王 艷,趙 丹,李 楠

鄭州市婦幼保健院超聲診斷科(河南 鄭州 450053)

近年來(lái),我國(guó)早產(chǎn)兒的發(fā)生率逐年上升[1]。多感官干預(yù)是對(duì)新生兒多感官(兩種及以上)進(jìn)行干預(yù)的護(hù)理,旨在改善早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局[2]。階段性營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)是在不同階段給予針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),從而幫助嬰幼兒提高體格和神經(jīng)發(fā)育[3]。早產(chǎn)兒腦血流的自主調(diào)節(jié)能力較差,缺氧易引起腦損傷,腦血流動(dòng)力學(xué)變化是評(píng)估新生兒腦損傷發(fā)病機(jī)制的重要指標(biāo)[4]。蔡蓉等[5]研究顯示超聲檢測(cè)早產(chǎn)兒大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)評(píng)估早產(chǎn)兒預(yù)后具有一定的臨床價(jià)值。本次研究就多感官干預(yù)聯(lián)合階段性營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)早產(chǎn)兒顱腦多普勒超聲血流參數(shù)的影響展開研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇鄭州市婦幼保健院新生兒科2020年1月-2022年1月收治的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①出生體質(zhì)量1500～2500g;②出生后24h內(nèi)轉(zhuǎn)入新生兒科;③生命體征穩(wěn)定;④通過(guò)視力、聽(tīng)力篩查;⑤父母知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①明確診斷為缺氧缺血性腦病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病;②合并嚴(yán)重感染;③合并嚴(yán)重先天畸形、染色體疾病或遺傳代謝疾病;④合并心肝腎等重要臟器功能障礙;⑤黃疸或重度窒息早產(chǎn)兒;⑥家長(zhǎng)不配合或拒絕參與研究;⑦中途退出或轉(zhuǎn)院治療。78例早產(chǎn)兒采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各39例,兩組均有退出或脫落病例,最終觀察組36例,對(duì)照組35例。其中觀察組男21例,女15例;胎齡32～36周,平均(32.86±0.76)周;分娩方式:剖宮產(chǎn)22例,順產(chǎn)14例;出生時(shí)間11～24h,平均(21.85±4.23)h;出生體質(zhì)量1520～2485g,平均(1865.50±231.42)g;出生后5min Apgar評(píng)分(9.02±0.75)分。對(duì)照組男20例,女15例;胎齡32～36周,平均(33.03±0.81)周;分娩方式:剖宮產(chǎn)19例,順產(chǎn)16例;出生時(shí)間10～24h,平均(21.50±4.15)h;出生體質(zhì)量1550～2495g,平均(1895.50±250.35)g;出生后5min Apgar評(píng)分(8.95±0.68)分。兩組在性別、胎齡、分娩方式、出生時(shí)間、出生體質(zhì)量、5min Apgar評(píng)分等一般情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

1.2.1 對(duì)照組接受早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理 入院48h內(nèi)或機(jī)械通氣撤機(jī)48h后進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測(cè),轉(zhuǎn)入新生兒科后立即進(jìn)入暖箱保暖,按早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理。給予常規(guī)喂養(yǎng)指導(dǎo),出生后24h開奶,初始奶量為10～20mL/(kg·d),根據(jù)早產(chǎn)兒耐受逐漸加量,加耐量為10～30mL/(kg·d),每次喂奶間隔時(shí)間為3h。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上接受多感官干預(yù)聯(lián)合階段性營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。(1)多感官干預(yù) 共分為2個(gè)階段,第一階段從入組接受首次指標(biāo)監(jiān)測(cè)開始,至早產(chǎn)兒出院截止(均超過(guò)1周)。在早產(chǎn)兒情況允許的情況下進(jìn)行多感官干預(yù),2次/d,15min/次,在12點(diǎn)和18點(diǎn)喂養(yǎng)前30min開始實(shí)施。在燈光微弱、相對(duì)安靜的環(huán)境下開始干預(yù),依次為聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、視覺(jué)干預(yù)10min,前庭干預(yù)5min。干預(yù)由同一名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的NICU護(hù)理人員執(zhí)行,并由專人負(fù)責(zé)記錄和督查,保證干預(yù)措施統(tǒng)一和規(guī)范。具體干預(yù)內(nèi)容如下:①聲音干預(yù):提前錄制母親的音頻,內(nèi)容包括唱歌、輕聲敘述、呼喚名字等,早產(chǎn)兒情緒穩(wěn)定后開啟錄音筆播放功能,置于暖箱內(nèi),放置位置距離早產(chǎn)兒雙耳約30cm處,播放音量<55db。播放過(guò)程中根據(jù)早產(chǎn)兒反應(yīng)給予適度安慰。②觸覺(jué)干預(yù):在聽(tīng)覺(jué)干預(yù)的同時(shí),雙手清潔后涂抹適量嬰兒潤(rùn)膚乳,搓熱手掌,采用合適力度對(duì)仰臥位的早產(chǎn)兒依次從面部、前胸、上肢、臀部、下肢進(jìn)行按摩,順序可適當(dāng)調(diào)整,面部大約3min,其他每個(gè)部位至少持續(xù)10s。③視覺(jué)干預(yù):在早產(chǎn)兒安靜、覺(jué)醒的狀態(tài)使用黑白卡片在距離早產(chǎn)兒面部30cm處地方左右或上下緩慢移動(dòng),吸引早產(chǎn)兒的目光跟隨移動(dòng)。④前庭干預(yù):緩慢抱起早產(chǎn)兒至胸前,一手扶著頭部的同時(shí)另外一只手置于背部和臀部托起早產(chǎn)兒下半身,保持早產(chǎn)兒身體處于水平直線,緩慢水平搖擺,2s搖擺1次,每次1min。

第二階段由護(hù)理人員指導(dǎo)父母進(jìn)行多感官干預(yù),父母按照醫(yī)院制定的多感官護(hù)理安排表嚴(yán)格執(zhí)行家庭護(hù)理。具體如下:①矯正1～2月齡:聽(tīng)覺(jué)干預(yù)為每日清醒時(shí)在室內(nèi)播放舒緩的音樂(lè),并于耳邊輕輕晃動(dòng)沙球,在聽(tīng)覺(jué)干預(yù)的同時(shí)吸引患兒轉(zhuǎn)動(dòng)頭部;視覺(jué)干預(yù)方法同第一階段視覺(jué)干預(yù),首次干預(yù)時(shí)間為20s,后逐步根據(jù)早產(chǎn)兒具體情況逐步增加訓(xùn)練時(shí)間,3次/d,每次最長(zhǎng)不能超過(guò)2min;觸覺(jué)干預(yù)均由父母在洗澡后進(jìn)行撫觸,部位包括面部、前胸、上肢、臀部、下肢、后背等,時(shí)間約為5min。②矯正3～4月齡進(jìn)行手口眼協(xié)調(diào)、平衡、翻身等多種訓(xùn)練,父母通過(guò)夸張的表情、道具、鼓勵(lì)等多種方式使早產(chǎn)兒產(chǎn)生興奮感。③矯正5～6月時(shí)進(jìn)行坐位訓(xùn)練,若腰部力量不夠需扶腰借助外部力量維持坐位,若力量足夠則訓(xùn)練雙手支撐坐,直到直腰坐。④矯正7～8月時(shí)指導(dǎo)早產(chǎn)兒進(jìn)行爬行、拾取等訓(xùn)練,可借助玩具讓早產(chǎn)兒更加有訓(xùn)練動(dòng)力。嘗試指導(dǎo)早產(chǎn)兒進(jìn)行手指捏、臥等精細(xì)動(dòng)作。⑤矯正9-10月時(shí)指導(dǎo)早產(chǎn)兒進(jìn)行蹲起、站立等動(dòng)作訓(xùn)練,3次/d,20個(gè)/次,若站立不穩(wěn)則需要借助外力扶持。⑥矯正11-12月引導(dǎo)早產(chǎn)兒獨(dú)立行走、站立、或借助道具扶行等。

(2)階段性營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 在出生1周時(shí)給予維生素A和維生素D補(bǔ)充,分別為1500U/d,1000U/d,持續(xù)補(bǔ)充至矯正3月齡,更改維生素D補(bǔ)充量為400U/d,矯正12月齡時(shí)可考慮停止。出生2周后每天給予葡萄糖酸亞鐵2mg/kg補(bǔ)充,矯正12月齡時(shí)可考慮停止。①矯正1月齡時(shí)若早產(chǎn)兒每日體質(zhì)量增長(zhǎng)不足20g、每周身長(zhǎng)增高不足0.8cm(或增高<25%)則給予強(qiáng)化喂養(yǎng);②矯正2～3月齡,若每日體質(zhì)量增長(zhǎng)不足15g,每周身長(zhǎng)增高不足0.8cm(或增高<25%)則繼續(xù)按照矯正1月齡營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)方案繼續(xù)給予配方奶粉或母乳強(qiáng)化劑;③矯正4～6月齡,若體質(zhì)量和身長(zhǎng)增高不足25%則繼續(xù)按照之前方案喂養(yǎng);④矯正7～9月齡時(shí)若達(dá)到25%標(biāo)準(zhǔn)則再給予普通奶粉或純母乳喂養(yǎng)的同時(shí)繼續(xù)強(qiáng)化含鐵食物的補(bǔ)充。⑤矯正10～12月齡適量增加面食、肉類食物、碎菜、水果等補(bǔ)充,引導(dǎo)早產(chǎn)兒使用嬰兒勺子、杯子等工具的使用。

1.2.3 隨訪 所有早產(chǎn)兒均進(jìn)行門診+電話隨訪結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪,門診隨訪2個(gè)月1次共6次,電話隨訪2周1次,約24次。在護(hù)理干預(yù)的過(guò)程中由專業(yè)人員建立微信群解答疑惑,幫助訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)彩色多普勒超聲血流參數(shù)檢測(cè)儀器為GE LOGIQ彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞醫(yī)療國(guó)際有限公司),新生兒顱腦專用探頭進(jìn)入三維模式,頻率2.0～3.0MHz,分別在干預(yù)前、出院前檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(Middle Cerebral Artery,MCA)的收縮期血流峰流速(Vs)、舒張期末流速(Vd)、平均血流速度(Vm)、阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI),取形態(tài)一致的連續(xù)2個(gè)心動(dòng)周期頻譜平均值。生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)測(cè)量出生時(shí)、出院時(shí)及矯正12月齡體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)。早產(chǎn)兒行為能力分別于干預(yù)前及干預(yù)7d后采用新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測(cè)定(NBNA)評(píng)定早產(chǎn)兒行為能力,共5個(gè)方面20個(gè)項(xiàng)目,總計(jì)40分,得分越高表示腦發(fā)育情況越好[6]。早產(chǎn)兒智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況矯正12月齡時(shí)采用貝利嬰幼兒發(fā)展量表(BSID)對(duì)早產(chǎn)兒智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估,包括智力發(fā)展指數(shù)(MDI)和運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)(PDI),得分越高表示智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育狀況越良好[7]。

2 結(jié)果

2.1兩組早產(chǎn)兒MCA血流參數(shù)比較干預(yù)7d后,觀察組Vs、Vd、Vm均高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒MCA血流參數(shù)比較

2.2兩組早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)比較出院時(shí),觀察組體質(zhì)量高于對(duì)照組(P<0.05)。矯正12月齡時(shí),觀察組體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍等均高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)比較

2.3兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前及干預(yù)7d后腦發(fā)育情況比較干預(yù)7d后,觀察組NBNA高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)前后NBNA評(píng)分比較

2.4兩組早產(chǎn)兒矯正12月齡時(shí)智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況比較矯正12月齡時(shí),觀察組MDI、PDI評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒矯正12月齡MDI評(píng)分和PDI評(píng)分比較

3 討論

多感官干預(yù)的核心是為早產(chǎn)兒提供聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)、前庭等刺激[8]。由于多種監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲的干擾,早產(chǎn)兒在NICU中往往無(wú)法得到良好的睡眠保障,甚至?xí)霈F(xiàn)睡眠紊亂,而良好的睡眠是保障新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要前提[9]。母親聲音的刺激以及前庭的刺激可以起到一種安慰的作用,母親聲音可以使早產(chǎn)兒安全感增加,行為狀態(tài)更加穩(wěn)定,注意力集中,舒服放松的狀態(tài)能夠促進(jìn)生理狀態(tài)的穩(wěn)定,起到穩(wěn)定情緒、降低能量消耗的作用,使得早產(chǎn)兒擁有更好的睡眠質(zhì)量,對(duì)體格和神經(jīng)的發(fā)育具有良好的促進(jìn)作用[10]。視覺(jué)發(fā)育是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的基本特點(diǎn),通過(guò)卡片提高早產(chǎn)兒視覺(jué)刺激,通過(guò)沙球提高早產(chǎn)兒對(duì)聲音的感知,能夠促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力的發(fā)育和神經(jīng)視覺(jué)成熟,還能增加早產(chǎn)兒對(duì)周圍事物的感知能力。觸覺(jué)刺激通過(guò)按摩、撫摸等方式幫助早產(chǎn)兒在接受喂養(yǎng)前達(dá)到覺(jué)醒狀態(tài),增強(qiáng)口腔吞咽和吸吮能力,還能通過(guò)皮膚刺激大腦皮層,調(diào)節(jié)中樞神經(jīng),加大母乳或奶粉攝入量,加快新陳代謝,促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。多感官干預(yù)通過(guò)多種刺激整合傳入大腦,促進(jìn)腦部的生長(zhǎng)發(fā)育,刺激前庭系統(tǒng),協(xié)調(diào)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為[11]。

嬰幼兒時(shí)期作為人體發(fā)育階段的高峰期,合理喂養(yǎng)至關(guān)重要。各個(gè)階段對(duì)于營(yíng)養(yǎng)的需求有著較大的差異,通過(guò)階段性營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)更好地滿足早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求,促進(jìn)體格發(fā)育。同時(shí),在出院后通過(guò)按摩、撫摸、聲音刺激、行為引導(dǎo)等方式促進(jìn)早產(chǎn)兒血液循環(huán),增加迷走神經(jīng)緊張性,加速體格發(fā)育的同時(shí)還能幫助運(yùn)動(dòng)和智力發(fā)育。本次結(jié)果顯示,觀察組早產(chǎn)兒干預(yù)7d后NBNA評(píng)分、矯正12月齡體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍以及MDI評(píng)分和PDI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05),證實(shí)通過(guò)多感官干預(yù)和階段性營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)有利于早產(chǎn)兒體格發(fā)育和神經(jīng)發(fā)育。

蔡蓉[12]研究顯示,彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒大腦中動(dòng)脈血流變化可以有效反映小兒神經(jīng)心理發(fā)育,是評(píng)估早產(chǎn)兒預(yù)后的重要指標(biāo)。早產(chǎn)兒出生后12～24h間行TCD監(jiān)測(cè)是臨床常用的檢測(cè)方法,能夠反映顱內(nèi)血管的生理和病理狀態(tài),是多種臨床疾病診斷的重要參考。Vs反映收縮期腦血流射血狀況,Vd反映舒張期供血情況,Vm是腦組織持續(xù)性供血指標(biāo),RI表示腦血管床及后方阻力情況,PI的變化反映的是動(dòng)脈管腔循環(huán)阻力的變化。本研究顯示,干預(yù)7d后,兩組Vs、Vd、Vm、RI、PI較干預(yù)前均明顯提升且觀察組Vs、Vd、Vm明顯高于對(duì)照組(P<0.05),證實(shí)通過(guò)多感官干預(yù)和階段性營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)能夠改善早產(chǎn)兒顱腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。腦血流動(dòng)力學(xué)變化在腦損傷發(fā)病中起著關(guān)鍵作用,通過(guò)監(jiān)測(cè)其變化還能一定程度上預(yù)測(cè)預(yù)后。本次研究不足之處在于并未對(duì)顱腦多普勒超聲血流參數(shù)對(duì)缺氧缺血性損傷的影響展開研究。

綜上所述,多感官干預(yù)聯(lián)合階段性營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)能夠有效改善早產(chǎn)兒MCA血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),促進(jìn)體格發(fā)育和智力發(fā)育,值得臨床推廣。