李 梅 張曉娜 劉 鍵

(天津康復(fù)療養(yǎng)中心血透室,天津市 300381)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是目前治療終末期腎病的主要手段,其中動靜脈內(nèi)瘺是MHD的常用血管通路,通過吻合患者淺表動靜脈血管能有效建立體外循環(huán)[1]。終末期腎病患者透析頻率高達(dá)3次/周,頻繁的透析容易損傷動靜脈內(nèi)瘺功能,導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺失功,因此透析期間維護(hù)好血管通路,對于延長動靜脈內(nèi)瘺使用時間,提高血液透析效果具有積極意義[2]。目前動靜脈內(nèi)瘺的管理方法主要為對造瘺加強(qiáng)護(hù)理、對血管照護(hù)及加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)等,然而這些措施多基于單因素管理,針對動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行綜合管理方案的文獻(xiàn)較少[3]。通過對國內(nèi)外動靜脈內(nèi)瘺管理現(xiàn)狀及問題的分析,發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺的處置方式、干預(yù)時機(jī)等存在較大差異,目前臨床執(zhí)行的管理標(biāo)準(zhǔn)缺乏循證基礎(chǔ)[4]?；诖?筆者認(rèn)為構(gòu)建一套相對規(guī)范、科學(xué)、完整的動靜脈內(nèi)瘺綜合管理方案非常有必要,通過循證理念為動靜脈內(nèi)瘺患者構(gòu)建有價值、更科學(xué)的管理方案,可以提高醫(yī)護(hù)患對動靜脈內(nèi)瘺管理的關(guān)注度,重視動靜脈內(nèi)瘺的維護(hù),使護(hù)理人員掌握科學(xué)的管理方法,提高患者自我管理能力,延長動靜脈內(nèi)瘺的使用時間。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年6月至2022年6月在天津康復(fù)療養(yǎng)中心接受MHD治療的自體動靜脈內(nèi)瘺患者92例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)透析時間>3個月,透析次數(shù)≥3次/周;(3)動靜脈內(nèi)瘺通暢、無堵塞;(4)患者意識清晰,對研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重感染性疾病;(2)合并休克或低血壓;(3)合并心功能衰竭或其他心臟疾病;(4)有出血傾向或貧血癥狀。應(yīng)用電腦隨機(jī)數(shù)字法將入選患者分為觀察組和對照組,每組46例。觀察組男26例,女20例;年齡25～75(38.52±3.45)歲;透析時間6～60(18.12±3.02)個月;學(xué)歷:初中及以下14例,中專及高中16例,大專及以上16例。對照組男24例,女22例;年齡25～75(38.36±3.56)歲;透析時間6～60(18.45±3.26)個月;學(xué)歷:初中及以下12例,中專及高中18例,大專及以上16例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)天津康復(fù)療養(yǎng)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的常規(guī)護(hù)理,具體如下。(1)評估:責(zé)任護(hù)士每次透析前觀察及評估患者動靜脈內(nèi)瘺功能情況,評估每次血液透析的充分性,觀察動靜脈內(nèi)瘺是否存在感染情況;(2)感染預(yù)防:每次血液透析前責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照七步洗手法進(jìn)行洗手及消毒,積極預(yù)防感染;(3)健康宣教:每個月為患者舉辦2次關(guān)于動靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的相關(guān)專題知識講座,邀請血液透析專家向患者講解動靜脈內(nèi)瘺工作原理及維護(hù)知識,現(xiàn)場示范動靜脈內(nèi)瘺維護(hù)要領(lǐng)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予基于循證理念構(gòu)建的動靜脈內(nèi)瘺管理,具體如下。(1)成立循證護(hù)理小組。小組成員由血液透析內(nèi)科主治醫(yī)生1名,血液透析內(nèi)科主管護(hù)士2名,責(zé)任護(hù)士2名組成,小組負(fù)責(zé)基于循證理念構(gòu)建的動靜脈內(nèi)瘺管理方案。(2)資料收集。循證護(hù)理小組基于文獻(xiàn)證據(jù)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)分級法對文獻(xiàn)進(jìn)行分級,并基于證據(jù)推薦系統(tǒng)進(jìn)行推薦,對采納的證據(jù)注明證據(jù)等級,其中A級為強(qiáng)推薦,B級為弱推薦。循證干預(yù)小組根據(jù)動靜脈內(nèi)瘺管理現(xiàn)狀的質(zhì)性訪談結(jié)果及文獻(xiàn)檢索獲得最佳證據(jù),為構(gòu)建血透患者的動靜脈內(nèi)瘺管理方案提供證據(jù)支持,共提取到相關(guān)證據(jù)包括5大項,最佳證據(jù)36項,包括檢查、治療、并發(fā)癥預(yù)防、健康教育、培訓(xùn)等,最終形成血透患者動靜脈內(nèi)瘺的管理方案初稿。(3)方案修訂。通過專家會議對實施方案內(nèi)容展開討論、研究,通過專家建議、交流反饋補(bǔ)充文獻(xiàn)及觀點的不足。在進(jìn)行干預(yù)方案研究前,需對參與研究的各科室人員組織全員培訓(xùn)。對在崗的全體護(hù)士,包括輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)形式:醫(yī)護(hù)交接班口頭陳述、多媒體授課、病例討論分析、查房等。培訓(xùn)時間:在管理方案實施前3周集中培訓(xùn)3次,保障倒班人員也能受訓(xùn),每位人員至少參加培訓(xùn)2次。培訓(xùn)內(nèi)容:動靜脈內(nèi)瘺患者管理方案的具體內(nèi)容、方法及實施流程等,每次培訓(xùn)內(nèi)容一致。(4)方案的實施。根據(jù)小組討論會的討論結(jié)果,由研究組成員及相關(guān)科室的護(hù)士長共同督導(dǎo)干預(yù)方案的實施,在崗護(hù)士按照指標(biāo)逐條進(jìn)行,確保方案有效執(zhí)行。護(hù)理人員及時與科室醫(yī)生溝通,以便及時解決實施過程中需要醫(yī)護(hù)合作的問題。①復(fù)查監(jiān)測:影像學(xué)檢查每月一次,監(jiān)測瘺樣擴(kuò)張進(jìn)展情況及有無血栓、流出道狹窄、感染等;血流量監(jiān)測每月一次,監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺血流量,避免血流量過大增加心臟負(fù)擔(dān);定期評估動靜脈內(nèi)瘺功能、血液透析充分性等臨床指標(biāo);患者及家屬學(xué)會監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺有無震顫、血管雜音及動靜脈內(nèi)瘺的進(jìn)展?fàn)顩r,3～4次/d,如發(fā)現(xiàn)震顫或雜音消失及疼瘤,立即到醫(yī)院就診。②治療穿刺:由具有熟練經(jīng)驗的護(hù)士進(jìn)行評估,對動靜脈內(nèi)瘺穿刺方案建立檔案,進(jìn)行穿刺;動脈穿刺點避開動靜脈內(nèi)瘺部位,從距離瘺口>8 cm處開始穿刺,每次穿刺點間隙2～3 cm,針尖與皮膚呈20°～30°角,避免重復(fù)穿刺,再次皮下出血;制訂動靜脈內(nèi)瘺穿刺流程圖,按照穿刺方案使用扣眼法和繩梯法聯(lián)合穿刺,減少血管狹窄瘤樣擴(kuò)張增大。③止血護(hù)理:透析結(jié)束后,用無菌紗布覆蓋針眼處,穿刺針完全拔出后用彈力繃帶及紗布包扎壓迫止血,按壓力度要適宜,以不出血且能觸摸到血管波動為宜,觀察肢體壓迫有無滲血腫脹,避免動靜脈內(nèi)瘺充血增大;穿刺失敗或壓迫失敗出現(xiàn)血腫應(yīng)立即處置,24 h內(nèi)冷敷,用50%硫酸鎂濕敷,24 h后熱敷促使血腫吸收。④院內(nèi)管理:透析中心建立內(nèi)瘺評估與監(jiān)測數(shù)據(jù)庫,進(jìn)行動態(tài)信息化管理,定期組織管理反饋會并討論分析;建立醫(yī)護(hù)一體化維護(hù)小組,制訂一體化護(hù)理方案,專人隨訪管理,線上線下相結(jié)合,及時了解患者動靜脈內(nèi)瘺情況;建立微信公眾號及微信群,定期推送動靜脈內(nèi)瘺維護(hù)知識,提高患者自我管理能力。⑤并發(fā)癥預(yù)防管理:動靜脈內(nèi)瘺合并高血壓患者血管彈性減弱,應(yīng)延長壓迫時間,避免血管壁出血或其他并發(fā)癥,如瘤樣擴(kuò)張增大;為減少動靜脈內(nèi)瘺患者內(nèi)皮損傷,血管通路管理小組應(yīng)認(rèn)真評估動靜脈內(nèi)瘺情況,對于穿刺困難的患者,可指定專人穿刺;穿刺前穿刺處皮膚清洗并進(jìn)行消毒,按照流程操作,扣眼穿刺鈍針去痂時,用專業(yè)無菌工具去痂,降低感染;使用內(nèi)瘺治療儀對內(nèi)瘺血管處進(jìn)行照射,3次/周,40 min/次。⑥患者健康教育和心理護(hù)理:對動靜脈內(nèi)瘺患者進(jìn)行心理護(hù)理,緩解其緊張心理,增強(qiáng)自信,關(guān)注高齡以及特殊心理患者的健康教育;每月1～2次集中對動靜脈內(nèi)瘺患者進(jìn)行管理知識講解,了解動靜脈內(nèi)瘺的監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動鍛煉等并向患者講解動靜脈內(nèi)瘺影響因素知識教育;給患者發(fā)放動靜脈內(nèi)瘺形成的圖片及健康教育手冊,定期組織腎友交流會,讓患者更直觀了解動靜脈內(nèi)瘺,提高患者的主觀能動性,提高自我管理能力。⑦護(hù)理人員培訓(xùn):每日交班時交代患者動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)展情況,特殊情況及時分析;參與動靜脈內(nèi)瘺管理或穿刺的所有護(hù)士,都應(yīng)經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn),且制訂完善的培訓(xùn)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理能力 參考文獻(xiàn)[5]的MHD自體動靜脈內(nèi)瘺自我管理能力量表進(jìn)行評價,量表包括動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥識別、并發(fā)癥預(yù)防、并發(fā)癥管理3個維度,合計16個條目,每個條目賦值1～5分,所有條目得分相加即為總分(16～80分),評分越高提示患者自我管理水平越高。

1.3.2 并發(fā)癥及內(nèi)瘺失功情況 記錄兩組患者的并發(fā)癥情況,包括感染、血栓、血管瘤及血管硬化等。內(nèi)瘺失功是指動靜脈內(nèi)瘺血流量不足,不能滿足透析要求。

1.3.3 生活質(zhì)量 應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表(the World Health Organization quality of life brief scale,WHOQOL-BREF)[6]進(jìn)行評價,量表包括生理領(lǐng)域、精神領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及社會關(guān)系領(lǐng)域四個維度,每個維度采用百分制評分(0～100分),分值越高提示患者生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)和百分比[n(%)]表示,組間比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組自我管理能力評分比較 干預(yù)前,兩組患者的自我管理能力各維度評分及總分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后,兩組患者的自我管理能力各維度評分及總分均高于干預(yù)前,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

表1 兩組患者的自我管理能力評分比較 (x±s,分)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)瘺失功率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)瘺失功率均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)瘺失功率比較 [n(%)]

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)前,兩組患者的WHOQOL-BREF量表各維度評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后,兩組患者的WHOQOL-BREF量表各維度評分均明顯升高,且觀察組評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較 (x±s,分)

3 討 論

3.1 基于循證理念構(gòu)建的動靜脈內(nèi)瘺管理方案可提高M(jìn)HD患者自我管理能力 自我管理能力是指個體維持自身健康或自我照護(hù)能力,個體自我管理能力水平越高越有助于患者采取積極的行為應(yīng)對疾病,改善預(yù)后[7]。本研究對MHD自體動靜脈內(nèi)瘺患者采取基于循證理念構(gòu)建的動靜脈內(nèi)瘺管理方案,結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后自我管理能力評分較對照組顯著提升(P<0.05),提示基于循證理念構(gòu)建的動靜脈內(nèi)瘺管理方案可提高M(jìn)HD患者自我管理能力。分析原因可能由于該管理方案是基于我國國情管理情況同時結(jié)合了國外先進(jìn)的管理理念進(jìn)行設(shè)計,方案包括檢查、評估、并發(fā)癥預(yù)防、治療、健康宣教及培訓(xùn)等多個維度,覆蓋了動靜脈內(nèi)瘺患者臨床管理各方面,同時在管理過程中對患者加強(qiáng)健康宣教,提高患者對動靜脈內(nèi)瘺管理技巧的認(rèn)識,從而提高患者的自我管理能力[8-9]。

3.2 基于循證理念構(gòu)建的動靜脈內(nèi)瘺管理方案可降低MHD患者并發(fā)癥及內(nèi)瘺失功發(fā)生率 動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及內(nèi)瘺失功是影響內(nèi)瘺正常使用的重要原因,積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥及內(nèi)瘺失功有助于延長動靜脈內(nèi)瘺使用壽命,減輕患者再造內(nèi)瘺的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。本研究基于循證理念構(gòu)建動靜脈內(nèi)瘺管理方案能有效降低患者并發(fā)癥及內(nèi)瘺失功發(fā)生率。這是因為本方案中護(hù)士更關(guān)注患者心理及動靜脈內(nèi)瘺使用安全性,在動靜脈內(nèi)瘺日常維護(hù)過程中責(zé)任護(hù)士利用多普勒彩超檢查,監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺直徑變化有助于臨床及時發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺功能,并采取有效的措施減緩動靜脈內(nèi)瘺失功的進(jìn)展,保障MHD患者血管通路安全性,延長動靜脈內(nèi)瘺使用壽命[11]。另外,該管理方案利用綜合的穿刺方法及操作流程實施同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)管理,并結(jié)合綜合的健康教育,從而提升動靜脈內(nèi)瘺管理效果,有效預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

3.3 基于循證理念構(gòu)建的動靜脈內(nèi)瘺管理方案可提升MHD患者生活質(zhì)量 本研究針對研究對象應(yīng)用WHOQOL-BREF量表進(jìn)行評價,結(jié)果顯示,觀察組WHOQOL-BREF量表各維度評分較對照組顯著提升(P<0.05),提示基于循證理念構(gòu)建的動靜脈內(nèi)瘺管理方案可提升MHD患者生活質(zhì)量。分析原因可能由于本研究構(gòu)建的方案能提高護(hù)士主觀能動性,做好健康教育,使患者能更好地了解更多關(guān)于動靜脈內(nèi)瘺管理的相關(guān)知識,使他們思想上能夠充分意識到自我照護(hù)對預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的重要性,讓患者從行動上積極配合,從而提升患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量[13-15]?；颊咴诼L的血液透析過程中,自我護(hù)理能力直接或間接影響患者的診療結(jié)果及生活質(zhì)量[16]。本研究干預(yù)方案實施過程中,責(zé)任護(hù)士對動靜脈內(nèi)瘺患者實施責(zé)任制管理,給予個體化指導(dǎo)宣教,從患者自我需求出發(fā)指導(dǎo)患者增強(qiáng)自控能力,有效控制透析間期體重增長、控制血壓,減輕心臟及血管負(fù)擔(dān),保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺的正常使用功能,減緩動靜脈內(nèi)瘺的失功進(jìn)程。管理方案本著對患者實施個體化健康宣教原則,不增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)及痛苦的情況下,幫助患者掌握健康宣教知識,有效提高患者有關(guān)疾病認(rèn)知水平,加強(qiáng)動靜脈內(nèi)瘺的自我監(jiān)測,提高患者自理能力及生活質(zhì)量[17-18]。

綜上所述,基于循證理念構(gòu)建的動靜脈內(nèi)瘺管理方案可提高M(jìn)HD患者自我管理能力,降低動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率,有效預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺失功,改善患者生活質(zhì)量。但本研究納入樣本量較少,且隨訪時間較短,今后需要擴(kuò)大樣本量,延長隨訪時間進(jìn)一步探討。