□ 湖南衡陽 雷 銘

公益性是公立醫(yī)院生存與發(fā)展的重要基石，社會公眾對幸福生活的追求源自身體健康，公立醫(yī)院作為社會公眾身體健康的衛(wèi)士，政府層面、社會層面及醫(yī)院層面對公立醫(yī)院的高質量發(fā)展均給予足夠的重視與關注。公立醫(yī)院積極主動承擔其應有的社會責任，不僅僅需要投入人力資源，更需要投入更多的財物資源，這些資源的消耗，都必將轉換為公立醫(yī)院的成本與費用，在一定程度上也給公立醫(yī)院帶來了財務風險，加強與防范財務風險是公立醫(yī)院高質量發(fā)展的關鍵。

一、公立醫(yī)院財務風險的特征

公立醫(yī)院財務風險是指公立醫(yī)院為了持續(xù)發(fā)展，在其經營自主權范圍之內，通過籌資活動進行舉債，籌集公立醫(yī)院軟、硬件發(fā)展資金。但由于公立醫(yī)院內部經營的波動及外部經營環(huán)境的變化，導致公立醫(yī)院經營成果偏離預期目標而帶來的損失，公立醫(yī)院財務風險的特征可以歸納為以下3個方面。

1.客觀性。眾所周知，財務風險是由于負債因素所形成的，一般發(fā)生于企業(yè)。事業(yè)單位有全額撥款與差額撥款區(qū)分，公立醫(yī)院作為財政撥款性質的事業(yè)單位，一般都是差額撥款，這就意味著國家財政會通過預算給公立醫(yī)院下?lián)芤徊糠轴t(yī)院發(fā)展經費，另一部分經費需要公立醫(yī)院通過其自身開展診療活動尋求解決。公立醫(yī)院與企業(yè)一樣，同樣面對生存與發(fā)展重任，2009年至2019年，國家陸續(xù)出臺了一系列醫(yī)改舉措，旨在解決社會公眾“看病難、看病貴”等社會問題，公立醫(yī)院作為國家醫(yī)改政策的執(zhí)行者，作為差額撥款的公立醫(yī)院必然會進行舉債經營，一旦選擇負債經營，其必然會帶來財務風險，這是客觀存在的，不以人的意志為轉移。

2.全面性。公立醫(yī)院的收支平衡不是靜態(tài)的，而是動態(tài)的，也就是這種所謂的收支平衡絕不是為了將收入全部用于藥品采購成本、耗材成本、醫(yī)療設備折舊費及人員薪酬與福利等。相反，公立醫(yī)院為了尋求發(fā)展，會不斷加大對診療軟硬件設備及設施的投資，加強優(yōu)秀人才的引進，特別是公立醫(yī)院必須承擔社會責任，投資活動所引發(fā)的資金短缺，而需要公立醫(yī)院自身來解決，一方面需要保障公立醫(yī)院日常運營，另一方面需要保證投資活動資金需要。因此，從動態(tài)視角來看，公立醫(yī)院的財務風險存在投資活動、籌資活動及運營活動之中，具有全面性。

3.不確定性。財務風險之所以會帶來損失，其原因就在于具有不確定性，這種不確定性包含發(fā)生的時間不確定性及帶來損失的不確定性。公立醫(yī)院財務風險不是單因素形成的結果，而是多因素共同影響的結果，不同因素的影響力并不相同，眾多潛在的未知因素，很難判斷財務風險發(fā)生的時間。公立醫(yī)院擴張帶來了公立醫(yī)院投資的增加，增加了公立醫(yī)院社會成本與經濟成本，這種不具有補償性的成本就是一種損失，未來投資事項的影響，導致公立醫(yī)院損失難以估量。公立醫(yī)院財務風險的不確定性，在一定程度上影響了財務風險防范措施的實施，導致公立醫(yī)院財務風險防不勝防。因此，需要加強對公立醫(yī)院財務風險的監(jiān)測。

二、公立醫(yī)院財務風險成因分析

公立醫(yī)院如何在激勵的市場競爭中為社會公眾提供更加便利、優(yōu)質的診療服務，就需要對公立醫(yī)院加強科學管理、精準施策、消除與防范財務風險。公立醫(yī)院財務風險包含籌資風險、投資風險及運營風險，其形成原因各不相同。

1.籌資風險成因分析?；I資風險形成原因主要有以下三個方面，第一，財政補助收入使用受限。雖然政府層面對公立醫(yī)院會下?lián)茴A算經費，但這些經費具有?？顚Ｓ眯再|，公立醫(yī)院不能改變其資金用途，而且需要對資金進行績效評價。國家根據公立醫(yī)院承擔項目，增加了公共衛(wèi)生領域的財政補助，相對來說，對其公立醫(yī)院運營經費的補助有所減少。第二，負債出現(xiàn)展期。2020年以前，受國家新醫(yī)改政策的影響，一些公立醫(yī)院都加大負債力度，強化對公立醫(yī)院的建設，但這些負債并未按合同如期償還，其原因在于這些年來公立醫(yī)院收入有所降低，導致原有到期債務受不可控因素的影響只能展期。第三，公立醫(yī)院自身收入減少。大多數公立醫(yī)院總收入有所增加，特別是政府對二甲資質及以上的公立醫(yī)院財政補助收入增加比較多，但一些公立醫(yī)院自身收入（醫(yī)療收入、藥品收入及檢查收入）卻是減少的，其原因在于一些患者擔心來醫(yī)院治療比較難，且一些大醫(yī)院看病檢查費用貴，檢查項目多，擔心醫(yī)院亂開藥及開大處方。因此，不是一些非去醫(yī)院治療的疾病，都會選擇通過到藥房購藥進行治療。整體上來說，三甲資質公立醫(yī)院雖然自身收入增加，但一些其他公立醫(yī)院自身收入是減少，同時，一些人為的限制性措施，也會導致某些三甲資質公立醫(yī)院出現(xiàn)個別月份自身收入減少，財務狀況進而出現(xiàn)收不抵支。

2.投資風險成因分析。公立醫(yī)院一些投資項目受財政資金的影響，出現(xiàn)停工、建設期延長及投資額增加等情況，投資風險已不可避免，投資風險的形成原因，主要有以下三個原因。第一，基建項目預算招標。建新院，拆舊院，是一些公立醫(yī)院常用的做法，新院的規(guī)劃與建設是經過政府審批與立項的，國家財政會進行立項資助，但對新院基本項目建設資金預算估計不足，如對門診樓、住院樓配套建設的信息系統(tǒng)、環(huán)境綠化及大型檢查設備等投資額估算不全面、不準確，導致實際資金超過立項資金，公立醫(yī)院只能通過自籌資金解決項目建設資金。第二，新型醫(yī)療檢查設備使用率低。一些公立醫(yī)院除一般性常規(guī)性醫(yī)療檢查設備外，還積極投資一些高、精、尖的新型大型醫(yī)療檢查設備，以提高其競爭能力，三甲資質公立醫(yī)院為了提高其診斷能力與治療能力，在其設備使用人員及醫(yī)務人員診斷能力范圍之內，引進高、精、尖的新型大型醫(yī)療檢查設備是非常必要的。但某些二甲資質公立醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)院，其醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)務人員并不具備使用高、精、尖的新型大型醫(yī)療檢查設備進行治療的能力，其業(yè)務能力與新型設備不匹配，導致這些新型設備使用率過低，增加公立醫(yī)院的日常維護費用。第三，常規(guī)性檢查設備陳舊或缺乏。社會公眾“看病難”的問題主要集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，附著鄉(xiāng)鎮(zhèn)的合并，老百姓居住更加分散，鄉(xiāng)鎮(zhèn)只有一家公立醫(yī)院，一旦出現(xiàn)疾病，老百姓一般選擇縣城公立醫(yī)院或者市區(qū)公立醫(yī)院，其原因在于一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)院缺乏設備或者設備陳舊，不能做一些常規(guī)性檢查，舍近求遠成了老百姓看病的基本選擇，小病大治也就自然形成了“看病貴”，這既有老百姓自身的主觀因素，更與鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)院常規(guī)性檢查設備缺乏或陳舊有關。

3.運營風險成因分析。一切資源的消耗都必將轉換為成本、費用，而這些成本、費用都需要補償，公立醫(yī)院才能正常運轉，一旦出現(xiàn)成本、費用不能補償的狀況，就會誘發(fā)運營風險，公立醫(yī)院運營風險的形成原因，主要有以下三個方面的原因。第一，應收賬款增加。國家醫(yī)保制度規(guī)定，醫(yī)保病人結算由醫(yī)保統(tǒng)籌支付，也就是說醫(yī)保人員只承擔自負費用，享受醫(yī)保報銷的費用先由醫(yī)院墊付，這三年來來，醫(yī)保資金承擔了社會公眾的檢測費用，如免費的疫苗接種費用、核酸檢查費用等，導致醫(yī)保中心很難足額支付公立醫(yī)院墊付的醫(yī)療費用，公立醫(yī)院應收賬款的持續(xù)增加，導致其壞賬風險增加，影響了公立醫(yī)院正常運轉。第二，藥品采購與管理不到位。公立醫(yī)院對藥品采購與管理大多都有相應的管理制度，制度流于形式的情況在一些規(guī)模較小的公立醫(yī)院依然存在，采購批次及采購量少，導致藥品價格高。藥品存在領而未用的情況，會因藥品保管不善，影響藥品療效。一些公立醫(yī)院存在現(xiàn)有藥品倉儲條件未達標，霉爛變質藥品時有發(fā)生，給公立醫(yī)院帶來直接經濟損失。第三，人員經費居高不下。醫(yī)務人員是公立醫(yī)院正常運轉的關鍵，公立醫(yī)院醫(yī)務人員可以分為三類，第一類是編制內人員，第二類非編制人員，第三類勞務外包人員。隨著公立醫(yī)院規(guī)模的擴大，編制內人員穩(wěn)定的情況，一般是通過招聘非編制人員，解決醫(yī)務人員的短缺，但這部分人員的薪酬與福利費用，都需要公立醫(yī)院自身負擔，同時對一些保衛(wèi)、保潔、園林綠化等后勤工作，則是通過勞務外包的方式支付費用。一方面公立醫(yī)院為了留住人才，一般參照同類型民營醫(yī)院或公立醫(yī)院的做法，修訂與完善績效考核制度，給醫(yī)務人員較高的績效；另一方面為鼓勵醫(yī)務人員成長，也會加大人才培養(yǎng)經費的投入及科研費費投入。這些固定性人員經費，已成為公立醫(yī)院運營的固定成本，成為公立醫(yī)院收支平衡的關鍵因素。

三、公立醫(yī)院財務風險防范策略

1.籌資風險防范策略。第一，積極爭取財政資金。公立醫(yī)院積極承擔了社會責任所帶來的經濟成本，應合理把握國家政策，明確投資計劃，加強與主管部門的溝通與匯報，強化責任擔當，主動分擔社會公益帶來的責任，明確自身實力與目標，搶抓項目立項機遇，用好財政資金，為醫(yī)院發(fā)展爭取更多財政資金，減輕醫(yī)院發(fā)展資金困境。第二，變革經營理念，選擇其他籌資方式。負債經營屬于傳統(tǒng)的經營理念，但由于其存在固定期限及固定的利息，會給債務人帶來固定的財務負擔，負債經營已不能適應公立醫(yī)院新形勢發(fā)展的需要。公立醫(yī)院處于賣方市場，有政府作為背書保證，其一，對于檢驗設備作為采用融資租賃方式，事先明確租金與期限，獲得檢驗設備的使用權，租賃期滿后獲取設備的所有權，這樣可以減少公立醫(yī)院的資金壓力，降低資產采購成本。其二，對于檢驗設備也可以采用由第三方式直接提供，醫(yī)院按使用次數，向第三方提供按月結算使用費用，檢驗設備日常維護由第三方負責。其三，對于基建項目，可以采用PPP模式，可以緩解公立醫(yī)院建設資金籌資難的困境。經營理念的變革，可以降低公立醫(yī)院的負債水平，為公立醫(yī)院發(fā)展增添活力。第三，提高醫(yī)院自身收入。為廣大患者提供優(yōu)質的診療服務，是公立醫(yī)院生存與發(fā)展之本，診療水平是公立醫(yī)院核心競爭能力的集中體現(xiàn)，患者的選擇是對公立醫(yī)院的認可，如何留住區(qū)域范圍內的患者，是不能靠強迫方式實現(xiàn)的，主動權永遠在患者手里。因此，公立醫(yī)院的發(fā)展必須依靠規(guī)模發(fā)展，其一，根據公立醫(yī)院的特色，設立特色?？崎T診。其二，與大醫(yī)院成立醫(yī)聯(lián)體，建立固定專家門診日期。其三，積極開展義診服務工作，特別是到偏遠山區(qū)開展巡診，免費發(fā)放一些常見性藥品。其四，關注弱勢群體，對區(qū)域范圍內的村民或居民進行統(tǒng)計，對低保收入群體開展免費治療活動，建立定期診療活動。通過一系列的口碑宣傳活動，彰顯公立醫(yī)院的形象與責任，既能為區(qū)域范圍內的患者提供診療服務，也能為醫(yī)院增加收入帶來保障。

2.投資風險防范策略。第一，加強基建項目科學論證。不管是財政資助項目還是自籌經費項目，公立醫(yī)院都需要加強與上級主管部門的匯報，項目都需要經過立項與審批?；椖客顿Y應結合公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃及規(guī)模，量體裁衣而不能盲目擴大投資規(guī)模；用好公共資源，充分發(fā)揮公共資源使用效應，是公立醫(yī)院基建項目科學性論證的重要標準，基建項目的可行性論證報告的編制，需要高層醫(yī)院專業(yè)人員參與，科學論證，科學決策。第二，科學估算投資項目資金需要量。投資項目所需要的資金要進行細化，同時考慮建設期內物價因素及發(fā)展形勢的變化，確定投資項目的建設資金、資本化利息及流動資金，明確不同時期資金需要量，做好籌資規(guī)劃，確保項目投資資金不斷裂?？梢詫ㄔO期限比較長的項目，不斷根據未來的變化狀況，對投資項目資金進行調整，以小變應大變，確保投資項目正常交付使用。第三，強化檢驗設備投資的適用性。檢驗設備是醫(yī)生診療疾病的重要輔助手段，先進的檢驗設備既是醫(yī)院實力的體現(xiàn)，也是競爭能力的體現(xiàn)。對于公立醫(yī)院來說，不能將一切診療能力都依附于檢驗設備，沒有檢驗設備醫(yī)生就不能看病，究竟是“醫(yī)生看病”還是“檢驗設備看病”？值得公立醫(yī)院認真思考。因此，作為公立醫(yī)院對于檢驗設備項目投資必須是適用性為前提，檢驗設備投資需要考慮醫(yī)院人力資源情況及區(qū)域范圍內的市場情況，進行理性投資，充分考慮設備的操作能力、使用頻率及投資回報等情況。只有這樣才能防止檢驗設備使用率低及檢驗設備陳舊或缺乏的問題，具有適用性的檢驗設備才能提高公立醫(yī)院服務患者的能力。

3.運營風險防范策略。第一，強化應收賬款的管理責任。公立醫(yī)院應收賬款的形成是多方面的，因此，需要區(qū)別情況，強化責任，降低應收賬款所帶來的損失。其一，加強科室與收費科的聯(lián)動。對于一般性病人，實行先預付再診療制度，合理控制診療費用；對于急診病人，可以先治療后收費制度，指派專人跟進，其后續(xù)診療根據病人情況交費情況而定。其二，強化醫(yī)師責任。建立應收賬款分析與報告制度，由醫(yī)院財務部門召集各科室負責人聯(lián)席會議，通報各科室應收賬款的情況，樹立風險意識，在滿足診療的情況下，將檢驗及藥品控制在醫(yī)保范圍內，減少患者自負費用。其三，指派專人與醫(yī)保中心進行對接。全面掌握醫(yī)保政策，掌握醫(yī)保支付進度，避免出現(xiàn)醫(yī)保罰款及醫(yī)保支付延期狀況。其四，加強壞賬的清理。對于超期的應收賬款，掌握債務人的財務狀況，對于已形成的壞賬，需要及時清理，以免導致虛增資產。第二，科學管理藥品。藥品是公立醫(yī)院重要的流動資產，其種類多，所占用的流動資金比例大，而且國家對藥品保管有嚴格的要求。科學管理藥品，既可以降低藥品庫存量，也可以盤活公立醫(yī)院流動資金。其一，梳理藥品管理制度。嚴格按照國家要求，對公立醫(yī)院藥品采購、驗收、保管及發(fā)放制度進行梳理，從制度的健全性與有效性進行評價，成本效益原則為出發(fā)點，完善崗位職責。其二，建立聯(lián)合采購機制。對于一些規(guī)模少的公立醫(yī)院，可以自行根據所需要采購的藥品種類與數量，多個公立醫(yī)院聯(lián)合起來，共同發(fā)起采購要藥，降低藥品采購價格。其三，加強對藥品管理人員考核。藥品管理人員是藥品質量的保證的第一責任人，一方面需要加強對藥品管理人員的培訓，提高藥品管理人員理論素養(yǎng)與風險意識，另一方面明確不同藥品管理人員責任，并對其進行考核，確保藥品管理人員責任全面落實，為廣大患者提供價格便宜、質量有保證的藥品。第三，完善績效考核辦法。人員經費居高不下，一直是公立醫(yī)院需要破解的難題。社會公眾對醫(yī)療服務的需求增加，但近些年來社會經濟處于恢復階段，國家財政收入減少，但應對醫(yī)療的財政支出資金卻在增加，為了助推經濟發(fā)展，一些政府部門采取了降薪的方式，以緩解財政資金不足的局面。

總之，公立醫(yī)院財務風險的形成不是突然形成的，而是一個漸進過程，民營資本不斷進入醫(yī)院，公立醫(yī)院必然面對競爭，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院之間的競爭及公立醫(yī)院與公立醫(yī)院相互之間的競爭，就意味著公立醫(yī)院要不斷強化競爭意識，提升醫(yī)技水平，樹立以患者為本的理念，堅持人才強院的思想，才能立于不敗之地。同時，公立醫(yī)院必須堅守“公益性”初心，科學管理，才能從容面對競爭，防范與消除一切財務風險，為廣大患者提供更好的診療服務。