徐楊俊 孟慶陽 馬勇

1 北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學科，北京大學運動醫(yī)學研究所，運動醫(yī)學關節(jié)傷病北京市重點實驗室，運動創(chuàng)傷治療技術與器械教育部工程研究中心（北京 100191）2 東臺市人民醫(yī)院骨科（江蘇鹽城 224200）

半月板桶柄樣撕裂（bucket handle tear，BHT）臨床常見，損傷范圍較大，嚴重影響膝關節(jié)功能。內(nèi)側半月板BHT 更常見，發(fā)病率是外側半月板BHT 的3～5 倍[1]，多數(shù)與前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷相關[2，3]，其危險因素包括年齡大、男性、肥胖、關節(jié)退變和活動水平高等。部分穩(wěn)定的陳舊內(nèi)側半月板BHT 可能無癥狀，但大多數(shù)病例可出現(xiàn)關節(jié)疼痛、腫脹、關節(jié)彈響、交鎖或伸直受限等癥狀[4，5]。治療方法根據(jù)損傷癥狀、部位、范圍、類型和病程不同，包括支具固定、理療、富血小板血漿注射、運動療法等保守治療和半月板修整、修復及半月板部分切除等手術治療。本文對內(nèi)側半月板BHT損傷機制和治療研究進展進行綜述，為臨床決策及康復理念更新提供參考。

1 內(nèi)側半月板BHT的損傷機制

內(nèi)側半月板BHT 是一種特殊類型的半月板損傷，是指起自后角或后體部的半月板縱行撕裂，經(jīng)體部向前延伸至前體部區(qū)域甚至前角，半月板游離緣常移位至髁間窩，形如桶柄，可累及到紅區(qū)或者紅白區(qū)，多見于有明顯外傷史的年輕患者。撕裂的桶柄樣半月板通常無法自行恢復到正常位置，導致交鎖癥狀，患膝往往不能完全伸直或屈曲，可有腫脹、疼痛和弾響[6]。內(nèi)側半月板BHT 常在屈膝旋轉時發(fā)生，此時股骨在脛骨上強力旋轉并向關節(jié)中央擠壓內(nèi)側半月板，后角撕裂，游離緣被擠向關節(jié)中心，卡在股骨與脛骨之間，此時膝關節(jié)若伸直，這種撕裂向前延伸到前體部甚至前角，游離緣被股骨髁推向髁間窩，即形成典型的桶柄樣撕裂[7]。內(nèi)側半月板BHT根據(jù)移位游離緣的翻轉狀態(tài)可以分為無翻轉型、向下翻轉型和扭轉翻轉型[8]。內(nèi)側半月板BHT 的典型磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)有雙后交叉韌帶征、雙前角征、后角殘破征和髁間窩碎片征等[9-11]。此類損傷多繼發(fā)于ACL 損傷，ACL重建術后也可見到，單純內(nèi)側半月板BHT少見。

1.1 繼發(fā)于ACL損傷的內(nèi)側半月板BHT

ACL 損傷同時合并內(nèi)側半月板BHT 的報道較少，可能與初次ACL損傷多為外側間室半脫位有關。內(nèi)側半月板BHT 是ACL 損傷后的常見繼發(fā)性損傷[12]。生物力學研究表明，作為限制脛骨前移的次級穩(wěn)定結構，內(nèi)側半月板后角在ACL斷裂后應力明顯增加而致受損風險升高[13]。內(nèi)側半月板后角滑膜緣的縱行撕裂稱為Ramp 損傷，是關節(jié)鏡操作“盲區(qū)”，如漏診，撕裂可繼續(xù)向前延伸，進而發(fā)展成BHT[14]。一項對28 例ACL 重建術中未修復的穩(wěn)定Ramp 損傷進行長達20 年的隨訪研究[15]發(fā)現(xiàn)，21.4%的患者在ACL 重建術后8～10 年發(fā)展為BHT。此外，ACL 斷裂后內(nèi)側半月板后角可因承受張力增加而發(fā)生慢性損傷，此后在運動中因關節(jié)不穩(wěn)再扭傷時即可導致此種慢性損傷向前體部延伸而發(fā)生BHT[16]。研究[1]表明，當膝關節(jié)屈曲60°時，ACL 斷裂患者內(nèi)側半月板上的應力較正常增加2倍，這證實了ACL斷裂關節(jié)不穩(wěn)導致的慢性勞損和再扭傷會造成內(nèi)側半月板BHT。馮華等[17]研究發(fā)現(xiàn)，ACL 斷裂后內(nèi)側半月板后角承受的應力將增加70%～200%，是導致后角縱行撕裂繼而進展為BHT 的主要原因。另有研究表明，ACL 斷裂后隨病程延長，內(nèi)側半月板BHT 發(fā)生率顯著增加[18-21]，與再次受傷密切相關[22]；延遲手術或非手術治療后繼發(fā)的內(nèi)側半月板BHT 表現(xiàn)為復雜撕裂，往往需行半月板部分切除[23]。因此，對于ACL 斷裂后不穩(wěn)定的膝關節(jié)，應進行早期ACL重建，這對于預防內(nèi)側半月板BHT至關重要。

1.2 ACL重建術后的內(nèi)側半月板BHT

1.2.1 ACL 重建脛骨隧道位置對內(nèi)側半月板BHT 的影響

ACL重建時脛骨隧道靠后與內(nèi)側半月板BHT的發(fā)生密切相關。Chiba 等[24]通過回顧研究35 例ACL 翻修病例發(fā)現(xiàn)，以脛骨平臺前后徑為基準，ACL 足印區(qū)的前緣位于距脛骨前緣后方25.1%，當脛骨隧道前緣位于距脛骨前緣28.7% ± 6.4%時，沒有發(fā)生內(nèi)側半月板BHT；當脛骨隧道再往后至距脛骨前緣37.1% ± 12.5%時，即有內(nèi)側半月板BHT 發(fā)生。他們通過統(tǒng)計分析推斷出脛骨隧道后移0.5 mm、2.5 mm、5 mm 和10 mm可使內(nèi)側半月板BHT 的風險分別增加1.126 倍、1.813倍、3.287 倍和10.80 倍。生物力學研究表明[25]，ACL 重建脛骨隧道位置越靠后，在Lachman 試驗中脛骨前移程度越大，增加內(nèi)側半月板負荷。因此，正確的ACL重建脛骨隧道對于預防內(nèi)側半月板BHT發(fā)生具有重要意義。

1.2.2 ACL 重建術后殘留的前后和旋轉不穩(wěn)對內(nèi)側半月板BHT的影響

ACL 重建后殘留前后松弛和旋轉不穩(wěn)定是發(fā)生內(nèi)側半月板BHT的重要原因。研究表明[26-27]，與對側膝關節(jié)相比，ACL 重建術后殘余的前后松弛達4 mm 時，內(nèi)側半月板負荷顯著增加，撕裂率高達56%，是繼發(fā)BHT的生物力學基礎。術中對相關損傷處理不當或者未處理會導致移植物松弛，如在ACL 重建手術中遺漏內(nèi)側半月板后角損傷會增加施加在移植物上的負荷，影響前后穩(wěn)定性，原有后角損傷會發(fā)展為內(nèi)側半月板BHT[28]。年輕患者特別是從事旋轉運動（如籃球、足球、滑雪等）的運動員ACL 重建術后內(nèi)側半月板BHT 發(fā)生率較高，多與年輕運動員過早地從事體育鍛煉導致移植物松弛從而發(fā)生前后松弛有關[29-31]。此外，ACL 重建（無論使用何種技術）后殘存旋轉不穩(wěn)定[32，33]，亦增加繼發(fā)性內(nèi)側半月板BHT的風險。

研究表明，控制ACL 術后旋轉不穩(wěn)定有利于減少內(nèi)側半月板負荷，理論上可以降低BHT 的發(fā)生。Ferretti 等[34]發(fā)現(xiàn)，88.2%的ACL 斷裂患者MRI 存在前外側韌帶（anterolateral ligament，ALL）損傷。增強前外側結構，包括外側關節(jié)外肌腱固定術（lateral extra-articular tenodesis，LET）和ALL 重建，有助于控制膝關節(jié)旋轉不穩(wěn)。一項系統(tǒng)回顧[35]對包含326 例患者的7 項研究進行分析，發(fā)現(xiàn)接受LET+ACL 重建治療的患者，殘留軸移試驗陽性的發(fā)生率（13.3%）顯著低于僅接受ACL 重建治療的患者（27.2%），聯(lián)合手術可以更好地控制旋轉松弛從而保護膝關節(jié)穩(wěn)定性，減少內(nèi)側半月板負荷。Firth 等[36]發(fā)現(xiàn)，對年輕活躍的患者在ACL 重建時聯(lián)合LET 可以將ACL 再斷裂幾率降低60%，軸移試驗陽性幾率降低46%。Laboudie 等[37]經(jīng)過平均4.8 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，年輕運動員聯(lián)合ALL 重建后，繼發(fā)性內(nèi)側半月板撕裂的再手術率由3.4%降至0.5%。Geeslin 等[38]發(fā)現(xiàn)，LET 與ALL 重建對減少脛骨內(nèi)旋和軸移移位作用無顯著差異。綜上所述，增強前外側結構對改善單獨ACL重建殘留旋轉不穩(wěn)定及保護內(nèi)側半月板有一定意義，但對預防ACL 重建后內(nèi)側半月板BHT 的發(fā)生尚無充分臨床證據(jù)，有待進一步證實。

1.3 單純內(nèi)側半月板BHT

單純內(nèi)側半月板BHT 少見[5，39，40]。研究發(fā)現(xiàn)，年輕運動員發(fā)生內(nèi)側半月板BHT占單純內(nèi)側半月板損傷的32.4%，主要見于滑雪、籃球和足球等項目。Haviv 等[5]發(fā)現(xiàn)，對于沒有韌帶損傷的病例，所有內(nèi)側半月板BHT均由旋轉損傷機制引起，非BHT 的內(nèi)側半月板損傷可由旋轉、急性屈曲和直接暴力等因素引起；男性、關節(jié)交鎖、伸直受限等三大因素是提示診斷單純內(nèi)側半月板BHT的重要危險因素，其他相關危險因素有肥胖、運動水平高、吸煙、癥狀持續(xù)時間長、既往膝關節(jié)損傷等[41-43]。

2 內(nèi)側半月板BHT的治療

內(nèi)側半月板BHT 的治療方法包括非手術治療、半月板切除或部分切除以及縫合修復等。

2.1 內(nèi)側半月板BHT的非手術治療

內(nèi)側半月板BHT 的非手術治療包括支具固定、物理治療、富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）注射、運動療法等。急性期半月板BHT 若不適合手術可在其復位后佩戴支具伸直位固定，緩解疼痛，嘗試自行愈合。急性期過后可行推拿、紅外燈照射、超聲波、熱敷等物理治療，促進血液循環(huán)，減輕關節(jié)腫脹和疼痛。PRP 含有多種類型的蛋白質(zhì)及細胞因子，在刺激軟骨細胞增殖和改善半月板滑膜緣損傷愈合方面有一定應用[44，45]，確切療效有待觀察。運動療法主要是漸進式神經(jīng)肌肉和力量鍛煉，增強關節(jié)穩(wěn)定性和靈活性，改善大腿肌肉力量、減少關節(jié)交鎖，降低焦慮和抑郁發(fā)生[46，47]?；仡櫸墨I發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側半月板BHT 的非手術治療多為個案報道，缺乏多病例臨床研究。Rabelo 等[48]報道1例在格斗中導致ACL 受傷合并內(nèi)側半月板BHT 的患者，BHT 復位后進行本體感受運動加強伸肌和無沖擊有氧運動，隨訪1 年行MRI 檢查發(fā)現(xiàn)半月板BHT 愈合。Urzen等[49]報道1例既往有ACL 斷裂史的右膝內(nèi)側半月板BHT 患者，在受傷后6、16 和27 周共進行3 組PRP 注射，治療后8 周，患者報告行走和日?；顒訒r疼痛消失，傷后43 周MRI 復查顯示BHT 愈合。Ciminero等[50]報道了1 例71 歲的老年男性內(nèi)側半月板BHT 患者，右腿越過左腿時，右膝出現(xiàn)劇烈的“撕裂”疼痛，膝關節(jié)無法伸直，未手術治療，傷后兩周患者關節(jié)交鎖癥狀消失并能夠完全伸直，6個月時復查MRI提示內(nèi)側半月板解剖位置愈合，該研究者認為老年患者通常會出現(xiàn)與半月板變性相關的BHT，可通過保守治療來獲得愈合并恢復膝關節(jié)功能。遺憾的是這3 例個案報道均未說明BHT 復位方法及影像學愈合標準，效果有待臨床驗證。

2.2 關節(jié)鏡下半月板切除或部分切除術

對于內(nèi)側半月板BHT保守治療無效或無法修復的患者，關節(jié)鏡下半月板切除或部分切除（arthroscopic partial meniscectomy，APM）是有效方法。一項隨訪22年的回顧性研究[51]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側半月板BHT 行部分切除治療，平均IKDC 評分91.6 分，熱那亞研究和促進協(xié)會（Association pour la Recherche et la Promotion de l'Etude du Genou，ARPEGE）評分優(yōu)良率達95%；該研究者認為如BHT無法縫合，可行半月板部分切除，短期內(nèi)癥狀明顯改善，疼痛和交鎖消失并恢復體育活動。然而，半月板缺失后遠期容易繼發(fā)骨性關節(jié)炎，對于可修復的BHT仍建議進行縫合從而保留半月板[52，53]。

2.3 關節(jié)鏡下內(nèi)側半月板BHT修復術

內(nèi)側半月板BHT 大部分發(fā)生在紅區(qū)，少部分在紅白區(qū)，極少發(fā)生在白區(qū)，這一特點決定了BHT縫合后具有一定的愈合能力。目前，隨著半月板保留策略的深入研究以及縫合技術的改進，關節(jié)鏡下對BHT 進行縫合修復從而保留半月板結構的完整性和生物力學功能已經(jīng)成為趨勢。Costa 等[54，55]研究發(fā)現(xiàn)，與外側半月板BHT修復相比，內(nèi)側半月板BHT修復失敗的風險更高，這在理論上和邏輯上得到生物力學研究的支持，內(nèi)側半月板比外側半月板承受更大的壓力并且具有更高的接觸面積，外側半月板比內(nèi)側半月板更具活動性，因此可能更適應壓力。內(nèi)側半月板BHT 修復成功率為63.9%～89.6%，在增加膝關節(jié)的穩(wěn)定性及延緩骨關節(jié)炎發(fā)展方面，半月板修復優(yōu)于切除[18，56-58]。

目前縫合修補根據(jù)穿線固定的方式主要有由內(nèi)向外（inside-out）、由外向內(nèi)（outside-in）和全內(nèi)縫合（allinside）三種方式。由內(nèi)向外技術曾被認為是關節(jié)鏡下半月板修復的“金標準”，適用于內(nèi)側半月板BHT 后角或體部的縫合，可以在進行有效縫合修復的同時保護膝動脈和隱神經(jīng)[59]。在操作上，將膝關節(jié)置于近伸直外翻位，打開內(nèi)側關節(jié)間隙，縫合套管經(jīng)前外側入路進入關節(jié)腔進行縫合，縫針穿出關節(jié)囊外打結固定。研究表明該技術修復BHT 的臨床滿意率為94%，優(yōu)良率85%，二次關節(jié)鏡檢查半月板完全愈合率為73%[60，61]。由外向內(nèi)技術通常適用于半月板前角至體后部的修復。在關節(jié)間隙水平進針，其中一個在半月板下表面，盡量垂直于半月板纖維環(huán)方向，穿刺針越過撕裂后向上穿透半月板組織，沿穿刺針置入縫合線，通過垂直褥式（需要一針從上表面進入）或水平褥式，將縫線引出關節(jié)囊外打結固定。研究表明[62]，此技術修復BHT 的IKDC 評分由術前54.2 ± 12.7 分顯著提高到術后的90.8 ± 15.6 分，92%的患者沒有臨床癥狀，均無并發(fā)癥。有研究表明[63]，使用由外向內(nèi)技術進行的90 例半月板修復，平均隨訪2年以上，愈合成功率為86%，全內(nèi)縫合技術操作安全便捷，節(jié)約手術時間，近些年來在臨床上應用越來越廣泛。全內(nèi)縫合系統(tǒng)有專用縫合器，能夠直接垂直穿過半月板破裂部位進行縫合，通過預置線結拉緊固定。但是，因器材及操作入路限制，一般用于后角和體部的縫合[64]。Cetinkaya 等[65]隨訪26 例使用全內(nèi)縫合技術修復內(nèi)側半月板BHT 患者，臨床滿意率為77%，MRI評估愈合率為81%。

不同的縫合方法修復內(nèi)側半月板BHT的有效性尚無定論。Grant等[66]系統(tǒng)性比較由內(nèi)向外技術和全內(nèi)縫合技術修復單純的內(nèi)側半月板BHT，發(fā)現(xiàn)由內(nèi)向外技術修復的臨床失敗率為17%，全內(nèi)技術修復的臨床失敗率為19%，兩種修復方法之間的Lysholm 評分和Tegner 活動評分差異無統(tǒng)計學意義，使用由內(nèi)向外技術導致神經(jīng)損傷、刺激的患病率較全內(nèi)縫合技術更高（9% vs 2%），而該項研究中有14%的患者報告了局部軟組織刺激，全部由全內(nèi)技術移植物引起。Fillingham 等[67]研究發(fā)現(xiàn)，由內(nèi)向外和全內(nèi)技術的臨床成功率分別為89%和90%，由內(nèi)向外技術及全內(nèi)技術縫合修復半月板可以獲得相似的功能結果，具有相同的臨床成功率以及相似的并發(fā)癥。Hantes 等[68]通過研究評估和比較使用三種不同技術修復半月板撕裂發(fā)現(xiàn)，三種技術在并發(fā)癥方面沒有顯著差異；由外向內(nèi)技術的愈合率相較另外兩種技術更高，盡管手術操作時間更長。由于內(nèi)側半月板BHT 范圍一般較大，單一的縫合方法難以保證縫合的強度，往往需要采用兩種以上的方法進行縫合。Yilmaz 等[69]使用由內(nèi)向外技術聯(lián)合全內(nèi)技術治療36 例內(nèi)側半月板BHT，平均隨訪31.3 個月，在隨訪時MRI 顯示半月板愈合率100%。Maimaitikelimu 等[70]使用全內(nèi)縫合聯(lián)合由外向內(nèi)技術，半月板BHT 臨床愈合率為88.6%，MRI評估完全愈合率為72.7%。Alabi等[71]在研究內(nèi)側半月板BHT 翻修病例時采用由內(nèi)向外縫合聯(lián)合全內(nèi)技術，提高表面接觸，增強生物愈合，允許術后早期負重，促進恢復運動。綜上，多種方法的聯(lián)合應用可以發(fā)揮各自的優(yōu)點，彌補單一縫合方法的不足，對促進半月板愈合有一定的臨床療效。

3 小結與展望

內(nèi)側半月板BHT 主要繼發(fā)于ACL 斷裂或ACL 重建術后膝關節(jié)前后松弛和旋轉不穩(wěn)定等。避免ACL重建脛骨骨道靠后，保護移植物，通過ACL 重建聯(lián)合ALL重建或LET 等方法增強前外側結構控制旋轉不穩(wěn)定是預防BHT的有效方法，短期效果良好，長期效果有待進一步隨訪。同時，在ACL 重建的同時進行內(nèi)側半月板BHT 縫合可改善癥狀，降低半月板再撕裂風險，延緩關節(jié)軟骨退變，保持膝關節(jié)穩(wěn)定性。有個案表明，保守治療可以獲得一定的療效，臨床上有一部分BHT 患者雖然沒有手術，可以通過支具固定、理療、富血小板血漿注射、運動療法等保守治療方法來改善膝關節(jié)功能，遠期效果需要進一步的臨床研究來證實。隨著醫(yī)療技術水平的提高，生物制劑等新技術已逐步應用于臨床，但臨床療效仍需進一步隨訪評估。盡管內(nèi)側半月板BHT縫合成功率為63.9%～89.6%，考慮到半月板切除后容易遠期繼發(fā)軟骨損傷和骨性關節(jié)炎，建議對BHT 早期縫合修復[72]。相信隨著科學技術的發(fā)展及研究的不斷深入，對損傷機制和治療的研究會越來越透徹，內(nèi)側半月板BHT將會得到更全面有效的治療。