尹漢逵，柏和風(fēng)，王月麗，王瀟

腦卒中是目前臨床中較為常見的一類急性心腦血管疾病，具有較高的致殘率及死亡率[1]。肢體功能障礙及運(yùn)動功能障礙是腦卒中后的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為痙攣、虛弱和偏癱[2]。大量研究證實(shí)，對腦卒中患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練有助于改善其運(yùn)動及生活能力，康復(fù)訓(xùn)練方式主要包括健康教育、肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練以及有氧訓(xùn)練等[3-4]。輔助機(jī)器人裝置是一種新引入的步態(tài)障礙康復(fù)方法，作為一種從傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練轉(zhuǎn)變而來的方式，其具有良好的重復(fù)性及運(yùn)動精度，可以被編程來協(xié)助各種目標(biāo)導(dǎo)向的運(yùn)動[5]，已逐漸應(yīng)用于偏癱患者的物理治療，在促進(jìn)改善上肢運(yùn)動功能恢復(fù)方面優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式，且安全性高[6-7]。為此，本研究以80 例腦卒中偏癱患者為研究對象，從軀干控制及本體感覺等方面探討在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合骨盆輔助式下肢康復(fù)機(jī)器人的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月至2021 年8 月嘉興市第二醫(yī)院收治的80 例腦卒中偏癱患者為研究對象。其中男52 例，女28 例；年齡50 ～75 歲，平均（57.0±12.3）歲；病程14 ～90 d，平均（50.0±18.1）d；患側(cè)為左側(cè)42 例，右側(cè)38 例；出血性腦卒中36 例，缺血性腦卒中44 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，首次確診；（2）經(jīng)臨床查體本體感覺（位置覺、運(yùn)動覺）存在偏癱側(cè)下肢本體感覺障礙者；（3）年齡≤75 歲，病程≤90 d；（4）認(rèn)知功能正常，可配合指令完成康復(fù)訓(xùn)練及問卷調(diào)查；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他疾病引起的腰部肌群肌肉功能受損者；（2）合并小腦病變、腦外傷、下肢深靜脈血栓、骨折患者；（3）合并惡性腫瘤患者；（4）血糖、血壓未控制患者；（5）伴發(fā)嚴(yán)重感染、肝腎功能嚴(yán)重受損者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及治療組，各40 例。本研究經(jīng)嘉興市第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者給予Bobath 技術(shù)、Brunnst rom 技術(shù)、運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，2 次/d，45 min/次，連續(xù)訓(xùn)練8 周。治療組患者在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合Natural gait型骨盆輔助式下肢康復(fù)機(jī)器人（上海大學(xué)與上海電氣研究中心、嘉興第二醫(yī)院共同研發(fā)）訓(xùn)練，該機(jī)器人包含兩種訓(xùn)練模式：基礎(chǔ)訓(xùn)練、進(jìn)階訓(xùn)練。可調(diào)控骨盆左右8 cm，旋轉(zhuǎn)35 °，側(cè)傾30°，高度95 ～126 cm范圍。具體操作如下：Biodex腰帶將患者固定在機(jī)械臂操作臺上，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)哪Ｊ?、速度及傾斜度；訓(xùn)練過程中根據(jù)患者身體狀況、耐受程度選擇訓(xùn)練模式。訓(xùn)練頻次：1 次/d，20 min/次，連續(xù)訓(xùn)練8 周。若患者出現(xiàn)不適應(yīng)立即停止訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)（1）搜集年齡、性別、患側(cè)、病程、卒中類型等基線資料并比較。（2）于治療前、治療8 周后，采用簡化Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評定量表（FMA）評分評估兩組患者上肢、下肢運(yùn)動功能。（3）于治療前、治療8 周后，采用軀干控制測試（TCT）及軀干功能障礙量表（TIS）評估兩組患者軀干控制能力。TCT包括由仰臥位向患側(cè)翻身、向健側(cè)翻身、坐起以及坐起后坐于床邊且雙足離地保持30 s 四個部分，分?jǐn)?shù)范圍0 ～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示軀干控制能力越強(qiáng)；TIS 評分包括靜態(tài)、動態(tài)坐位平衡以及協(xié)調(diào)三個部分，分?jǐn)?shù)范圍0 ～23 分，分?jǐn)?shù)越高表示軀干功能障礙越低（即軀干功能越好）。（4）于治療前、治療8 周后，采用等膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動運(yùn)動（CPM）儀（德國KLEINWACHTER）測定兩組患者位置覺（被動定位被動復(fù)位）、運(yùn)動覺（被動運(yùn)動變化閾值）。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前基線資料比較 兩組年齡、性別、患側(cè)、病程及卒中類型等基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組治療前基線資料比較

2.2 兩組治療前后上、下肢控制能力比較 治療前，兩組上、下肢FMA 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療8 周后，兩組上、下肢FMA 評分均高于治療前，且治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后上、下肢FMA 評分比較 分

2.3 兩組治療前后軀干控制能力比較 治療前，兩組TCT、TIS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）；治療8 周后，兩組TCT、TIS 評分均高于治療前，且治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），見表3。

2.4 兩組治療前后患側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺比較 治療前，兩組患側(cè)膝關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動覺差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療8 周后，兩組患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動定位被動復(fù)位、被動運(yùn)動變化閾值均低于治療前，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4 ～5。

表4 兩組治療前后患側(cè)膝關(guān)節(jié)位置覺（被動定位被動復(fù)位）比較

表5 兩組治療前后患側(cè)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動覺（被動運(yùn)動變化閾值）比較

3 討論

雖然部分腦卒中患者可獨(dú)立行走，但仍有部分表現(xiàn)出單側(cè)無力、步態(tài)不對稱，即偏癱步態(tài)[9]。偏癱患者通常關(guān)節(jié)偏移減少、向前推進(jìn)不足、患肢的單次支撐時間明顯縮短、未受影響肢體的步長比受影響肢體的步長短，從而導(dǎo)致不對稱、不穩(wěn)定行走模式[10]。一旦自動運(yùn)動能力降低后，偏癱側(cè)肢體的肌肉會發(fā)生萎縮，而發(fā)生萎縮后則很難恢復(fù)肌力，因此如何采取有效的方式改善發(fā)生萎縮的肌力是腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練過程中面臨的重大難題。近年來研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練作為一種完全輔助模式，可通過反復(fù)產(chǎn)生步態(tài)運(yùn)動，改善步態(tài)功能[11]。

軀干肌群在維持機(jī)體平衡方面具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，治療8 周后，治療組患者上肢、下肢FMA、TCT 及TIS 評分均高于治療前及對照組。分析其作用機(jī)制是由于該訓(xùn)練模式具有重復(fù)理想運(yùn)動的優(yōu)點(diǎn)，機(jī)械臂由電腦控制，可為腦卒中后偏癱患者提供保護(hù)與減重支持量，機(jī)器腿可持續(xù)引導(dǎo)患者按照規(guī)定的步態(tài)模式行走，并以骨盆支撐的方式減重，從而使得患者上肢、軀干、骨盆及下肢獲得充分保護(hù)與運(yùn)動自由度，最終改善各部分肢體功能。既往研究[12-13]顯示步行機(jī)器人訓(xùn)練有利于改善腦卒中偏癱患者平衡能力、運(yùn)動能力，與本文研究結(jié)果相符。

本體感覺障礙是制約腦卒中后偏癱患者肢體運(yùn)動功能恢復(fù)的主要因素，可導(dǎo)致患者日常生活活動能力降低。本研究結(jié)果顯示，治療組患者治療8 周后，患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動定位被動復(fù)位、被動運(yùn)動變化閾值均低于治療前及對照組（均P ＜0.05）。分析其作用機(jī)制可能如下：感覺輸入以及關(guān)節(jié)的持續(xù)運(yùn)動等因素會對目標(biāo)區(qū)域的皮質(zhì)興奮產(chǎn)生影響，從而對腦的可塑性產(chǎn)生促進(jìn)作用，而骨盆輔助式下肢康復(fù)機(jī)器人提供的步態(tài)訓(xùn)練是一種持續(xù)性、高強(qiáng)度、對稱性的運(yùn)動軌跡，在訓(xùn)練過程中通過快速伸膝、屈膝運(yùn)動，對對患側(cè)足底、下肢各關(guān)節(jié)肌梭以及肌腱等本體感受器產(chǎn)生反復(fù)刺激，從而強(qiáng)化了感覺輸入、重建或加強(qiáng)腦部運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)通路，最終改善了本體感覺，與以往研究結(jié)果[14-15]一致。

綜上所述，骨盆輔助式下肢康復(fù)機(jī)器人結(jié)合基礎(chǔ)治療，可有效改善腦卒中偏癱患者軀干控制能力及本體感覺，促進(jìn)其上下肢運(yùn)動能力恢復(fù)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突