千建榮 朱仕文

老年股骨頸骨折是臨床上較為常見且嚴(yán)重的骨創(chuàng)傷類型，多由低能量創(chuàng)傷所致，骨折后較高的致殘率和致死率會給患者和家庭帶來沉重傷害［1-2］。老年股骨頸骨折已成為當(dāng)下及未來社會醫(yī)療系統(tǒng)的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)［3-4］?，F(xiàn)今，手術(shù)治療已成為老年股骨頸骨折的首選治療方式，骨折類型、骨折端的移位程度是影響手術(shù)方式的重要因素［5］。GardenⅢ、Ⅳ型的老年股骨頸骨折通常采用人工關(guān)節(jié)置換的術(shù)式，避免了常見并發(fā)癥（如股骨頭壞死）的發(fā)生；而對于GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，空心釘內(nèi)固定術(shù)與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇尚且存在爭議。本研究通過回顧行手術(shù)治療的老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折患者，比較空心釘治療與人工半髖關(guān)節(jié)置換預(yù)后，旨在為老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的手術(shù)治療提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、資料

1．病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①行手術(shù)治療的GardenⅠ、Ⅱ型（基于術(shù)前髖部正位X線判斷）股骨頸骨折；②年齡≥65周歲，受傷至就診時(shí)間≤3周的患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷前不能獨(dú)立行走；②合并其他部位骨折或多發(fā)創(chuàng)傷患者；③開放性骨折患者；④采用非空心釘及全髖關(guān)節(jié)置換治療的患者。

2.病例來源：2015年5月至2017年5月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院老年創(chuàng)傷骨科行手術(shù)治療的老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折患者，共152例；共138例患者完成隨訪。依據(jù)治療方式將患者分為空心釘治療組（空心釘組）和半髖關(guān)節(jié)置換治療組（半髖置換組）；其中空心釘組71例［女53例（75.3±7.7）歲］，半髖置換組67例［女41例（80.7±6.2）歲］。本研究已通過積水潭醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（201807-11）。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

二、方法

1.治療：所有患者均從北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科急診收治入院。入院后完善髖部X線和CT影像學(xué)檢查，經(jīng)老年髖部骨折綠色通道進(jìn)入留觀病房進(jìn)行進(jìn)一步病情評估并收入老年骨科。入院前流程包括：（1）優(yōu)化急診的檢查項(xiàng)目，去掉不必要的檢查，完成必要的檢查，避免患者入院后再進(jìn)行檢查以節(jié)省時(shí)間。（2）優(yōu)化入院前的評估和處理，患者入院前即由創(chuàng)傷骨科、內(nèi)科、麻醉科醫(yī)生進(jìn)行綜合評估，處理緊急情況，并指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)。（3）麻醉科進(jìn)行住院前區(qū)域神經(jīng)阻滯，減輕患者疼痛。（4）入院后創(chuàng)傷骨科和內(nèi)科共同管理患者，避免反復(fù)會診。（5）對住院后檢查項(xiàng)目進(jìn)行優(yōu)化，并推行相關(guān)檢查的綠色通道。（6）優(yōu)化手術(shù)室的時(shí)間和安排。（7）康復(fù)理療科全程介入指導(dǎo)患者康復(fù)［6］。所有老年股骨頸骨折患者手術(shù)方式的選擇，需根據(jù)患者年齡、骨折分型及移位程度、傷前活動狀況、查體結(jié)果、骨質(zhì)條件、基礎(chǔ)疾病等因素，并結(jié)合主刀醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)由團(tuán)隊(duì)綜合探討決定。一般情況下，對于髖部正位X線提示為GardenⅠ、Ⅱ型且術(shù)前CT影像細(xì)節(jié)提示矢狀位成角移位 < 20 ° ～ 30 °的GardenⅠ、Ⅱ型，結(jié)合患者查體時(shí)縱向叩擊痛陰性或較弱，傾向采用空心釘內(nèi)固定術(shù)治療（圖1A ～ B）。若CT影像提示骨折存在潛在不穩(wěn)定性，矢狀位骨折成角 > 30 °（圖1C ～ D），且患者功能需求較低、年齡較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，則具備半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征。

圖1 股骨頸骨折冠狀位和矢狀位成角示意圖 A，B 采用空心釘內(nèi)固定術(shù)治療正、側(cè)位CT片 C，D CT影像提示骨折存在潛在不穩(wěn)定性，矢狀位骨折成角 > 30 °

2.觀察指標(biāo)：所有患者于術(shù)后3 ～ 4年完成電話隨訪，記錄患者死亡事件發(fā)生情況。采用Parker評分評估存活患者行走功能情況，對于已死亡患者不進(jìn)行功能評估。Parker評分依據(jù)患者室內(nèi)、室外以及購物活動能力的情況，每項(xiàng)0 ～ 3分，滿分9分［7］。

本研究記錄患者的一般資料、基礎(chǔ)疾病情況（高血壓、糖尿?。p傷側(cè)別、術(shù)前麻醉評估的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級、麻醉方式、受傷至手術(shù)時(shí)間及手術(shù)時(shí)長，根據(jù)出、入院時(shí)間計(jì)算患者住院時(shí)長。本研究以患者死亡事件、功能評分為主要結(jié)局，手術(shù)時(shí)長和住院時(shí)長為次要結(jié)局。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料首先使用Kolmogorov-Smimov檢驗(yàn)判斷是否符合正態(tài)分布。對于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料優(yōu)先采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（受傷至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)長）采用秩和檢驗(yàn)。對于計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。在進(jìn)行影響因素分析及變量校正時(shí)，采用多因素Logistic回歸和線性回歸進(jìn)行模型建立。所有統(tǒng)計(jì)分析均使用R 4.1.1軟件完成，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

本研究平均隨訪時(shí)間中位數(shù)36.6（34.2，41.2）個(gè)月。半髖置換組的年齡（80.7±6.2）歲，明顯高于空心釘組（75.3±7.7）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.001）。兩組在受傷至手術(shù)時(shí)間和ASA分級方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）（表1）。

表1 空心釘組與半髖置換組基線資料比較（±s）

表1 空心釘組與半髖置換組基線資料比較（±s）

注：ASA為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

項(xiàng)目例數(shù)年齡（歲）性別［例（%）］空心釘71 75.3±7.7半髖置換67 80.7±6.2統(tǒng)計(jì)值P值20.271 2.873< 0.001 0.09男女高血壓［例（%）］糖尿?。劾?）］體重（kg）身高（cm）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）側(cè)別［例（%）］左側(cè)右側(cè)ASA［例（%）］18（25.4）53（74.6）19（26.8）41（57.7）58.0±10.8 162.9±8.4 21.8±3.2 41（57.7）30（42.3）26（38.8）41（61.2）20（29.9）40（59.7）61.0±11.6 163.4±7.6 22.8±3.8 26（38.8）41（61.2）0.162 0.054 2.553 0.143 2.964 4.951 1.442 0.687 0.816 0.112 0.706 0.087 0.026 0.486ⅠⅡⅢ10（14.1）31（43.7）30（42.3）7（10.4）25（37.3）35（52.2）麻醉方式［例（%）］腰麻全麻受傷至手術(shù)時(shí)間［h，M（P25，P75）］Fisher 0.355 70（98.6）1（1.4）3.1（2.0，4.5）64（95.5）3（4.5）3.1（2.1，5.2）0.674 0.177

死亡事件方面，所有隨訪患者共發(fā)生29（21.0%）例死亡，其中半髖置換組死亡19例（28.4%），高于空心釘組（10例，14.1%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。半髖置換組的住院時(shí)間多于空心釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.001）（表2）?？招尼斀M的Parker評分顯著高于半髖置換組［（7.2±2.7）比（5.9±3.1）］，兩組的功能評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.018（表2）?？招尼斀M的Parker評分滿分率達(dá)62.3%；但經(jīng)過年齡、性別校正后，兩組間的病死率和Parker評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.335，0.203）（表3）。

表2 空心釘組與半髖置換組結(jié)局指標(biāo)比較（±s）

表2 空心釘組與半髖置換組結(jié)局指標(biāo)比較（±s）

注：Parker評分及分組的分析樣本量共109例；其中空心釘組61例，半髖置換組48例

項(xiàng)目例數(shù)死亡事件［例（%）］Parker評分（分）Parker分組［例（%）］< 9分9分手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間［d，M（P25，P75）］空心釘71 10（14.1）7.2±2.7半髖置換67 19（28.4）5.9±3.1統(tǒng)計(jì)值P值4.231 5.788 6.611 0.04 0.018 0.01 23（37.7）38（62.3）49.6±14.8 4.0（3.1，4.9）30（62.5）18（37.5）52.8±12.0 5.0（4.1，6.6）0.165< 0.001 1.953 17.262

表3 半髖置換組以空心組為對照時(shí)死亡和Parker評分的回歸分析（95%CI）

討論

隨著我國老齡化程度加重，老年脆性股骨頸骨折發(fā)生數(shù)量會逐年增多［3］。手術(shù)治療已成為老年股骨頸骨折的首選治療方式。GardenⅢ、Ⅳ型的老年股骨頸骨折通常采用人工關(guān)節(jié)置換的術(shù)式，避免了常見并發(fā)癥（如股骨頭壞死）的發(fā)生；而對于GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，空心釘內(nèi)固定術(shù)與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇尚且存在爭議。

Bigoni等［8］研究空心釘治療60歲以上老年股骨頸GardenⅠ、Ⅱ型骨折患者的預(yù)后時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后30 d的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.6%、8.9%，僅約4.5%的患者在內(nèi)固定術(shù)后平均14.6個(gè)月行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；空心釘內(nèi)固定術(shù)可安全有效地治療老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折。Kim等［9］針對內(nèi)固定治療老年無移位股骨頸骨折的療效行系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定術(shù)后行二期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者達(dá)12.4%，建議對于部分人群可采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的發(fā)生率遠(yuǎn)低于GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，僅為后者一半，因此現(xiàn)有的相關(guān)研究多受樣本量限制、研究證據(jù)尚不充分。Kim等［9］研究的16篇文獻(xiàn)中11篇樣本量低于100例，長期隨訪的文獻(xiàn)更是缺乏。此外，關(guān)注此類患者人群的行動功能預(yù)后的研究較少。基于此，空心釘內(nèi)固定術(shù)與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的療效還需進(jìn)一步分析與探討。

在本研究中，對于髖部正位X線提示為GardenⅠ、Ⅱ型且術(shù)前CT影像細(xì)節(jié)提示矢狀位成角< 20 ° ～30 °的GardenⅠ、Ⅱ型，應(yīng)采用空心釘內(nèi)固定術(shù)治療。若CT影像提示骨折存在潛在不穩(wěn)定性，矢狀位骨折成角 > 20 ° ～ 30 °且患者功能需求較低、年齡較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，則行半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折術(shù)前股骨頭后傾超過20 °會增加內(nèi)固定治療的失敗率；而對于合并明顯股骨頭后傾的老年Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨頸骨折的患者而言，初次關(guān)節(jié)置換術(shù)可能會帶來更低的再手術(shù)率及更好的預(yù)后［10］。本研究通顯示，相較于半髖關(guān)節(jié)置換組，空心釘組年齡較輕，住院時(shí)間短，病死率低，行動能力恢復(fù)好，但經(jīng)過年齡校正后，兩組病死率及功能方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在本研究中，GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折采取半髖置換術(shù)很重要的指征為高齡，可以部分解釋本研究半髖置換組的年齡較空心釘組更高。Guyen［11］強(qiáng)調(diào)對于功能需求較低的高齡股骨頸骨折，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是個(gè)較好的選擇。Eskildsen等［12］分析275 439例接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，80歲以上的患者組成超60%。與此同時(shí)，年齡作為影響患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的首要危險(xiǎn)因素，在本研究中同樣影響著患者結(jié)局。在未校正年齡、性別之前，半髖關(guān)節(jié)置換組的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于空心釘內(nèi)固定組，但在校正后組間差異逐漸消失。Stina等［13］超7 000例的基于國家隊(duì)列的關(guān)于無移位股骨頸骨折的研究中比較了全髖關(guān)節(jié)置換組、半髖關(guān)節(jié)置換組、內(nèi)固定組的治療療效，發(fā)現(xiàn)半髖關(guān)節(jié)置換組的年齡在3組中最高。同樣，未考慮年齡因素前，與術(shù)后1年死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度顯著高于內(nèi)固定組。但在校正年齡、性別因素后，此種相關(guān)性明顯強(qiáng)度減弱，這結(jié)果與本研究的發(fā)現(xiàn)一致。不同的是，本研究隨訪時(shí)間長達(dá)3年，死亡事件發(fā)生更多，可以作為有力的證據(jù)補(bǔ)充，與之類似。Dolatowski等［14］采用前瞻性多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法研究219例老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，同樣比較空心釘和半髖關(guān)節(jié)置換的療效差異，隨訪2年死亡風(fēng)險(xiǎn)方面未發(fā)現(xiàn)顯著差異，但空心釘內(nèi)固定術(shù)后的再手術(shù)率高達(dá)20%。Ravikumar等［15］也得到同樣結(jié)論。本研究隨訪信息中，未記錄患者并發(fā)癥發(fā)生、再手術(shù)或行二期關(guān)節(jié)置換情況，未來前瞻性的長期隨訪可以關(guān)注此方面。

在既往研究中，多數(shù)學(xué)者關(guān)注老年髖部骨折患者術(shù)后的日常活動能力恢復(fù)，而非行動能力。早期研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后早期內(nèi)，半髖關(guān)節(jié)置換組與空心釘內(nèi)固定組在疼痛程度及日常活動能力方面無明顯差異，但在晚期這兩組患者的功能存在顯著下降的可能［15-16］。Broos等［17］研究中，半髖關(guān)節(jié)置換組在術(shù)后1年時(shí)，疼痛與日常生活功能恢復(fù)優(yōu)于內(nèi)固定組，但缺乏更久的隨訪結(jié)果。本研究結(jié)局指標(biāo)中功能恢復(fù)采用的是Parker行動功能。在髖部骨折術(shù)后恢復(fù)軌跡中，行走能力的恢復(fù)是生活質(zhì)量提升、日常活動能力改善的重要前提［18］。本研究隨訪3年結(jié)果顯示，相較空心釘內(nèi)固定組，半髖關(guān)節(jié)置換組行動能力的下降可能與高齡及與高齡相伴的功能需求低下密切相關(guān)，經(jīng)年齡、性別校正后兩組間差異減小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但即使如此，縮小的差異中也體現(xiàn)半髖置換組的功能劣勢趨勢。本研究未隨訪患者疼痛程度，因研究人群均為老年、部分為高齡（ > 80歲），電話隨訪獲取信息來源部分為其他家庭成員或看護(hù)人員。用李斯特量表評價(jià)主觀疼痛或采用視覺模擬評分評價(jià)的方法均嚴(yán)重受限。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)伴隨的髖關(guān)節(jié)疼痛在多數(shù)研究中均被提及［9，11，19］。猜測關(guān)節(jié)疼痛可能是導(dǎo)致半髖關(guān)節(jié)置換組行動功能劣勢的潛在因素。

本研究隨訪時(shí)間約3年，老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折術(shù)后病死率總體約21%，明顯低于其他文獻(xiàn)中所報(bào)道［20-21］。這可能與本研究所在醫(yī)院采取的創(chuàng)傷骨科和老年科共管模式有關(guān)。該模式優(yōu)化術(shù)前流程，大大降低術(shù)前等待時(shí)間、縮短住院時(shí)間。Grigoryan等［22］通過薈萃分析總結(jié)18項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，骨科醫(yī)生和老年科醫(yī)生協(xié)作治療老年髖部骨折，可有效降低病死率、縮短住院時(shí)長。

本研究存在幾點(diǎn)需要闡明的不足之處：（1）本研究中空心釘與關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征選擇是在基于髖部正位X線進(jìn)行Garden分型的基礎(chǔ)上，結(jié)合CT三維影像判斷。Garden分型雖然方便且應(yīng)用廣泛，但對于骨折矢狀位成角移位（如骨折端后傾、前后移位）判斷較差［23］。本研究未進(jìn)行基于CT的骨折參數(shù)測定，未來結(jié)合CT影像參數(shù)的大樣本量的相關(guān)療效分析值得研究。（2）本研究隨訪時(shí)間為3年，術(shù)后早期的功能預(yù)后資料未能收集，未來圍繞GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的前瞻性的隨機(jī)對照試驗(yàn)，可對術(shù)后早、晚期的預(yù)后進(jìn)行分析、提供高質(zhì)量的證據(jù)支持。（3）由于本研究采用回顧性分析，回憶偏倚導(dǎo)致患者死亡事件發(fā)生時(shí)間收集困難，遂僅采用Logistic回歸分析方法，未能進(jìn)一步結(jié)合死亡時(shí)間分析兩組差異。

綜上，半髖關(guān)節(jié)置換與空心釘內(nèi)固定均為治療老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折的有效方法，在適應(yīng)證選擇方面需尤為注意。相較空心釘治療組，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行動功能下降、病死率升高可能與年齡密切相關(guān)。