張海濤，柏勁松，舒圣婕，張馳，李紅英，張國華，宋瑞祥，竺瑋

1.漢中市人民醫(yī)院放射影像中心，陜西 漢中 723000； 2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像科，哈爾濱150000

增強(qiáng)CT 和MRI 在肝等實(shí)質(zhì)臟器病變的診斷中具有不可替代的作用，隨著中高端機(jī)器大量投入臨床和肝增強(qiáng)檢查的廣泛開展，肝假性病變的檢出率愈增[1～4]，在影像上準(zhǔn)確辨別肝鐮狀韌帶旁假性病灶（falciform ligament pseudolesion，F(xiàn)LP）至關(guān)重要。既往研究認(rèn)為肝Ⅲ、Ⅳ段引流靜脈及其繼發(fā)改變可能是FLP 形成的病理基礎(chǔ)[2,5,6]，對引流靜脈的研究局限于早期少量尸檢和血管造影的報道[7～10]，簡便易行、全面系統(tǒng)的關(guān)于引流靜脈的研究亟待創(chuàng)新開展。本研究通過MSCT 對肝Ⅲ、Ⅳ段引流靜脈成像，描述其走行、分布和特征，同時對FLP 的位置、大小、形態(tài)、數(shù)目、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)等進(jìn)行總結(jié)，分析兩者關(guān)系，提高對FLP及引流靜脈的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧2021 年10 月至2022 年10 月在我院行肝CT平掃及增強(qiáng)檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①10～90 歲；②性別不限；③無惡性腫瘤及放、化療病史；④無影響肝血流動力學(xué)的因素（如心功能不全、門靜脈、肝動脈及下腔靜脈病變、膽囊病變、胰腺及胃病變等）；⑤肝功能正常；⑥肝Ⅲ、Ⅳ段鄰近腹腔脂肪豐富、對比良好；⑦CT 增強(qiáng)病例的平掃無FLP 顯示。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對比劑過敏；②不能配合檢查；③失訪患者。

文獻(xiàn)顯示肝鐮狀韌帶旁假性病灶CT 增強(qiáng)的顯示率為24.7%[10]，結(jié)合預(yù)實(shí)驗(yàn)肝鐮狀韌帶旁假性病灶CT平掃的顯示率為7.5%，根據(jù)假設(shè)檢驗(yàn)兩總體率比較的樣本量評估[11]，需要抽取的最小樣本量為94 例，故隨機(jī)納入符合要求的CT 平掃和增強(qiáng)病例各96 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者對本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備 囑患者檢查當(dāng)日空腹，上機(jī)前10 min 內(nèi)飲600～800 mL 溫水，訓(xùn)練患者吸氣末屏氣10 s 以上。提前30 min 將碘海醇注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，濃度35g（I）：100 mL）放入37 ℃恒溫水箱加熱備用。

1.2.2 檢查方法 使用GE Optima-660 64 排128 層螺旋CT 及CT motion-XD8000 歐力奇高壓注射器。掃描條件：管電壓120 kV，管電流Smart Auto mA；探測器組合為64 mm×0.625 mm。重建參數(shù)：FOV 300～350 mm，重建層厚0.625 mm，標(biāo)準(zhǔn)算法。掃描范圍：自膈頂至雙腎下緣。CT 增強(qiáng)病例和平掃掃描參數(shù)相同，增強(qiáng)對比劑劑量：1～1.2 mL/kg，注射流率：2.5～3.5 mL/s，掃描期相：動脈期延遲25～30 s、門靜脈期延遲50～60 s、平衡期延遲180 s。

1.2.3 觀察指標(biāo) FLP 的MSCT 平掃和增強(qiáng)圖像評價，由2 名具有副高級職稱的放射診斷醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，在0.625 mm 的重建原始圖像基礎(chǔ)上，運(yùn)用多種窗寬窗位、多平面重組觀察分析圖像。意見不一致時協(xié)商決定。重點(diǎn)觀察：有無FLP 及其位置、大小、形態(tài)、數(shù)目、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)；肝Ⅲ、Ⅳ段引流小靜脈的顯示及其數(shù)目、走行、特點(diǎn)。FLP 的MSCT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝Ⅲ、Ⅳ段近肝緣CT 密度低于正常肝實(shí)質(zhì)密度的區(qū)域，多呈楔形、無占位效應(yīng)、內(nèi)部及鄰近血管走行自然、長期隨訪無變化[6,12～14]。肝Ⅲ、Ⅳ段引流小靜脈的MSCT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：在區(qū)域脂肪的良好襯托下，呈細(xì)管狀由細(xì)漸粗與肝Ⅲ、Ⅳ段實(shí)質(zhì)相連的小血管影像[7,8,15,16]。根據(jù)以往研究[2,17～20]，結(jié)合MSCT 肝Ⅲ、Ⅳ段引流小靜脈的起源走行特點(diǎn)將其分為3 型：A 型，為上下兩支，上支起自膈肌與肝之間的脂肪區(qū)向下前走行進(jìn)入肝Ⅲ、Ⅳ段，下支起自臍水平稍上方的前腹壁或局部腹腔脂肪區(qū)向上后走行進(jìn)入肝Ⅲ、Ⅳ段；B 型，與A 型上支相同；C 型，與A 型的下支相同。各型可有小分支伴行，可共同或分別匯入肝Ⅲ、Ⅳ段。本研究中CT 平掃和增強(qiáng)顯示的FLP 病例均通過復(fù)查CT或超聲隨訪半年以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用（）表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。定性指標(biāo)用（%）表示，組間比較用Pearsonχ2、連續(xù)性修正χ2及Fisher’s 精確概率檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征和主要指標(biāo)顯示率

CT 平掃組與增強(qiáng)組年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在肝鐮狀韌帶旁假性病灶顯示率方面，增強(qiáng)CT 明顯高于平掃，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），在肝Ⅲ、Ⅳ段引流小靜脈的顯示方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 研究對象一般特征和CT 平掃、增強(qiáng)主要指標(biāo)顯示Tab.1 General characteristics and main indicators of subjects on plain and enhanced CT scan

2.2 FLP 基本特征

CT 平 掃 顯 示 的7 例FLP 的 直 徑 為（16.9±5.5）mm；形態(tài)呈楔形4 例，不規(guī)則形2 例，類圓形1 例；均位于肝Ⅳ段前內(nèi)緣；密度（34.1±7.4）Hu，邊緣略突起2例，未見FLP 區(qū)域肝實(shí)質(zhì)內(nèi)正常血管顯示者。

CT 增 強(qiáng) 顯 示 的41 例FLP 的 直 徑 為（17.3±7.3）mm，形態(tài)呈楔形26 例，不規(guī)則形10 例，類圓形5 例；位于肝Ⅳ段前內(nèi)緣38 例，肝Ⅲ段前外緣1 例，對吻樣位于肝Ⅲ、Ⅳ段2 例；門脈期密度（105.6±18.0）Hu，邊緣略突起6 例，F(xiàn)LP 區(qū)正常肝血管顯示5 例。FLP 動脈期顯示11 例，門靜脈期顯示41 例，平衡期顯示6例。FLP 的發(fā)生部位見(圖1)。

圖1 FLP 發(fā)生部位CT 增強(qiáng)門靜脈期肝Ⅳ段前內(nèi)緣（A）、對吻樣位于肝Ⅲ、Ⅳ段（B）及肝Ⅲ段前外緣（C）Fig.1 The location of FLP Portal phase of contrast enhanced CT: (A) Anterior and inner edge of Ⅳsegment of liver, (B) Located in the Ⅲand Ⅳsegment of liver by kiss pattern, (C)Anterior and outer edge of Ⅲsegment of liver

2.3 MSCT 引流小靜脈的基本特征

CT 平掃和增強(qiáng)對肝Ⅲ、Ⅳ段引流小靜脈分型的顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2；引流小靜脈的分型見(圖2)。

圖2 CT 平掃示肝Ⅲ、Ⅳ段引流小靜脈分型A：A 型引流小靜脈（MPR）B：矢狀位示B 型引流小靜脈C：C 型引流小靜脈（MPR）Fig.2 The classification of drainage venules of Ⅲand Ⅳsegments of liver by plain CT A:Type A drainage vein by MPR; B: Type B drainage vein in sagittal position; C:Type C drainage vein by MPR

表2 CT 平掃和增強(qiáng)對肝Ⅲ、Ⅳ段引流小靜脈分型顯示Tab.2 The classification of drainage venules in hepatic segments Ⅲ and Ⅳ by plain and enhanced CT

2.4 FLP 與引流小靜脈顯示關(guān)系

CT 平掃中有無FLP 的引流小靜脈顯示率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），CT 增強(qiáng)中有無FLP 的引流小靜脈顯示率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3；FLP 與引流小靜脈及肝內(nèi)血管的關(guān)系見(圖3)。

圖3 CT 增強(qiáng)門靜脈期示FLP 與引流小靜脈及肝內(nèi)血管關(guān)系A(chǔ)：FLP 伴引流小靜脈B：無FLP 有引流小靜脈C：FLP 區(qū)見正常走行血管影Fig.3 The relationship between FLP, drainage venules and intrahepatic vessels showed by the portal phase of contrast enhanced CT A: FLP with drainage vein; B: Drainage vein without FLP; C: Normal vessels can be seen in FLP area

表3 有、無FLP 的CT 平掃和增強(qiáng)肝Ⅲ、Ⅳ段引流小靜脈顯示率Tab.3 The detection rate of drainage venules in Ⅲand Ⅳsegments of liver between with and without FLP in Non-enhanced and enhanced CT images

3 討論

FLP 最早發(fā)現(xiàn)于CT 門靜脈造影中的灌注缺損區(qū)，其在肝CT 或MRI 上表現(xiàn)為位于肝鐮狀韌帶旁肝Ⅲ、Ⅳ段肝緣的異常密度或信號的區(qū)域，本不是病灶，但檢出率逐漸升高，需要與真性病灶相鑒別[6,12,20]。

國外尸檢和CT 平掃肝Ⅲ、Ⅳ段對照研究發(fā)現(xiàn)，所有病例肝Ⅳ段膠原纖維含量高于Ⅲ段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出現(xiàn)FLP 的病例差異更顯著，但是在脂肪、糖原、門靜脈分支、肝靜脈分支方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故而提出出生后臍靜脈退化使局部低灌注、膠原纖維沉積、附臍靜脈持久存在可能是其成因[13,21]。MRI 化學(xué)位移T1WI 同反相位成像是研究活體肝脂肪含量的最佳檢查技術(shù)[20,22]，大量研究顯示只有很少一部分FLP 是因?yàn)榫植扛沃境练e引起，特殊血供因素可能是另一重要原因[2,17,23]。FLP 與引流靜脈的特征和關(guān)系有待深入研究。

本研究中CT 增強(qiáng)圖像FLP 的顯示率明顯高于平掃，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究結(jié)論一致[2～5]，但CT 增強(qiáng)FLP 的顯示率較以往研究偏高，與Wang等[24]結(jié)論基本一致，可能因使用的對比劑劑量和流率不同[10,25]，以及病例納入標(biāo)準(zhǔn)不同；本研究納入病例要求肝Ⅲ、Ⅳ段局部有良好的腹腔脂肪對比，要在薄層原始圖像基礎(chǔ)上多種窗寬窗位和多平面重組觀察，可能提高了FLP 的顯示率。本研究CT 平掃和增強(qiáng)FLP形態(tài)均以楔形為主，最常見位于肝Ⅳ段前內(nèi)緣，少數(shù)病例邊緣略突起，增強(qiáng)CT 門靜脈期FLP 顯示率最高，41 例FLP 均在門靜脈期顯示，與以往研究結(jié)果一致[17,23,24]。增強(qiáng)CT 的41 例FLP 中有5 例局部肝實(shí)質(zhì)低密度區(qū)可見正常走形血管影，可作為與真性病灶鑒別的重要征象之一[15]。

FLP 的引流靜脈包括Sappey 上靜脈、Sappey 下靜脈、迷走胃右靜脈。Sappey 上靜脈收集膈肌中部、腹壁上靜脈、胸壁內(nèi)靜脈、肝鐮狀韌帶上部的靜脈向下匯入肝凸面經(jīng)肝血竇匯入門靜脈左支；Sappey 下靜脈收集腹壁下靜脈、臍周靜脈及鐮狀韌帶下部的靜脈向上經(jīng)肝血竇匯入門靜脈左支，Sappey 下靜脈與腹壁淺深及上下靜脈廣泛聯(lián)通[14,16,18,19]。迷走胃右靜脈可直接匯入肝Ⅳ段[26]。本研究應(yīng)用MSCT 的高密度分辨力和三維重建的優(yōu)勢，對肝Ⅲ、Ⅳ段肝緣局部對比良好的兩組病例的引流小靜脈進(jìn)行顯示和分析，為局部小血管的評估提供保障。

MSCT 在肝Ⅲ、Ⅳ段引流小靜脈的顯示方面，CT平掃與增強(qiáng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)閯用}期和門脈期這些小靜脈管腔中血流較緩慢而對比劑尚未到達(dá)或部分小靜脈無功能，以及循環(huán)至此的對比劑濃度較低，而平衡期組織和血管中的對比劑濃度普遍下降，又因纖細(xì)的小靜脈內(nèi)對比劑濃度較低，進(jìn)一步降低了這些小靜脈與周圍結(jié)構(gòu)之間的對比，從而使CT 增強(qiáng)與平掃相比在肝Ⅲ、Ⅳ段引流小靜脈的顯示方面并未顯示出優(yōu)勢。本研究MSCT 平掃和增強(qiáng)顯示的引流小靜脈均以C 型居多，A、B 型較少，推測可能因?yàn)镾appey 下靜脈與腹壁淺深及腹壁上下靜脈均有廣泛聯(lián)通的解剖學(xué)特點(diǎn)，以及正常情況下Sappey上靜脈較下靜脈更為纖細(xì)、稀疏，使其相對不易被MSCT 顯示；本研究應(yīng)用MSCT 對FLP 引流小靜脈的特征進(jìn)行顯示與以往其他研究方法的結(jié)果基本一致[2,5,14,16]，所以應(yīng)用MSCT 觀察分析活體FLP 引流小靜脈是切實(shí)可行的。

本研究CT 平掃有無FLP 的引流小靜脈顯示率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以CT 平掃的FLP 與引流小靜脈之間無直接相關(guān)性，局部肝組織成分異常導(dǎo)致CT 密度減低應(yīng)該為直接原因[13,21,23]；CT 增強(qiáng)中有無FLP 的引流小靜脈顯示率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CT 增強(qiáng)中顯示的FLP 與引流小靜脈有關(guān)，與以往研究觀點(diǎn)一致[9,10,26]，機(jī)制為局部引流靜脈回流晚于門靜脈而形成FLP；同時CT 增強(qiáng)顯示的FLP 中有5 例肝Ⅲ、Ⅳ段未見明確引流小靜脈顯示，而CT 增強(qiáng)29 例肝Ⅲ、Ⅳ段引流小靜脈顯示的病例均未見FLP 顯示，所以筆者認(rèn)為CT 增強(qiáng)FLP 的形成可能由引流小靜脈及局部肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血供兩種因素共同決定，本研究與以往研究的“特殊血供”結(jié)論相比進(jìn)一步提出了具體的影響因素[10,17,24]。

綜上，肝鐮狀韌帶旁假性病灶位置特殊，形態(tài)多為楔形，CT 增強(qiáng)門靜脈期顯示率高，占位效應(yīng)不顯著，尤其當(dāng)其內(nèi)部有正常走行的血管影或鄰近血管無受壓、推擠時，應(yīng)考慮為FLP；CT 平掃顯示的FLP 與引流小靜脈無直接相關(guān)性，與肝局部組織學(xué)異常有關(guān)，CT 增強(qiáng)顯示的FLP 與引流小靜脈有關(guān)，可能由引流小靜脈和局部肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血供兩種因素共同影響。