李國(guó)永,齊元園,蔡 斌,徐向華,程慧娟,王燕玲

安氏Ⅱ類1分類常表現(xiàn)為上頜前突、開(kāi)唇露齒,嚴(yán)重影響患者面部美觀。對(duì)于這類患者,常會(huì)選擇性拔除4顆前磨牙來(lái)內(nèi)收上頜前牙,以獲得協(xié)調(diào)的面部外型[1]。在上頜前牙內(nèi)收的過(guò)程中,維持上頜后牙的位置至關(guān)重要,因此加強(qiáng)上頜磨牙支抗是安氏Ⅱ類成功矯治的關(guān)鍵。然而,佩戴口外弓需要患者良好的合作,而且給患者生活帶來(lái)不方便[2];種植體支抗因存在創(chuàng)傷和較高的費(fèi)用而被一些患者拒絕,也存在支抗釘損傷鄰牙等并發(fā)癥或矯治過(guò)程中支抗釘脫落的風(fēng)險(xiǎn)[3-6]。細(xì)絲弓技術(shù)基于使用輕力移動(dòng)牙齒,不需要口外弓和種植體支抗[7]。因此,在安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)矯治的臨床中,粘接直絲弓矯治器,使用細(xì)絲弓技術(shù)矯治,來(lái)避免口外弓和種植體支抗的使用。本研究應(yīng)用直絲弓矯治器結(jié)合細(xì)絲弓技術(shù)矯治安氏Ⅱ類1分類拔牙患者,評(píng)估矯治前、后軟硬組織的改變,以期為臨床正畸設(shè)計(jì)和矯治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的許可,進(jìn)行了本項(xiàng)回顧性研究。選擇2015年1月至2019年6月在山東省婦幼保健院口腔科矯治的24例安氏Ⅱ類1分類恒牙列患者,包括男性10例,女性14例,年齡14.2～20.2歲,平均(16.6±1.1)歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①安氏Ⅱ類磨牙關(guān)系,上頜前突,ANB角4°～8°,下頜基本正?；蚝罂s不明顯,覆蓋>6 mm,擁擠度<4 mm;②上頜前牙需要內(nèi)收,上頜磨牙需要最大支抗;③拔除4顆第一前磨牙;④不使用口外弓、種植體支抗和橫腭桿;⑤無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病;⑥牙齒發(fā)育正常,除了第三磨牙無(wú)先天缺失牙;⑦無(wú)系統(tǒng)性疾病。所有參與本研究的患者或其監(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者上下頜粘接了0.022英寸MBT直絲弓托槽(3M Unitek,Monrovia,美國(guó))。上頜第二前磨牙等到上頜第一前磨牙拔牙間隙關(guān)閉后粘接托槽。上頜前牙區(qū)應(yīng)用0.016英寸澳絲(TP,美國(guó))彎制5個(gè)垂直曲,磨牙支抗曲為30°后傾彎,距離頰面管3～4 mm,該弓絲用于上頜前牙整體內(nèi)收。拔牙間隙關(guān)閉后,0.019英寸×0.025英寸鎳鈦絲(北京有色金屬研究所)和不銹鋼絲分別使用2～4個(gè)月。下頜第一和第二磨牙粘接帶環(huán)頰面管。下頜從尖牙到第一磨牙尖牙向后結(jié)扎,0.016英寸鎳鈦絲(北京有色金屬研究所)作為初始弓絲。下頜采用0.019英寸×0.025英寸不銹鋼絲(TP,美國(guó)),在下頜側(cè)切牙遠(yuǎn)中安裝牽引鉤,采用滑動(dòng)法關(guān)閉拔牙間隙。56.6 g橡皮圈(3M,美國(guó))Ⅱ類頜間牽引掛在上頜尖牙牽引鉤和下頜第一磨牙牽引鉤上,橡皮圈1 d換1次,直到上頜拔牙間隙關(guān)閉。通過(guò)線條圖和臨床圖片說(shuō)明研究設(shè)計(jì)方法(圖1、2)。

圖1 上頜直絲弓矯治器的粘接和細(xì)絲弓技術(shù)的臨床設(shè)計(jì)Fig.1 Clinical setup for light archwire technique in the maxillary arch with straight-wire appliances

圖2 應(yīng)用細(xì)絲弓矯治技術(shù)上頜前牙整體內(nèi)收口內(nèi)像Fig.2 Intraoral photographs of the en-masse retraction of maxillary anterior teeth with light archwire technique

1.3 頭影測(cè)量和模型分析

治療前、后頭顱側(cè)位定位片在牙尖交錯(cuò)位和唇部放松狀態(tài)下同一臺(tái)X線機(jī)器拍攝,由第一作者在硫酸描圖紙上定點(diǎn)、描繪和測(cè)量。左右兩點(diǎn)不能重合者在二者之間標(biāo)記。為了將誤差降到最低,所有測(cè)量項(xiàng)目進(jìn)行兩次,間隔至少1個(gè)月。2次的平均值作為最終的測(cè)量值。共計(jì)26項(xiàng)用于評(píng)價(jià)治療前后軟硬組織變化。圖3～5線條圖說(shuō)明測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)、平面和角度。覆和覆蓋在矯治前后記存模型上測(cè)量。

1:U1-SN角;2:U1-L1角;3:IMPA角;4:U1-PP距;5:U6/PP距;6:L1/MP距;7:L6/MP距;8:U1/PTV距;9:L1/PTV距;10:U6/PTV距;11:L6/PTV距

1 SNA角;2:SNB角;3:ANB角;4:SN-MP角;5:FMA角;6:前下面高;7:前面高;8:后面高

1:G-SN-Pg角;2:鼻唇角;3:E平面/Ss距;4:E平面/Li 距

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)矯治前后的測(cè)量項(xiàng)目采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Shapiro-Wilks檢驗(yàn)顯示數(shù)據(jù)是正態(tài)分布,采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 治療前后頜關(guān)系的變化 Tab.1 Descriptive statistics for dental changes pre- and post-treatment

表2 治療前后硬組織變化Tab.2 Descriptive statistics for skeletal changes pre- and post-treatment

表3 治療前后軟組織側(cè)貌變化Tab.3 Descriptive statistics for soft-tissue changes pre- and post-treatment

3 討 論

3.1 安氏Ⅱ類1分類矯治前后軟硬組織變化

下頜切牙的直立有利于建立協(xié)調(diào)的頦唇關(guān)系。本研究IMPA角減小6.18°,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這和Qzaki等的研究結(jié)果[9]類似。

3.2 頜間牽引是實(shí)現(xiàn)前牙整體內(nèi)收和下頜磨牙近中移動(dòng)的動(dòng)力

為了矯治前牙深覆蓋和磨牙關(guān)系,上頜磨牙需要最大支抗而下頜需要最小支抗。Ⅱ類頜間牽引可以加強(qiáng)上頜支抗和消化下頜支抗,最終達(dá)到前牙覆蓋正常和磨牙、尖牙中性關(guān)系[10],且結(jié)果穩(wěn)定[11]。因?yàn)榧庋勒辰拥氖侵苯z弓托槽,而不是Begg托槽,在使用Ⅱ類頜間牽引時(shí)上頜尖牙整體遠(yuǎn)中移動(dòng)而不是遠(yuǎn)中傾斜移動(dòng)。然而,4顆上頜切牙表現(xiàn)為明顯的腭向傾斜移動(dòng),這主要是由于Ⅱ類頜間牽引通過(guò)弓絲和牙尖橫向牙間齦纖維作用切牙以及唇肌的壓力,而前者是導(dǎo)致尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)過(guò)程中切牙腭向移動(dòng)主要?jiǎng)恿Α０窝篱g隙關(guān)閉后,上頜切牙唇傾度基本達(dá)到正常,而沒(méi)有過(guò)度的腭向傾斜,這主要是因?yàn)槭褂昧?6.6 g輕力,使唇傾的上頜切牙內(nèi)收的過(guò)程中旋轉(zhuǎn)中心接近根尖,避免了矯治后期使用控根輔弓的必要。在本研究中,矯治后上下頜切牙角平均達(dá)128.45°,接近中國(guó)人正常值。

Tominaga等[12]采用方絲弓托槽,滑動(dòng)法關(guān)閉拔牙間隙,通過(guò)不同力臂和牽引鉤的位置來(lái)確定上頜前牙整體內(nèi)收。在這項(xiàng)研究中,用細(xì)絲輕力內(nèi)收前牙,結(jié)果顯示上頜切牙內(nèi)收7.56 mm,而上頜磨牙僅近中移動(dòng)1.17 mm,這主要是因?yàn)棰蝾M間牽引的使用和磨牙后傾彎限制了磨牙近中移動(dòng)。下頜切牙舌向移動(dòng)2.27 mm,下頜磨牙近中移動(dòng)4.11 mm。下頜磨牙明顯近中移動(dòng),是尖牙向后結(jié)扎和Ⅱ頜間牽引共同作用的結(jié)果。前者是間斷性的重力,后者是持續(xù)的輕力,二者共同的作用可以加速下頜磨牙近中移動(dòng)。

3.3 細(xì)絲輕力是支抗控制的關(guān)鍵

垂直向支抗控制是非常困難且不可預(yù)測(cè)。正畸治療中常用到Ⅱ類頜間牽引,它的副作用包括上頜切牙和下頜磨牙伸長(zhǎng),導(dǎo)致平面、下頜平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn),這不利于矢狀方向問(wèn)題的矯正。因此在安氏Ⅱ類的矯治中,減小頜間牽引的副作用非常重要。本研究中上頜切牙伸長(zhǎng)0.92 mm,然而沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正畸治療開(kāi)始使用磨牙30°后傾彎,基于作者使用傳統(tǒng)Begg矯治技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。30°后傾彎既可以限制磨牙近中移動(dòng),同時(shí)也有限制上頜切牙在內(nèi)收的過(guò)程中鐘擺效應(yīng)和Ⅱ頜間牽引副作用[13]。后傾彎的位置非常重要,會(huì)影響對(duì)上頜切牙壓低的效應(yīng)。伴隨切牙的內(nèi)收,在磨牙頰面管前方需預(yù)留3～4 mm的間隙。磨牙后傾彎可能會(huì)導(dǎo)致上頜磨牙伸長(zhǎng),這取決于后傾彎的大小和肌肉咬合力的影響。本研究后傾彎只有30°。一些研究顯示,在Begg矯治器和直絲弓矯治器中Ⅱ頜間牽引可以分別導(dǎo)致下頜磨牙伸長(zhǎng)1.37、1.67 mm[14]。本研究中下頜磨牙伸長(zhǎng)1.21 mm,較以往的研究更小。主要原因是本研究中Ⅱ頜間牽引使用56.6 g的輕力,而以往的研究使用99.2 g的重力。

Pearson[15]認(rèn)為,后牙近中移動(dòng),由于楔形效應(yīng),有利于面下1/3垂直高度的降低。下頜磨牙近中移動(dòng),可以抵消磨牙伸長(zhǎng)導(dǎo)致的不利影響。下頜平面角保持不變。本研究中下頜平面角增加0.42°,然而沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這和Cusimano等[16]研究結(jié)果一致。馮建坤等[17]采用MBT直絲弓矯治技術(shù)結(jié)合種植體支抗矯治高角安氏Ⅱ類下頜平面角減小3.17°,種植體支抗對(duì)垂直向控制更有利,似乎在這方面優(yōu)于本研究。但種植體支抗并不能縮短正畸治療療程[18]。

盡管目前的研究只調(diào)查了治療前后的短期效果,還需要長(zhǎng)期的研究來(lái)評(píng)價(jià)在矢狀方向和垂直方向的變化以及治療結(jié)果的穩(wěn)定性。