戴海英,王 芳,張 婷,洪 垚

皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院兒科(安徽 蕪湖 241000)

重癥肺炎是小兒常見急重癥感染性呼吸疾病,可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等一系列癥狀與體征,還易引起循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等癥狀,如呼吸衰竭、腦水腫等[1]。主要通過(guò)抗感染等對(duì)癥處理,由于患兒呼吸道中的分泌物分布較深且多而黏稠,不易排出,易引起堵塞,常規(guī)抗感染藥物較難到達(dá)感染部位,療效有限[2]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)(bronchoalveolar lavage,BAL)在臨床呼吸系統(tǒng)疾病的治療中應(yīng)用較為廣泛,研究顯示[3]纖維支氣管鏡僅能到達(dá)可到達(dá)肺葉、肺段支氣管,對(duì)于更深部痰液無(wú)法進(jìn)行清除。傳統(tǒng)用手叩背排痰時(shí)頻率和力度不易掌控,高頻振動(dòng)排痰通過(guò)對(duì)肺部定向振動(dòng)與叩擊,使支氣管黏膜表面黏液脫落,由細(xì)小氣管向大氣管移動(dòng),有利于肺部小氣道分泌物清除[4]。本研究觀察BAL治療結(jié)合振動(dòng)排痰在重癥肺炎患兒中的應(yīng)用效果,旨在為臨床治療提供參考,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院兒科2019年4月-2022年7月52例重癥肺炎患兒,符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》重癥肺炎診斷[5],納入標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)藥物過(guò)敏史;②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并免疫或血液疾病;②合并其他感染性疾病;③合并心腦血管疾病;④合并其他重要器質(zhì)功能不全;⑤先天性心臟病、肺發(fā)育不良、氣道發(fā)育異常、占位性病變、支氣管異物等;⑥既往反復(fù)呼吸道感染者。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組,每組26例,觀察組男14例,女12例;年齡5～12歲,平均(8.20±0.98)歲;病程1～7d,平均(3.28±0.93)d;細(xì)菌感染10例,病毒感染8例,支原體感染6例,真菌感染2例。對(duì)照組男16例,女10例;年齡4～12歲,平均(7.90±1.04)歲;病程1～8d,平均(3.62±0.88)d;細(xì)菌感染11例,病毒感染7例,支原體感染7例,真菌感染1例。兩組患兒在性別、年齡、病程、感染類型比較,無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。

1.2方法兩組均給予常規(guī)治療,主要包括抗感染、解痙、退熱、止咳、平喘、霧化吸入、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上治療,術(shù)前霧化吸入2%利多卡因,2L/min純氧維持,咽喉部位局麻,采用纖維支氣管鏡(日本奧林巴斯,BF-Q290)進(jìn)行肺泡灌洗,經(jīng)鼻腔將纖支鏡緩慢插入患兒氣管,注意觀察患兒生命體征,插管后,觀察患兒氣管、支氣管病變情況,若伴局部膿性分泌物,則行藥敏試驗(yàn),并吸凈各支氣管分泌物,對(duì)分泌物較多處,以生理鹽水灌洗,10～20mL/次,每個(gè)部位重復(fù)4～5次,負(fù)壓回收灌洗液行細(xì)菌培養(yǎng),當(dāng)回收灌洗液清澈后,通過(guò)纖支鏡注入布地奈德混懸液2mg,拔出,繼續(xù)心電監(jiān)護(hù),1次/d,持續(xù)7d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合振動(dòng)排痰治療,于BAL治療前,進(jìn)行振動(dòng)排痰治療,采用多頻振動(dòng)排痰機(jī)(上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司,PTJ-5000),患兒健側(cè)臥位,調(diào)整呼吸,選擇適宜叩擊治療頭,自動(dòng)模式頻率15～30Hz,叩擊背部,由外向內(nèi)、自下而上振動(dòng)排痰,叩擊柄箭頭標(biāo)識(shí)平行于氣管,10min/次,結(jié)束后休息5min后,再行BAL治療。

1.3觀察指標(biāo)治療7d后,療效評(píng)估:①顯效:患兒咳嗽、發(fā)熱等癥狀緩解,肺啰音消失,白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常水平,胸部CT顯示病灶吸收程度在50%以上,痰培養(yǎng)結(jié)果為陰性;②有效:患兒癥狀趨向好轉(zhuǎn),肺啰音減少,白細(xì)胞計(jì)數(shù)趨于正常,胸部CT顯示病灶吸收程度在50%及以下,痰培養(yǎng)結(jié)果為陰性;③無(wú)效:患兒癥狀無(wú)改善,仍有明顯肺啰音,白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平升高,病灶無(wú)吸收甚至加重。臨床指標(biāo):記錄患兒每日排痰量、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、28d病死率。呼吸功能:采用呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(上海愛寶醫(yī)療器械,Chestac-25 F)記錄兩組治療前及治療7d后氣道阻力(airway resistance,RAW)、氣道峰值吸氣壓力(peak inspiratory pressure,PIP)、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(dynamic lung compliance,CLdyn)、呼吸做功(work of breathing,WOB)水平。血?dú)庵笜?biāo):治療前及治療7d后取患兒動(dòng)脈血,通過(guò)血?dú)夥治鰞x(美國(guó)GEM,3500)檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、氧合指數(shù)(oxygenation Index,OI)、動(dòng)脈血氧飽和度(oxygen saturation,SaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)。炎性指標(biāo):于治療前及治療7d后取患兒空腹靜脈血3mL,離心處理(3000r/min、15min),取上清液,酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白介素6/8(Interleukin 6/8,IL-6/8)、高遷移率族蛋白(high mobility group protein B1,HMGB-1)、可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1,sTREM-1)水平,試劑盒來(lái)自上海凱博。比較兩組患兒不良反應(yīng),包括嗆咳、竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、氣胸、氣道嚴(yán)重出血等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較兩組臨床治療有效率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n=26,n(%)]

2.2兩組患兒臨床指標(biāo)比較觀察組每日排痰量明顯大于對(duì)照組,機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05);兩組28d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患兒臨床指標(biāo)比較

2.3兩組呼吸功能指標(biāo)水平比較兩組治療前呼吸功能指標(biāo)水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后PIP、RAW、WOB水平均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),CLdyn水平均較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組呼吸功能指標(biāo)水平

2.4兩組血?dú)庵笜?biāo)水平比較兩組治療前血?dú)庵笜?biāo)水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后PaO2、SaO2、OI水平均較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組,PaCO2水平均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組血?dú)庵笜?biāo)水平

2.5兩組血清炎性因子水平比較兩組治療前血清炎性因子水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組治療后IL-6、IL-8、HMGB-1、sTREM-1水平均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組炎性因子水平比較

2.6兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對(duì)照組不良反應(yīng)包括竇性心動(dòng)過(guò)速2例,竇性心動(dòng)過(guò)緩1例,嗆咳1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為15.38%;觀察組有竇性心動(dòng)過(guò)速2例,嗆咳1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為11.54%,兩組均未出現(xiàn)氣胸、氣道嚴(yán)重出血等,不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001,P>0.05)。

3 討論

肺炎可分為輕癥、重癥肺炎,輕癥肺炎主要累及呼吸系統(tǒng),而重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀外,往往還伴有呼吸衰竭等[6-7]。相關(guān)研究表明[8]重癥肺炎嚴(yán)重威脅兒童生命安全,在兒科死亡病因中位居首位。

近年來(lái),BAL治療已成為臨床小兒重癥肺炎治療重要手段,通過(guò)肺泡灌洗可準(zhǔn)確將炎性分泌物、痰痂等清除,尤其是小氣道中的分泌物與痰栓,改善支氣管與肺泡通氣,促進(jìn)炎癥吸收;同時(shí)肺泡灌洗濕化作用,可刺激氣道,加強(qiáng)咳嗽反射,促進(jìn)分泌物咳出;此外灌洗后可直接在病灶部位用藥,發(fā)揮良好的抗菌效果[9-10]。有研究證明[11]BAL治療可在直視下將呼吸道分泌物清除,改善肺通氣功能,提高肺部疾病診治水平。然而單純纖支鏡應(yīng)用也存在一定的局限性,纖支鏡管徑細(xì),僅能到達(dá)肺葉、肺段支氣管,再加上重癥肺炎患兒痰液多且黏稠,易造成細(xì)小支氣管堵塞,在一定程度上影響了療效水平。高頻振動(dòng)排痰采用振動(dòng)排痰儀,基于物理定向叩擊原理,于體表形成垂直、水平方向治療力,其中垂直方向叩擊力可促使氣管中的分泌物松弛液化;水平方向產(chǎn)生叩擊力則可加速液化分泌物按既定方向排出,與此同時(shí)振動(dòng)排痰儀可刺激患兒咳嗽反射,促進(jìn)深部痰液咳出,緩解呼吸肌疲勞,有利于肺部感染控制[12-13]。

本研究中,兩組臨床治療有效率、死亡率比較均無(wú)明顯差異(P>0.05),這可能是由于本研究納入樣本量有限,導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏倚,后續(xù)尚需擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步研究。本研究中觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),證實(shí)BAL聯(lián)合振動(dòng)排痰治療可縮短重癥肺炎患兒機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間,加快患兒康復(fù)進(jìn)程。重癥肺炎患兒肺泡氧合功能受損,氣道阻力增加,肺順應(yīng)性降低。PIP、WOB、RAW、CLdyn均為臨床呼吸功能監(jiān)測(cè)常用指標(biāo),RAW、PIP、WOB水平越低,CLdyn水平越高提示呼吸功能較佳,病情恢復(fù)效果較好。本研究中,兩組患兒治療后CLdyn水平增加,PIP、WOB、RAW水平降低,且觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明BAL治療聯(lián)合振動(dòng)排痰可有效改善重癥肺炎患兒呼吸功能,BAL治療聯(lián)合振動(dòng)排痰治療后,氣道分泌物清除,患兒支氣管恢復(fù)通暢,呼吸壓力降低,呼吸做功減小,機(jī)械通氣有效性增加,肺泡通氣量提高,肺順應(yīng)性改善[14]。此外本研究顯示,與對(duì)照組比較,觀察組患兒治療后PaO2、OI、SaO2水平高于對(duì)照組,PaCO2水平降低(P<0.05),表明BAL治療聯(lián)合振動(dòng)排痰可有效改善重癥肺炎患兒肺泡氧合功能,加強(qiáng)肺通氣量,減輕患兒缺氧狀態(tài)。BAL治療前振動(dòng)排痰的實(shí)施使肺內(nèi)細(xì)小氣道中的痰栓松弛移動(dòng),進(jìn)一步彌補(bǔ)了BAL的不足,為BAL灌洗充分提供保障,改善患兒血氧指標(biāo)。

炎癥反應(yīng)參與重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展,患兒肺泡內(nèi)出現(xiàn)大量炎癥因子,引起肺泡上皮細(xì)胞損傷,通透性增加,導(dǎo)致肺水腫、微血栓形成。IL-6、IL-8二者均為內(nèi)源性趨化因子,IL-6與肺損傷關(guān)系密切;IL-8由巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等分泌,在促炎性細(xì)胞趨化、細(xì)胞增殖誘導(dǎo)方面發(fā)揮重要作用。此外,HMGB-1介導(dǎo)機(jī)體NK、T等活化免疫細(xì)胞核心因子;sTREM-1是一種促炎介質(zhì),可作為早期細(xì)菌性肺炎診斷標(biāo)志物。本研究中兩組患兒治療后血清IL-6、IL-8、HMGB-1、sTREM-1水平明顯降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),表明BAL聯(lián)合振動(dòng)排痰有利于減輕重癥肺炎患兒機(jī)體炎性反應(yīng),與王俊等[15]結(jié)果一致。BAL治療下部分患兒因痰多黏稠,堵塞肺內(nèi)細(xì)小氣道,灌洗效果差,而振動(dòng)排痰對(duì)肺內(nèi)部支氣管等小氣道分泌物的清除具有明顯作用,有助于肺部炎性介質(zhì)吸收,阻斷炎癥反應(yīng),改善肺通氣,形成良性循環(huán)。

綜上所述,在纖支鏡肺泡灌洗的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用高頻振動(dòng)排痰,可有效增加患兒排痰量,提高呼吸功能,改善血?dú)庵笜?biāo),降低機(jī)體炎性反應(yīng),加快患兒恢復(fù)進(jìn)程。