，HPCD）是一種罕見的血栓性疾病，由蛋白C 基因純合或復合雜合變異導致蛋白C 活性低下或缺乏引起。1984年，Seligsohn 等[1]首次報道純合型HPCD 新生兒病例，目前我國也有散發(fā)病例報道。重癥HPCD 的發(fā)病率為1/750 000～1/500 000，男女發(fā)病率基本相同。HPCD 患兒大多數(shù)在其出生后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)嚴重的凝血功能障礙，以暴發(fā)性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血和血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)，病情進展迅速，病死率高[2]。人蛋白C 濃縮物、新鮮冰凍血漿聯(lián)合抗凝藥物及肝移植對HPCD 有較為明確的治療效果。本文從HPCD 的臨床表現(xiàn)、基因型、發(fā)病機制、臨床診斷和治療等方面對其研究進展進行綜述，以提高臨床兒科醫(yī)生對HPCD 的認識。

1 臨床表現(xiàn)和分型

常染色體隱性HPCD 患兒常在其出生后24h 內(nèi)出現(xiàn)暴發(fā)性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血和血栓栓塞等嚴重臨床癥狀，甚至在其胎兒期出現(xiàn)器官栓塞[3]。暴發(fā)性紫癜的病理特點是皮膚的小動靜脈形成廣泛血栓、血管壁無炎癥性及纖維素性壞死、皮下脂肪廣泛出血，其多見于患兒的雙下肢、臀部等受壓部位，同時伴有蛋白C 的活性顯著降低[4]。大部分重癥HPCD 患兒以暴發(fā)性紫癜為首發(fā)表現(xiàn)，少部分患兒則以顱內(nèi)出血或栓塞為首發(fā)表現(xiàn)。少數(shù)純合型HPCD患兒在其10 歲后會出現(xiàn)復發(fā)性靜脈血栓栓塞等，但此類患兒蛋白C 的水平并未出現(xiàn)顯著下降[5]。重癥HPCD 患兒還易出現(xiàn)腎動脈栓塞引起腎功能下降、腸系膜動靜脈栓塞致腸壞死和消化道出血、玻璃體和視網(wǎng)膜出血引起視力障礙、生長發(fā)育遲緩、癲癇等并發(fā)癥[6]。Tang 等[7]分析重癥HPCD 患兒的臨床特征，認為重癥HPCD 患兒的首發(fā)表現(xiàn)為暴發(fā)性紫癜，另外還存在顱內(nèi)出血或栓塞、眼部病變、消化道出血、出生前腎臟梗死等其他癥狀。

HPCD 根據(jù)蛋白C 活性或抗原含量的關系分為Ⅰ型和Ⅱ型。其中，Ⅰ型最常見，蛋白C 活性和抗原含量同步下降；Ⅱ型的蛋白C 活性降低而抗原含量正常，或蛋白C 活性相對于抗原含量降低更多。

2 基因型

蛋白C 基因位于2 號染色體長臂q13～q14，基因組DNA 全長約為11.4kb，包含9 個外顯子和8 個內(nèi)含子；其信使RNA 全長為1795bp，由蛋白質(zhì)編碼區(qū)（外顯子2～9）、5'端非編碼區(qū)（外顯子1 和外顯子2中前21bp）和3'端非編碼區(qū)（外顯子9 中后294bp）組成，可編碼由461 個氨基酸組成的蛋白C[8]。蛋白C 基因的變異類型包括錯義變異、無義變異、剪接變異、移碼變異和啟動子變異等，其中以錯義變異為主，變異位點分布于蛋白C 基因各區(qū)域[9]。不同人群血栓形成的易感位點具有差異性。蛋白C 基因第7 外顯子c.574_576del 變異（p.Lys192del 或p.Lys193del）是我國成年HPCD 患者血栓形成中最常見的變異位點[10]。第9 外顯子c.1362delG 變異位點是日本HPCD患兒的常見變異位點之一[11]。凝血因子Ⅴ（G1691A）和凝血因子Ⅱ（G20210A）突變是白種人血栓易感性的主要位點[12]。

成熟蛋白C 由輕鏈（155 個氨基酸）和重鏈（262個氨基酸）組成，輕鏈和重鏈通過位于半胱氨酸殘基141 與277 之間的二硫鍵相連。輕鏈的N 端為谷氨酸結構域，通過其內(nèi)部的兩性螺旋與兩個表皮生長因子樣結構域相連；重鏈由激活肽和催化結構域組成[13]。蛋白C 基因變異導致其合成減少或分子穩(wěn)定性降低、蛋白C 功能失活，誘發(fā)血液高凝固狀態(tài)。研究認為，HPCD 具有高度遺傳異質(zhì)性，基因型和表現(xiàn)型之間的相關性尚不明確，有待進一步研究[14]。

3 發(fā)病機制

蛋白C是肝臟合成的維生素K依賴性抗凝蛋白，在血漿中以絲氨酸蛋白酶酶原的形式存在。其經(jīng)凝血酶或凝血酶-血栓調(diào)節(jié)蛋白復合物激活為活化蛋白C，活化蛋白C 在蛋白S 和內(nèi)皮細胞蛋白C 受體的協(xié)同作用下，滅活活化的凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ，阻止凝血酶原的激活及血栓的形成，從而發(fā)揮抗凝作用。蛋白C 活性低下或缺乏將導致凝血因子增多，前期血液高凝，微循環(huán)中血栓形成風險增加，后期凝血因子和纖維蛋白原等促凝物質(zhì)大量消耗，繼發(fā)纖溶系統(tǒng)亢進，機體易出血，最終促凝、抗凝和纖溶系統(tǒng)紊亂，從而進展為彌散性血管內(nèi)凝血。新生兒期蛋白C 抗原存在生理性低下，6月齡時達到成人水平；同時出生后會出現(xiàn)生理性維生素K 不足，兩者會進一步增加新生兒HPCD 的死亡風險[15]。此外，環(huán)境因素和其他基因位點變異也是導致HPCD 患者是否出現(xiàn)臨床癥狀的關鍵因素[12]。

4 臨床診斷

目前，常染色體隱性HPCD 尚無統(tǒng)一的診斷標準。患兒的臨床表現(xiàn)包括紫癜進行性加重或反復發(fā)作、顱內(nèi)出血、臟器栓塞、凝血功能異常等。經(jīng)抗感染治療后療效欠佳時應高度警惕先天性出凝血疾病。進一步采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿中蛋白C抗原水平、發(fā)色底物法檢測血漿中蛋白C 活性、基因檢測明確病因。如發(fā)現(xiàn)蛋白C 活性＜20%，甚至無法測出，而其他維生素K 依賴因子表達水平正常，即可診斷為蛋白C缺乏癥?；驒z測結果提示，蛋白C 基因純合或復合雜合變異則可確診為常染色體隱性HPCD[16]。

5 臨床治療

補充外源性蛋白C 是重癥HPCD 治療的關鍵，目前尚無標準的治療指南。臨床實踐中多采用人蛋白C 濃縮物、輸注新鮮冰凍血漿、抗凝等手段進行治療。

5.1 人蛋白C 濃縮物的替代治療

人蛋白C 濃縮物于2007年在美國被批準上市，該藥對重癥HPCD 患者具有良好的治療效果，且較為安全[17]。與新鮮冰凍血漿相比，人蛋白C 濃縮物可顯著提高血漿中蛋白C 的含量和活性。Dreyfus等[18]研究證實，人蛋白C 濃縮物替代治療對HPCD致暴發(fā)性紫癜新生兒的治療效果明確。

5.2 輸注新鮮冰凍血漿

急性期新鮮冰凍血漿劑量為每 12h 使用10～20ml/kg。穩(wěn)定期根據(jù)患者的凝血功能和出血風險，調(diào)整輸注新鮮冰凍血漿的間隔時間。崔夢鶯等[19]報道，常染色體隱性HPCD 患兒因病情急性加重或長期輸注新鮮冰凍血漿替代治療費用高昂而放棄治療。長期使用新鮮冰凍血漿可能導致輸血相關傳染病感染、輸血相關免疫并發(fā)癥并增加循環(huán)負荷，目前該治療方案存在一定的爭議。

5.3 抗凝治療

①低分子肝素：常與新鮮冰凍血漿聯(lián)合用于HPCD 急性期，但低分子肝素需皮下注射，不適合兒童患者長期使用。②口服維生素K 拮抗劑華法林：可延長新鮮冰凍血漿輸注的間隔時間，但需監(jiān)測凝血功能并維持國際標準化比值在2.5～3.5 之間，防止華法林過度抑制蛋白C 和蛋白S 生成，從而導致出血傾向。③口服活化的凝血因子Ⅹ抑制劑利伐沙班、依度沙班等：該類藥物導致繼發(fā)性出血的發(fā)生率低，因此無須頻繁監(jiān)測凝血功能。唐曉艷等[20]報道國內(nèi)首例HPCD 的暴發(fā)性紫癜患兒經(jīng)輸注新鮮冰凍血漿聯(lián)合口服華法林的治療效果明確，其可作為人蛋白C濃縮物的替代治療方案。宋予晴等[21]報道2 例重癥HPCD 患兒在急性期應用新鮮冰凍血漿和低分子肝素獲得初步緩解后，分別口服華法林或利伐沙班作為長期治療，隨訪3～6年存活至今，生命質(zhì)量尚可。這證實口服抗凝藥物在HPCD 的預防和治療中具有明確的療效。輸注新鮮冰凍血漿聯(lián)合口服抗凝藥物可能是一種有希望的HPCD 治療方案。

肝移植治療是目前有望治愈HPCD 的方法。國外研究顯示，7 例HPCD 患兒在肝移植術后成功重建蛋白C 活性，但術后需長期口服免疫抑制劑，且增加移植后相關的二次腫瘤風險，因此該方法仍存在爭議[22]。目前，我國尚無HPCD 患者肝移植治療的相關報道，推測其可能與術前需維持蛋白C 活性在50%以上且反復輸注新鮮冰凍血漿后蛋白C 活性升高不明顯有關。

6 小結與展望

常染色體隱性HPCD 是罕見的易栓癥，分為純合子型和復合雜合子型，常在嬰幼兒期出現(xiàn)可危及生命的暴發(fā)性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血和血栓栓塞等嚴重臨床表現(xiàn)。蛋白C 基因為該疾病的致病基因，變異類型以錯義變異為主。蛋白C 基因的變異導致蛋白C 活性低下或缺失，從而引起凝血功能障礙。該疾病的診斷依據(jù)主要為血漿中蛋白C 活性低下、蛋白C 基因純合或復合雜合變異。治療上，目前國外采用人類蛋白C 濃縮物和肝移植治療，國內(nèi)以輸注新鮮冰凍血漿聯(lián)合抗凝藥物治療為主，肝移植有望治愈常染色體隱性HPCD。