羅曦娟 李新 張獻(xiàn)博 高瑞芳 李博文 王娟 王艷 邱俊強(qiáng) 錢菁華 黃彩華 周譽(yù) 李雪梅 張禹 徐峻華 張曉麗0 王正珍

1 中山大學(xué)（廣州 510275） 2 成都體育學(xué)院 3 北京醫(yī)院 4 常州市體育醫(yī)療科研所 5 南京體育學(xué)院 6 北京體育大學(xué) 7 廈門理工學(xué)院 8 中國(guó)教育科學(xué)研究院 9 運(yùn)動(dòng)是良醫(yī)（北京）健康技術(shù)研究院 10 陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院

近幾十年來，體力活動(dòng)（physical activity，PA）與慢性疾病防治成為研究和應(yīng)用的熱點(diǎn)，越來越多的證據(jù)[1]支持規(guī)律的PA 或運(yùn)動(dòng)與早期死亡風(fēng)險(xiǎn)、心血管?。╟ardiovascular disease，CVD）、高血壓、中風(fēng)、骨質(zhì)疏松、2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）、代謝綜合征、肥胖、癌癥、抑郁、功能受限、跌倒風(fēng)險(xiǎn)和認(rèn)知功能存在負(fù)相關(guān)和量效關(guān)系（即體力活動(dòng)干預(yù)的效果與活動(dòng)量相關(guān)）。而且，這些證據(jù)不僅限于有氧運(yùn)動(dòng)，有相當(dāng)數(shù)量的研究發(fā)現(xiàn)抗阻運(yùn)動(dòng)也能帶來大量的健康益處，比如：改善心臟、代謝相關(guān)危險(xiǎn)因素（體成分、血糖、胰島素敏感性、輕中度高血壓患者的血壓[2-4]等），降低全因死亡率、CVD 發(fā)生率、功能受限和非致死性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]，改善外周動(dòng)脈疾病患者的步行距離和速度[5，6]，改善骨量和骨強(qiáng)度、防治骨質(zhì)疏松[7，8]，改善骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和殘疾[2，9]，治療慢性腰痛[10]，預(yù)防和改善抑郁與焦慮、增加活力、減少疲勞[2，11]。甚至有證據(jù)顯示，抗阻訓(xùn)練與有氧訓(xùn)練在T2DM 患者的管理和治療[5，12]，以及超重或肥胖人群的血脂改善方面效果相同[13]。因此，慢性疾病的有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容近年來也得到了不斷的完善和發(fā)展。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ American College of Sports Medicine，ACSM）出版的運(yùn)動(dòng)測(cè)試與運(yùn)動(dòng)處方指南（以下簡(jiǎn)稱“ACSM 指南”）是在全球高質(zhì)量研究和廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)上概括總結(jié)而來的有重要參考價(jià)值的運(yùn)動(dòng)處方指南，2021 年該指南更新到了目前最新的第11 版[14]。而最新版ACSM 指南所更新的內(nèi)容中，最突出的部分是慢性疾病運(yùn)動(dòng)處方疾病譜的擴(kuò)大和多種慢性疾病FITT（F，frequency，運(yùn)動(dòng)頻率；I，intensity，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；T，time，運(yùn)動(dòng)時(shí)間；T，type，運(yùn)動(dòng)方式）推薦的更新，本文針對(duì)此部分更新內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為國(guó)內(nèi)慢性疾病運(yùn)動(dòng)處方的理論和實(shí)踐提供前沿參考。

1 慢性疾病運(yùn)動(dòng)處方疾病譜的更新

近六七年來有關(guān)PA 與健康益處之間量效關(guān)系的高質(zhì)量研究證據(jù)的不斷涌現(xiàn)[7，8]，擴(kuò)大了運(yùn)動(dòng)處方在慢性疾病防治方面的應(yīng)用范圍，使得慢性疾病運(yùn)動(dòng)處方疾病譜也得到了更為廣泛的更新，其中變化最大的莫過于癌癥運(yùn)動(dòng)處方的適用癌種增多、在癌癥不同階段的作用增加，以及腦健康相關(guān)運(yùn)動(dòng)處方疾病譜的擴(kuò)大。

1.1 癌癥運(yùn)動(dòng)處方疾病譜的更新

在癌癥與PA 量效關(guān)系的研究方面，六七年前雖然有中等數(shù)量的研究支持PA 與乳腺癌和結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)之間存在量效關(guān)系但研究結(jié)果不完全一致[7]，而近年來[8]，PA 與乳腺癌和結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)之間的量效關(guān)系得到了有力證據(jù)的支持且結(jié)果一致；PA 與膀胱癌和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)之間的量效關(guān)系雖然已有研究，但結(jié)果不完全一致，有中等數(shù)量的證據(jù)支持PA 與這兩種癌癥風(fēng)險(xiǎn)之間存在量效關(guān)系[14]；有少量的證據(jù)支持肺癌風(fēng)險(xiǎn)與PA 之間也存在量效關(guān)系，只是研究結(jié)果不一致[14]。因此，預(yù)防這些癌種的運(yùn)動(dòng)處方得到了更為有力的推廣和更為廣泛的應(yīng)用。同時(shí)也要注意，有少量不一致的研究發(fā)現(xiàn)卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)與PA 之間沒有量效關(guān)系，而對(duì)于前列腺癌雖有一些相關(guān)研究，但證據(jù)不足，無法說明其與PA之間的量效關(guān)系[14]。無論結(jié)果是相關(guān)還是不相關(guān)，PA與癌癥的關(guān)系是近年來也是未來一段時(shí)間的研究熱點(diǎn)。

此外，除了相關(guān)癌種的預(yù)防外，PA 還可以增強(qiáng)癌癥的治療效果、緩解治療毒副作用、延緩轉(zhuǎn)移并延長(zhǎng)患者壽命。如：減少癌癥患者的功能障礙，減輕癌癥相關(guān)疲乏、淋巴水腫和神經(jīng)病變，改善患者的免疫功能，并增進(jìn)心理健康和生活質(zhì)量，甚至還可能減輕癌癥治療引起的心臟毒性[15]。

1.2 腦健康相關(guān)運(yùn)動(dòng)處方疾病譜的更新

在腦健康相關(guān)的運(yùn)動(dòng)處方方面，新增了注意力缺陷和多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）、阿爾茨海默病、焦慮、抑郁和自閉癥幾個(gè)疾病和腦健康障礙的運(yùn)動(dòng)處方指南，使得運(yùn)動(dòng)在腦健康領(lǐng)域得到了更廣泛的應(yīng)用。

對(duì)于ADHD，規(guī)律的PA 可通過改善此類患者最重要的兩個(gè)方面的認(rèn)知障礙（注意力不集中和認(rèn)知抑制）而使其獲益[16]。在一般人群中，運(yùn)動(dòng)除了能改善認(rèn)知抑制外[17]，還與其他認(rèn)知功能也有相關(guān)性（如更好地計(jì)劃和管理日常生活活動(dòng)的能力），這種作用能使ADHD患者獲益[8，18]。此外，ADHD 患者的睡眠時(shí)長(zhǎng)和睡眠質(zhì)量也常常受損[8，19]，從臥床到入睡的時(shí)間、入睡后夜間醒來的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，以及睡眠效率等方面來看，體力活動(dòng)活躍人群的睡眠質(zhì)量更好[8]，這可能是運(yùn)動(dòng)改善ADHD 癥狀的一個(gè)機(jī)制。除了改善ADHD 的癥狀外，規(guī)律PA 還能改善其并發(fā)癥，包括肥胖、高血壓和抑郁或焦慮[8]。

在阿爾茨海默病方面，大量研究表明，增加體力活動(dòng)量可降低老年人認(rèn)知能力下降[20]和阿爾茨海默病的患病風(fēng)險(xiǎn)[21]。也有一些證據(jù)表明，運(yùn)動(dòng)可以改善阿爾茨海默病患者的身體功能和認(rèn)知功能[22]，但尚不能下結(jié)論[23，24]，還需要更多的研究來確定這種效果的程度和一致性。也有數(shù)據(jù)表明，在阿爾茨海默病早期，較高的心肺耐力（cardiopulmonary fitness，CRF）與較輕的腦萎縮有關(guān)[25]，通過運(yùn)動(dòng)干預(yù)增加體適能水平可能會(huì)減緩記憶喪失和腦萎縮[26]。在認(rèn)知功能正常的成年人中也有一些證據(jù)顯示，運(yùn)動(dòng)可能改善受疾病影響的大腦區(qū)域的大小和功能[25]，運(yùn)動(dòng)或可誘導(dǎo)細(xì)胞和分子通路改變，緩解神經(jīng)病理學(xué)上的影響或減少β淀粉樣斑塊的沉積。此外，運(yùn)動(dòng)還可以增強(qiáng)阿爾茨海默病早期患者的功能能力[26]、降低跌倒和損傷風(fēng)險(xiǎn)，并改善阿爾茨海默病常見的共存疾?。ㄈ?型糖尿?。?。

焦慮和抑郁是常見的影響日常功能中社會(huì)、職業(yè)或其他重要方面的疾病，兩者常常共存。運(yùn)動(dòng)可有效緩解焦慮[27，28]和抑郁癥狀[29]，并有效降低抑郁癥臨床診斷的概率；運(yùn)動(dòng)緩解抑郁癥狀的效果與藥物治療或心理治療相當(dāng)[29]，而且好于亮光治療或其他療法[29]，但其量效關(guān)系還需進(jìn)一步研究。

自閉癥譜系障礙（autism disease，ASD）也是兒童中發(fā)病率比較高的一種復(fù)雜的神經(jīng)和發(fā)育障礙疾病。運(yùn)動(dòng)作為27 種針對(duì)ASD 患者的干預(yù)措施之一，能提高身體素質(zhì)、增加期望行為（完成任務(wù)時(shí)間、反應(yīng)正確）并減少不當(dāng)行為（自我攻擊、自我傷害）[30]，改善ASD 癥狀及其并發(fā)癥，并促進(jìn)健康。而且，已有薈萃分析報(bào)告發(fā)展ASD 兒童的動(dòng)作技能、技能相關(guān)體適能、社會(huì)功能以及肌肉力量和耐力的運(yùn)動(dòng)干預(yù)具有中等至較高的效應(yīng)量[31]。

1.3 其他運(yùn)動(dòng)處方疾病譜的更新

最新的ACSM 指南進(jìn)一步明確了可在肺部康復(fù)或運(yùn)動(dòng)中獲益的肺部疾病，在已知的慢性阻塞性肺部疾病（包括慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、囊性纖維化和支氣管擴(kuò)張）、間質(zhì)性肺部疾病、肺癌、肺動(dòng)脈高壓、肺移植和肺減容，以及肥胖相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上，新增了結(jié)節(jié)病、塵肺、限制性胸壁疾病和強(qiáng)直性脊柱炎這幾個(gè)限制性肺部疾病，使得運(yùn)動(dòng)干預(yù)在限制性肺部疾病患者中得到更廣泛的應(yīng)用。

2 慢性疾病運(yùn)動(dòng)處方的基礎(chǔ)——健康人群運(yùn)動(dòng)處方FITT的最新推薦

健康人群的運(yùn)動(dòng)處方是為所有慢性疾病患者和有健康問題的人群制定運(yùn)動(dòng)處方的基礎(chǔ)，因此，在介紹常見慢性疾病運(yùn)動(dòng)處方FITT 的最新推薦之前，先介紹一下健康人群運(yùn)動(dòng)處方FITT 的一些更新，在為慢性疾病患者制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，也要在這些更新的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

在最新的ACSM 指南中，對(duì)運(yùn)動(dòng)處方的要素重新強(qiáng)調(diào)了FITT 的重要性，對(duì)于總量（volume，V）、進(jìn)階（progress，P）兩個(gè)要素不再進(jìn)行格式化的描述，更方便在實(shí)踐中靈活應(yīng)用。其中，抗阻訓(xùn)練FITT 的推薦有了比較大的變化：（1）抗阻訓(xùn)練的頻率，對(duì)初學(xué)者繼續(xù)推薦2～3天/周，但不再推薦同肌群兩次訓(xùn)練之間要隔天進(jìn)行，而且強(qiáng)調(diào)1 天/周（每肌群1 組/次，4 組/周）也可以顯著提高肌肉適能[32]；對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的訓(xùn)練者，則不再固定推薦頻率，而是強(qiáng)調(diào)每周訓(xùn)練總量的重要性[32，33]，頻率可根據(jù)個(gè)人喜好定。抗阻訓(xùn)練的總量是指每肌群每周總的訓(xùn)練組數(shù)，分為低訓(xùn)練量（每個(gè)肌群＜5 組/周）、中等訓(xùn)練量（每個(gè)肌群5～9組/周）和高訓(xùn)練量（每個(gè)肌群＞10組/周），與訓(xùn)練效果存在量效反應(yīng)關(guān)系[32]。（2）在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方面，改善一般肌肉適能時(shí)仍然推薦8～12 RM（repetitionmax）的強(qiáng)度，但進(jìn)一步根據(jù)最新的研究結(jié)果細(xì)化了不同目標(biāo)和不同人群的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度推薦。在以提高肌肉力量為目的時(shí)，初學(xué)者用40%～85% 1 RM（平均8～12 RM）的強(qiáng)度均可[34]，有經(jīng)驗(yàn)者要提高最大力量時(shí)則需要在80%～100% 1 RM（1～12 RM）的強(qiáng)度范圍內(nèi)遞增負(fù)荷[34，35]。如果訓(xùn)練的目的是增加肌肉體積，最新的研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)荷大小并不是導(dǎo)致肌肉肥大的唯一因素[35，36]，在力竭時(shí)進(jìn)行阻力訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致肌肉肥大，即使強(qiáng)度低至30% 1 RM[35，36]，因此，推薦的最實(shí)用的強(qiáng)度范圍是6～20 RM[35]，但是要強(qiáng)調(diào)每組訓(xùn)練都要盡量達(dá)到力竭。爆發(fā)力訓(xùn)練則推薦每次運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行1～3 組，采用低到中等強(qiáng)度，重復(fù)3～6 次（上半身強(qiáng)度30%～60% 1 RM，下半身強(qiáng)度0～60% 1 RM），所有動(dòng)作需以最大速度對(duì)抗阻力[33]。（3）運(yùn)動(dòng)方式的推薦沒有太大變化，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了力量的平衡發(fā)展和多種訓(xùn)練方法相結(jié)合。（4）在運(yùn)動(dòng)時(shí)間方面，強(qiáng)調(diào)組間休息時(shí)間可根據(jù)總的鍛煉時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，較長(zhǎng)的休息間隔（2 min）可以讓肌肉進(jìn)行更多的工作，這可能會(huì)使肌肉適能得到更大的改善[37]。所有這些更新都能在應(yīng)用時(shí)使抗阻訓(xùn)練處方的制定更加簡(jiǎn)潔明了，執(zhí)行起來也更加靈活多變、易于操作。

最新的ACSM 指南根據(jù)近年來有關(guān)間歇訓(xùn)練的大量研究成果，詳細(xì)地介紹了間歇訓(xùn)練。研究發(fā)現(xiàn)，即使間歇訓(xùn)練總運(yùn)動(dòng)量較低，仍可以產(chǎn)生與持續(xù)訓(xùn)練相似的生理適應(yīng)性；而當(dāng)兩者總運(yùn)動(dòng)量相同時(shí)，間歇訓(xùn)練產(chǎn)生的生理適應(yīng)性會(huì)更好[38]，如提高心肺耐力的效果較持續(xù)性訓(xùn)練的作用好[39]。間歇訓(xùn)練通常是較大到次最大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（20～240 s）與等量或更長(zhǎng)時(shí)間的低到中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（60～360 s）交替進(jìn)行，但對(duì)于無訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)者而言，也可以采用諸如快走和慢走交替的中低強(qiáng)度間歇訓(xùn)練[40]，而且，間歇訓(xùn)練不局限于有氧運(yùn)動(dòng)，基于抗阻組合的間歇訓(xùn)練既可以提高肌肉適能也可以有效改善CRF。間歇訓(xùn)練包括高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（high intensity interval training，HIIT）、短期沖刺間歇訓(xùn)練（sprint interval training，SIT）、抗阻間歇訓(xùn)練和高強(qiáng)度功能訓(xùn)練（high intensity functional training，HIFT）。其中，HIIT 是近年來非常流行的訓(xùn)練方法，其特點(diǎn)是高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)期間接近全力運(yùn)動(dòng)，通常在≥80%～100%峰值心率的強(qiáng)度下進(jìn)行。間歇訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)處方可參考有氧、抗阻或兩種相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)處方推薦，設(shè)計(jì)合理的運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)期的強(qiáng)度和時(shí)間，以及間歇的總數(shù)[41，42]。

此外，老年人和妊娠期人群運(yùn)動(dòng)處方的FITT 也有少量更新，比如：老年人的爆發(fā)力訓(xùn)練推薦快速重復(fù)6～10次的低到中等負(fù)荷（30%～60% 1 RM）的單關(guān)節(jié)和多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（1～3 組）[43]；對(duì)于妊娠期人群則給出了加拿大2019 體力活動(dòng)指南、美國(guó)2018 體力活動(dòng)指南和美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）的推薦做參考，在運(yùn)動(dòng)頻率、時(shí)間、強(qiáng)度和注意事項(xiàng)上都進(jìn)行了部分更新。

3 常見慢性疾病運(yùn)動(dòng)處方FITT的最新推薦

3.1 循環(huán)系統(tǒng)常見慢性疾病運(yùn)動(dòng)處方FITT-VP 原則的最新推薦

最新的ACSM 指南不再單獨(dú)描述外周血管疾病和腦血管疾病的運(yùn)動(dòng)處方，而是統(tǒng)一在心血管疾病運(yùn)動(dòng)處方中描述。其中，對(duì)于住院和門診心臟康復(fù)的FITT推薦沒有太大變化，僅在門診心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）的柔韌性練習(xí)中，將靜態(tài)拉伸時(shí)間由10～30 s 改為15 s；相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練注意事項(xiàng)也進(jìn)行了精簡(jiǎn)和更新，特別是對(duì)HIIT 有了比較謹(jǐn)慎的推薦。雖然研究發(fā)現(xiàn)HIIT 對(duì)心臟病患者可能有益，但目前尚沒有公認(rèn)的指南[8]，由于HIIT可能會(huì)增加運(yùn)動(dòng)中的心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)[39]，推薦最好在成功地完成12～18 次有監(jiān)督的早期CR 訓(xùn)練之后再轉(zhuǎn)換為“保持階段”或在社區(qū)干預(yù)中進(jìn)行[44]。

對(duì)于心力衰竭患者，有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度推薦更加謹(jǐn)慎，在開始階段僅推薦40%～50%儲(chǔ)備心率（heart rate reserve，HRR），而且在沒有或無法測(cè)試峰值心率時(shí)，應(yīng)將目標(biāo)心率設(shè)定為安靜心率+20～30次且主觀用力感覺（rating of perceived exertion，RPE）為11～14（6～20 量表）；運(yùn)動(dòng)時(shí)間的推薦更加明確和靈活：有氧運(yùn)動(dòng)推薦為20～60 min/天，抗阻運(yùn)動(dòng)的時(shí)間也由2 組變?yōu)?～2 組；運(yùn)動(dòng)量目標(biāo)也從之前的3～7 MET-h/wk左右改為3～7 MET-h/wk以上。對(duì)心力衰竭患者的間歇訓(xùn)練有了更明確的推薦：在達(dá)到85%～90% HRR 的強(qiáng)度下進(jìn)行30 s～4 min 的訓(xùn)練，并在50%～70% HRR下進(jìn)行1～3分鐘的間歇休息[44]。

對(duì)于胸骨切開術(shù)后患者，不再限制抗阻的阻力大小，絕大多數(shù)患者在術(shù)后立即可以主動(dòng)活動(dòng)手臂，并對(duì)手臂活動(dòng)的注意事項(xiàng)和限制給予了建議。此外，還推薦心臟移植患者延長(zhǎng)熱身和整理活動(dòng)時(shí)間。

對(duì)于高血壓患者，新的研究表明，動(dòng)力性抗阻運(yùn)動(dòng)的降壓效果相當(dāng)于或大于有氧運(yùn)動(dòng)的降壓效果。因此，高血壓患者的運(yùn)動(dòng)處方不再只強(qiáng)調(diào)有氧運(yùn)動(dòng)，而是鼓勵(lì)根據(jù)個(gè)人喜好選擇多種運(yùn)動(dòng)模式，可以在一周的大部分時(shí)間（最好是每天）單獨(dú)進(jìn)行有氧或抗阻運(yùn)動(dòng)，也可以將有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)組合起來完成，每周90 min至150 min；抗阻訓(xùn)練的強(qiáng)度推薦也發(fā)生了變化，強(qiáng)調(diào)老年人和無訓(xùn)練基礎(chǔ)的人可以從40%～50% 1RM 開始，但仍然要逐漸遞增到中等到較大強(qiáng)度；柔韌性練習(xí)的推薦除了2～4 次、10～30 s/次的靜態(tài)拉伸外，還強(qiáng)調(diào)要針對(duì)主要肌肉肌腱單位，每次拉伸總時(shí)間達(dá)到60 s（≤10 min）。此外，還推薦進(jìn)行每周2～3 天以上的低到中等強(qiáng)度的神經(jīng)動(dòng)作練習(xí)，每次≥20～30 min，包括運(yùn)動(dòng)技能、功能性和靈活性鍛煉，如瑜伽、普拉提和太極。

3.2 呼吸系統(tǒng)常見慢性疾病運(yùn)動(dòng)處方FITT-VP 原則的最新推薦

對(duì)于哮喘和慢性阻塞性肺部疾病患者，最新ACSM指南的FITT 推薦中，增加了抗阻運(yùn)動(dòng)的頻率推薦范圍，由原先的2～3 天/周改為至少2 天/周；對(duì)于慢性阻塞性肺部疾病以外的肺疾?。ǚ蝿?dòng)脈高壓、間質(zhì)性肺疾病、囊性纖維化、肺移植等），指南雖然沒有給出格式化的FITT 推薦，但對(duì)其運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的一些具體建議也進(jìn)行了更新，其中新增加的結(jié)節(jié)病、塵肺、限制性胸壁疾病和強(qiáng)直性脊柱炎均歸為限制性肺部疾病予以統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練建議。

3.3 內(nèi)分泌系統(tǒng)常見慢性疾病運(yùn)動(dòng)處方FITT-VP 原則的最新推薦

近年來，運(yùn)動(dòng)處方在糖尿病患者中的應(yīng)用越來越廣泛，運(yùn)動(dòng)處方的FITT 推薦和注意事項(xiàng)也隨之更加細(xì)致和明確，新的指南中糖尿病患者FITT 的推薦中強(qiáng)調(diào)了有氧運(yùn)動(dòng)的間歇時(shí)間不超過2 天，否則運(yùn)動(dòng)改善胰島素敏感性的作用會(huì)降低；而且有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度也推薦根據(jù)主觀感覺來確定；運(yùn)動(dòng)方式除持續(xù)訓(xùn)練外，也加入了HIIT 的推薦。由于T2DM 患者的肌腱損傷風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[45]，因此，抗阻訓(xùn)練的科學(xué)進(jìn)階對(duì)于預(yù)防損傷非常重要，在強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)地增加抗阻運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的同時(shí)，新的指南在抗阻訓(xùn)練的時(shí)間上也給出了更明確的進(jìn)階推薦。此外，F(xiàn)ITT推薦中還增加了平衡訓(xùn)練的推薦，推薦隨時(shí)進(jìn)行低到中等強(qiáng)度的平衡訓(xùn)練。

對(duì)糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)處方注意事項(xiàng)也更加細(xì)致和完善，特別是對(duì)于有糖尿病并發(fā)癥的患者給出了具體的注意事項(xiàng)，包括有糖尿病視網(wǎng)膜病變、自主神經(jīng)和周圍神經(jīng)病變以及糖尿病腎病時(shí)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)[48，49]。例如，糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者為了降低發(fā)生玻璃體出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免顯著升高血壓的活動(dòng)。而且還指出在聯(lián)合訓(xùn)練時(shí)，除了在有氧運(yùn)動(dòng)前先完成抗阻運(yùn)動(dòng)可能會(huì)降低運(yùn)動(dòng)后低血糖的風(fēng)險(xiǎn)[48，49]外，HIIT訓(xùn)練結(jié)合無氧或有氧運(yùn)動(dòng)也可以獲得類似的效果[48，49]。雖然中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，但較大強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可以降低或減緩運(yùn)動(dòng)后血糖下降的速度[50]。此外，新的指南還在附件中給出了運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)藥物的減量建議，并建議糖尿病患者運(yùn)動(dòng)前的血糖水平保持在90～250 mg/dL（5.0～13.9 mmol/L）之間，在運(yùn)動(dòng)前可參考美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)提供的針對(duì)不同運(yùn)動(dòng)前血糖的碳水化合物攝入建議[46]補(bǔ)充碳水化合物，同時(shí)刪除了運(yùn)動(dòng)前血糖≤100 mg/dL 且使用胰島素的患者運(yùn)動(dòng)前補(bǔ)充＜15 g 碳水化合物的建議。當(dāng)運(yùn)動(dòng)前血糖≥350 mg/dL（≥19.4 mmol/L）時(shí)，即使尿酮陰性，也建議給予適量胰島素糾正血糖[46]。

此外，也有少量新證據(jù)支持PA 可以預(yù)防體重增長(zhǎng)[8]，這對(duì)于慢性疾病的防治也有著重要意義。

3.4 腦健康相關(guān)慢性疾病運(yùn)動(dòng)處方FITT-VP 原則的最新推薦

腦健康是近年來比較熱門的研究方向，隨著大量證據(jù)的涌現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)與腦健康的量效關(guān)系也越來越明確，因此，新的ACSM 指南增加了注意缺陷或多動(dòng)障礙、阿爾茨海默病、焦慮和抑郁以及自閉癥譜系障礙的FITT推薦。對(duì)于腦癱、帕金森病、智力殘疾和唐氏綜合征的FITT推薦也做了如下更新：

對(duì)于腦癱患者，使用標(biāo)準(zhǔn)公式預(yù)測(cè)最大心率可能不準(zhǔn)確，建議使用大于180次/min的心率作為折返測(cè)試期間達(dá)到最大用力的標(biāo)準(zhǔn)[51]。

對(duì)于伴有唐氏綜合征的智力殘疾患者，其有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度應(yīng)為40%～80% VO2max而不是VO2R，抗阻運(yùn)動(dòng)的起始重復(fù)次數(shù)從12 次改為10～12 次，柔韌性練習(xí)的頻率推薦最好每天進(jìn)行，同時(shí)增加了該人群的HIIT和間歇訓(xùn)練的相關(guān)信息。

對(duì)于帕金森病患者，F(xiàn)ITT推薦的變化較大，有氧運(yùn)動(dòng)頻率由3天/周改變?yōu)?～4天/周，強(qiáng)度也根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度推薦了更高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，輕中度患者推薦80%～85% HRmax的較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，而更嚴(yán)重的患者推薦從中等強(qiáng)度開始逐漸進(jìn)階到80%～85% HRmax的較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；抗阻訓(xùn)練的強(qiáng)度推薦范圍變大，起始強(qiáng)度推薦從40%～50% 1 RM 改為30%～60% 1 RM，進(jìn)階強(qiáng)度推薦從60%～70% 1 RM 改為60%～80% 1 RM；相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間推薦也進(jìn)行了調(diào)整，同時(shí)還增加了神經(jīng)動(dòng)作練習(xí)的FITT推薦。

3.5 其他常見慢性疾病和健康問題運(yùn)動(dòng)處方FITT-VP原則的最新推薦

對(duì)于其他常見慢性疾病的運(yùn)動(dòng)處方，新的指南都根據(jù)近年來的研究成果進(jìn)行了一定程度的更新。

對(duì)于腰痛患者，新的ACSM 指南增加臨床實(shí)踐指南，強(qiáng)調(diào)減輕患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼。同時(shí)，有新的研究證明瑜伽和普拉提等運(yùn)動(dòng)是治療腰痛的有效干預(yù)措施[52，53]。

對(duì)關(guān)節(jié)炎患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)的注意事項(xiàng)進(jìn)行了更新，強(qiáng)調(diào)剛開始時(shí)注重打斷靜坐少動(dòng)、動(dòng)起來，哪怕是少于5 min 的有氧活動(dòng)都能帶來益處；抗阻運(yùn)動(dòng)更是可以通過局部（增強(qiáng)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性、降低關(guān)節(jié)肌張力）和全身變化（即減少炎癥、增加內(nèi)源性阿片類物質(zhì)）來減輕慢性疼痛[54]，但應(yīng)更加緩慢和小幅度地進(jìn)階以減少局部關(guān)節(jié)反應(yīng)和不適；提出柔韌性練習(xí)可以縮短類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的“晨僵”發(fā)作時(shí)間；同時(shí)強(qiáng)調(diào)了下肢受累患者平衡訓(xùn)練的重要性。

對(duì)于癌癥患者，除了給出新的運(yùn)動(dòng)前評(píng)估推薦外，其FITT 推薦也做了一定的更新，有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度不再推薦較大強(qiáng)度，強(qiáng)調(diào)在放療或化療期間，運(yùn)動(dòng)時(shí)間也可以根據(jù)治療情況進(jìn)行靈活調(diào)整；抗阻訓(xùn)練的FITT 給出了更細(xì)致的推薦，推薦的抗阻運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度提高到60%～80% 1 RM 或6～15 RM 的強(qiáng)度，在耐受的情況下增加重量，然后增加重復(fù)次數(shù)至＞15 次，并且強(qiáng)調(diào)惡性腫瘤患者的RPE 與%1 RM 相關(guān)，時(shí)間推薦也更加靈活并給出了組間間歇推薦。此外，癌癥患者的注意事項(xiàng)也根據(jù)不同的并發(fā)癥進(jìn)行了更新。

纖維肌痛患者的運(yùn)動(dòng)處方更強(qiáng)調(diào)個(gè)體差異，應(yīng)根據(jù)個(gè)體基線水平及后續(xù)的身體功能、疼痛和疲勞以及其他癥狀的嚴(yán)重程度和波動(dòng)性、對(duì)運(yùn)動(dòng)及其引起的疼痛的耐受性，與患者共同商討制定，以不加重癥狀為原則教會(huì)患者靈活調(diào)整。其有氧運(yùn)動(dòng)的起始強(qiáng)度推薦從＜30%HRR 改為30%～39%HRR，但對(duì)于特殊個(gè)體也可以從＜30%HRR 開始，但要逐漸進(jìn)階到中等強(qiáng)度，甚至一部分患者可以耐受較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)[55-57]，同時(shí)強(qiáng)調(diào)用RPE 監(jiān)控運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在疼痛或疲勞發(fā)作期間可能特別有用；柔韌性練習(xí)的頻率推薦改為2～3 天/周，時(shí)間推薦延長(zhǎng)到60 s。此外，對(duì)于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和特殊注意事項(xiàng)都進(jìn)行了大量的補(bǔ)充。

對(duì)于脊柱損傷患者，有氧運(yùn)動(dòng)的進(jìn)階時(shí)間推薦更加明確，抗阻運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度更新為50%～80% 1RM，每組重復(fù)次數(shù)也進(jìn)行了對(duì)應(yīng)的調(diào)整；同時(shí)，注意事項(xiàng)也根據(jù)身體不同部位出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行了大量的更新和補(bǔ)充。

4 結(jié)論與建議

在近年來涌現(xiàn)的大量研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，慢性疾病運(yùn)動(dòng)處方疾病譜得到了擴(kuò)充，其中變化最大的是癌癥運(yùn)動(dòng)處方的適用癌種增多，在癌癥不同階段的作用增加，以及腦健康相關(guān)運(yùn)動(dòng)處方疾病譜的擴(kuò)大。同時(shí)，健康人群以及有多種慢性疾病和健康問題人群的FITT推薦也得到大量更新。我們可以參考最新版（第11版）ACSM 的運(yùn)動(dòng)測(cè)試與運(yùn)動(dòng)處方指南的更新內(nèi)容，結(jié)合國(guó)內(nèi)研究成果和實(shí)踐，在各疾病人群臨床實(shí)踐指南中加入運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容，以便在臨床實(shí)踐中更好地應(yīng)用運(yùn)動(dòng)處方預(yù)防、治療和改善疾病狀況和相關(guān)問題。