肖勁齊,汪緒芳,劉鈾寧,馮雍,徐進

(1.武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科,湖北武漢 430300;2.湖北文理學院附屬醫(yī)院,襄陽市中心醫(yī)院骨科,湖北襄陽 441021)

經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)已廣泛運用于腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥等疾病的治療,但5%～30%的患者術后會出現持續(xù)性腰骶部疼痛以及下肢癥狀,顯著降低患者生存質量[1-2]。TLIF術后骶髂關節(jié)痛的常規(guī)治療方法為非甾體類抗炎藥物聯(lián)合功能鍛煉、物理治療等,但存在起效慢等缺點。基于TLIF術后骶髂關節(jié)痛發(fā)病機制,有學者采用骶髂關節(jié)內、外神經阻滯治療,但療效及安全性有待于進一步研究[3]。本研究旨在探討關節(jié)內、外神經阻滯治療TLIF術后骶髂關節(jié)痛的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月～2021年2月本院診治的74例TLIF術后骶髂關節(jié)痛患者為研究對象,根據治療方法分為對照組(n=34)和觀察組(n=40)。納入標準:①TLIF術后骶髂關節(jié)區(qū)域疼痛,持續(xù)6個月以上;②Gaenslen試驗、Patrick試驗、骨盆擠壓試驗等骶髂關節(jié)誘發(fā)試驗至少2項為陽性[4]。排除標準:①融合器下沉、內固定斷裂、疾病復發(fā)等導致的疼痛;②存在明顯的髖關節(jié)痛、腰痛;③合并嚴重內科疾病。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組臨床資料

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)治療?？诜悸宸夷z囊,每次1粒(0.3 g),早晚各1次,可根據癥狀改善情況遵醫(yī)囑增減藥量;肌肉牽伸訓練,包括梨狀肌、髂腰肌、闊筋膜張肌、股直肌、大腿后肌群等,進行主動牽伸訓練,每個動作維持10 s后放松2 s,每組重復5次,每日3組,連續(xù)治療1個月。觀察組采用關節(jié)內、外神經阻滯治療,取俯臥體位,采用鹽酸利多卡因進行常規(guī)局醉,“C”臂透視下觀察到骶髂關節(jié)下1/3關節(jié)間隙,將穿刺針刺入間隙,最佳穿刺部位為針尖到達骶髂關節(jié)下1/3上半部,注入造影劑確認針尖位于關節(jié)內。注射阻滯液,由0.5 mL復方倍他米松以及5 mL的10 g/L鹽酸利多卡因組成。注射完成后,針頭后退約2 cm,“C”臂透視引導下調整穿刺針至骶髂關節(jié)下緣上方1 cm左右,在關節(jié)骨面注射上述藥物組成及配比一致的阻滯液。

1.3 觀察指標

比較治療前、治療1周、1個月的Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)、疼痛VAS評分以及骶髂關節(jié)誘發(fā)試驗檢查結果,包括Gaenslen試驗、Patrick試驗、骨盆擠壓試驗。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 VAS評分、ODI指數比較

兩組治療1周、1個月時VAS評分、ODI指數較治療前均顯著降低(P<0.05),且治療1周、1個月時觀察組VAS評分、ODI指數均顯著低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組VAS評分、ODI指數比較

2.2 骶髂關節(jié)誘發(fā)試驗比較

兩組治療1周、1個月時Gaenslen試驗、Patrick試驗、骨盆擠壓試驗陽性率均顯著降低(P<0.05),且治療1周、1個月觀察組均顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組骶髂關節(jié)誘發(fā)試驗比較[n(%)]

3 討論

骶髂關節(jié)連接骨盆以及脊柱,能將脊柱垂直應力吸收并向骨盆、雙下肢傳遞。TLIF術后腰椎融合以及內固定使腰椎運動、生物力學性能改變,術后相鄰節(jié)段活動代償性增加,承受的應力也上升[5]。TLIF術后骶髂關節(jié)退變尤其是涉及下腰椎或進行腰骶融合的患者中,骶髂關節(jié)可看作是融合椎體的相鄰節(jié)段,機械性負荷向骶髂關節(jié)轉移。當骶髂關節(jié)受活動、負重增加等外力作用時,骶骨、髂骨空間相對位置發(fā)生變化,骶髂關節(jié)穩(wěn)定性降低,打破了整個關節(jié)結構的動態(tài)穩(wěn)定平衡,加快關節(jié)退變,引發(fā)骶髂關節(jié)痛,還可能造成關節(jié)周圍韌帶痙攣、肌肉緊張等,出現軟組織纖維化、粘連、水腫等變化,神經末梢受壓,引發(fā)疼痛[6]。Bronsard等[7]認為,TLIF術后骶髂關節(jié)痛的病理實質是繼發(fā)關節(jié)退變以及周圍軟組織病變,骶髂關節(jié)內外均發(fā)生病變,為其神經阻滯治療提供了新的思路。

骶髂關節(jié)實際上無肌肉控制,骶髂關節(jié)穩(wěn)定性主要依靠周圍肌群維持,上文中提到,腰椎融合內固定后影響骶髂關節(jié)穩(wěn)定性,整個關節(jié)結構動態(tài)穩(wěn)定平衡被打破,通過對起止于骶骨和骨盆的梨狀肌、髂腰肌等進行肌肉牽伸訓練,能夠提升骶髂關節(jié)穩(wěn)定性,并通過肌肉牽伸訓練促進炎性物質的消散[8]。本研究結果顯示,治療1周、1個月時,觀察組VAS評分、ODI指數均顯著低于對照組(P<0.05);治療1周、1個月時,觀察組Gaenslen試驗、Patrick試驗、骨盆擠壓試驗陽性率均顯著低于對照組(P<0.05),說明關節(jié)內、外神經阻滯治療TLIF術后骶髂關節(jié)痛,較常規(guī)藥物及功能鍛煉的效果更佳。骶髂關節(jié)阻滯治療適用于TLIF術后骶髂關節(jié)痛,證據顯示TLIF術后骶髂關節(jié)痛不僅與骶髂關節(jié)內病變有關,還與關節(jié)外韌帶、神經等軟組織病變有關[9]。骶髂關節(jié)后方分布有骶骨后神經網,對骶髂關節(jié)起到支配作用;骶髂后長韌帶中,深筋膜樣組織深面存在骶神經后外側支走行,骶髂關節(jié)周圍韌帶痙攣、肌肉緊張,骶神經后外側支卡壓、牽拉將引起骶髂關節(jié)疼痛[10]。另有研究表明,骶髂關節(jié)周圍痛覺感受器中的大部分位于關節(jié)后方韌帶結構。上述解剖學基礎以及TLIF術后骶髂關節(jié)痛機制既來自關節(jié)內,也與關節(jié)外韌帶、神經等軟組織有關的分析,為骶髂關節(jié)內、外神經阻滯治療提供了理論依據。因此,經骶髂關節(jié)內、外神經阻滯后,患者疼痛癥狀、功能障礙以及骶髂關節(jié)誘發(fā)試驗檢查等均得到快速有效的改善[11]。

綜上所述,關節(jié)內、外神經阻滯治療TLIF術后骶髂關節(jié)痛相較于常規(guī)治療見效更快,鎮(zhèn)痛效果更好,能快速、有效降低骶髂關節(jié)誘發(fā)試驗陽性率。