陳 曉

上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院（上海 201203）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》（簡稱“《內(nèi)經(jīng)》”）對疾病的論述頗為豐富，包括了今天的內(nèi)、外、婦、兒、五官各科疾病。對于《內(nèi)經(jīng)》的病證分類，煙建華等［1］認為“分類是對病名的歸類，分類名并非病名，但又能提示所類疾病的共同特點?！秲?nèi)經(jīng)》將疾病分外感、內(nèi)傷兩類。外感病分類相對簡單，而復(fù)雜的內(nèi)傷疾病按臟腑可分為神志病類、呼吸病類、飲食營養(yǎng)病類、暈厥驚風病類、發(fā)育生殖水液病類，按精、氣、神分為精血津液病類、氣病類、神志病類等”。如果從識讀的角度而言，這些分類成果有助于人們對某個疾病的理解。但是，當整體閱讀《內(nèi)經(jīng)》的時候，仍很難理解書中五花八門甚至有點雜亂無章的疾病描述。筆者以為，這雖然與古代文字古奧、古今認識差異有關(guān)，但更重要的是沒有從整體上把握《內(nèi)經(jīng)》中不同疾病的概念、層次、分類的認識規(guī)律。

先秦時期已經(jīng)有了事物分類的思想和方法，其中以《墨子》的概念分類最為深刻精到，集中反映了那個時代事物概念分類的成果［2］。20世紀80年代成都中醫(yī)藥大學(xué)鄭守曾［3］較早提出了《內(nèi)經(jīng)》的“類概念”，認為“《內(nèi)經(jīng)》自覺地應(yīng)用了當時具有相當高度的類概念邏輯思想，從疾病的總體或特殊規(guī)定的疾病群體中抽象出共同的本質(zhì)屬性，構(gòu)成疾病的類概念——證”。此后20 余年，以湖南中醫(yī)藥大學(xué)朱文鋒［4］為代表的學(xué)者，對內(nèi)科疾病的“類概念”作了系列討論。2023年白英哲等發(fā)表的題為《類概念的詮釋及其在經(jīng)方醫(yī)學(xué)的應(yīng)用探討》［5］一文，認為來自墨家的“類概念”作為本土化邏輯思維的代表，探討其對中醫(yī)學(xué)的影響，有助于東西方科學(xué)方法論的貫通?？梢?，這是一個歷久彌新的學(xué)術(shù)命題。筆者認為，《墨子》概念分類思想也體現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》疾病分類中。因此，借助《墨子》概念分類思想，有助于理解、認識《內(nèi)經(jīng)》的疾病分類，今就這一問題試作探析。

1 《墨子》概念分類的基本思想

在中國傳統(tǒng)文化中，“名”既代表事物的名稱，也代表事物的概念?！赌印逢P(guān)于事物的概念稱為“名”?！赌印そ?jīng)上》云：“名，達、類、私?！奔磳⑹挛锏母拍罡鶕?jù)其所屬范疇分為3類，即達名、類名、私名。《墨子·經(jīng)說上》進一步用舉例來解釋其含義：“物，達也，有實必待文多也。命之馬，類也，若實也者，必以是名也。命之臧，私也，是名也，止于是實也?！币馑际钦f，“達名”在范疇上是最高一級的概念，即普遍的名，如“物”這個名，是指稱所有的事物；“類名”在范疇上比“達名”低，屬于一般概念的層級，是指稱同一類事物的名稱，如“馬”這個名，是指馬這個屬類，并且類名可以根據(jù)外延大小，形成上下分層的序列，如“動物-馬-白馬”；“私名”在范疇上屬于個別概念的層級，是指某一事物的專有名稱，如指姓“臧”這個特定的人。

概念之間的相關(guān)性是導(dǎo)致分類的緣由，《墨子》用“同”來表述，《墨子·經(jīng)上》有“重、體、合、類”4 種“同”，其中“體同”指部分包容在全體之中，指概念的“上屬”和“下屬”關(guān)系；“類同”指同屬一類亦有不同區(qū)分，但之間必有相同的屬性或元素。所以分層不是分開隔離，而是之間有“同”的聯(lián)系。

2 《內(nèi)經(jīng)》對疾病的分類分層認識

沿著《墨子》的思路，我們可以將《內(nèi)經(jīng)》的醫(yī)學(xué)概念進行分層表述。如中醫(yī)的“氣”是構(gòu)成萬物的本原，也是人生命變化、疾病發(fā)生發(fā)展的根源，屬于最高層級的“達名”范疇；“病”指“氣”反常的一類狀態(tài)，屬于“氣”之下的概念層級，即“類名”范疇，所以《素問·舉痛論》有“百病生于氣”之說。“病”作為“類名”，可根據(jù)外延大小再進行分層，如“今夫熱病者，皆傷寒之類也”（《素問·熱論》），即熱病隸屬于傷寒類之下，并構(gòu)成“病-傷寒-熱病-太陽病”的分層序列；而對于患者確診的“具體病”，則屬于“私名”范疇。

著名中醫(yī)學(xué)家秦伯未先生洞悉《內(nèi)經(jīng)》以類相從認識疾病的思路，著《內(nèi)經(jīng)類證》，從“類”的角度闡釋《內(nèi)經(jīng)》病證，具有開創(chuàng)意義，惜秦先生對分類理由及其意義未加深究?！秲?nèi)經(jīng)》中關(guān)于疾病分層的思想隱含在對疾病認識的大量論述中。其中最集中體現(xiàn)在屬于“類名”的概念里，在疾病范疇內(nèi)，可稱之為“類病”概念。由于其“隱含”，容易導(dǎo)致今人識讀的困難，如錯誤地站在“私名（具體?。苯嵌葋砝斫狻邦惷惒。?，或者對“類名（類?。辈环謱蛹?，混淆顛倒，從而得出《內(nèi)經(jīng)》對于疾病的敘述病、證、癥不分，以及概念含混不清的不當認識。所以有必要作一梳理，把“隱含”的內(nèi)容體現(xiàn)出來。由于《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于疾病的論述大量屬于“類病”范疇，因此，這里主要圍繞“類病”進行討論。

3 《內(nèi)經(jīng)》“類病”種種

《內(nèi)經(jīng)》并無“類病”一詞，乃筆者受鄭守曾、秦伯未“類證”、朱文鋒“病類概念”思路的啟發(fā)，按照《墨子》“類同”思想提出來的，理由是《內(nèi)經(jīng)》并沒有明確區(qū)分病、證、癥的概念，更未形成對疾病“證”的完整認識，用“類病”更符合《內(nèi)經(jīng)》疾病的“類概念”含義。所謂“類病”，是比“具體病”更高一層次的對病的抽象歸類，它并非是某一疾病臨床真實和現(xiàn)實的直接反映，而是從某一“同”的角度或要素對臨床疾病的一種概括，具有概念層次的意義?！邦惒　笔恰秲?nèi)經(jīng)》記載和討論較多的形式。類病下轄的具體內(nèi)容可以包含病、證、癥，而這些病、證、癥之間可以有聯(lián)系，也可以沒有聯(lián)系。我們在閱讀時，按照臨床診療常識會不由自主地去尋找它們之間的病理關(guān)系，往往會走進“死胡同”。《內(nèi)經(jīng)》論述“類病”的形式大致有以下4種。

3.1 天地自然類病 在“人與天地相應(yīng)”的觀念下，《內(nèi)經(jīng)》中有大量依據(jù)天地自然的類病論述，如運氣類病、季節(jié)類病等，是以自然天地變化與人群互動過程中產(chǎn)生的病變進行分類，即在某種運氣、季節(jié)下容易發(fā)生的病、證、癥的歸類。如《素問·氣交變大論》云“歲火太過，炎暑流行，肺金受邪。民病瘧，少氣咳喘，血溢血泄注下，嗌燥耳聾，中熱肩背熱，上應(yīng)熒惑星。甚者胸中痛，脅支滿脅痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛，身熱骨痛而為浸淫”，即指歲火太過可能發(fā)生的多種病變，屬于運氣類病。應(yīng)理解為歲火太過的情況下，容易導(dǎo)致或瘧、或少氣咳喘、或出血、或嗌燥耳聾、或各種肢體關(guān)節(jié)疼痛、或浸淫等，也就是說其中瘧與咳喘、出血、各種疼痛、浸淫之間并不一定具有病理聯(lián)系，更傾向于各種獨立的病、證、癥，因它們均具有歲火太過之“同”而被歸為一類。再如《素問·異法方宜論》東、南、西、北、中五方地域不同的多發(fā)病歸類，以及《素問·四氣調(diào)神大論》對于違背四季保養(yǎng)原則所發(fā)季節(jié)病的歸類，均可歸屬于“天地自然類病”。

3.2 經(jīng)絡(luò)臟腑類病 所謂經(jīng)絡(luò)臟腑類病，即依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行部位、臟腑所主功能相關(guān)性進行的疾病歸類。經(jīng)絡(luò)類病，就是以經(jīng)絡(luò)為主題，對各種病理變化、主治適應(yīng)病（證、癥）進行的歸類，對經(jīng)絡(luò)診斷辨證、循經(jīng)取穴治療有理論指導(dǎo)意義。如《靈樞·經(jīng)脈》有關(guān)經(jīng)脈“是動病”“所生病”的分類，“是動病”即該經(jīng)脈變動可見的各種病變，“所生病”即該經(jīng)脈可以主治的各種病變。所謂臟腑類病，是以臟腑為主題，對相關(guān)病、證、癥進行的歸類，對于臨床辨別病、證、癥臟腑所屬，探求臟腑病機有理論指導(dǎo)價值。如《素問·藏氣法時論》中“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒……心病者，胸中痛，脅支滿……”的論述；再如《靈樞·五邪》中的“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動肩背……邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)，行善掣節(jié)，時腳腫”。所以，經(jīng)絡(luò)臟腑類病不能理解為具體的某一種病，而是因具有經(jīng)絡(luò)、臟腑病變的“同”而被歸為一類，屬于比某一具體病高一層次范疇。

3.3 病因病機類病 病因病機類病，即看似不同的病變，因其有共同的病因病機而歸為一類。如許多不同病變都涉及風、痹、厥的病因或病機，《內(nèi)經(jīng)》將其歸入風病、痹病、厥病范疇，對臨床標本辨別、異病同治等極富理論意義。正如張鳳娥等［6］認為：“中醫(yī)學(xué)中的‘痹’病并非某一具體疾病的專名，而是對一類疾病的概括，是據(jù)病理而命名，包含有多種具體疾病的病類概念。”而且，這種“類病”還具有類的分層序列，如《素問·風論》以病因風邪為主題，討論一系列風病的問題，并構(gòu)建了“風病-肢體風病-臟腑風病”的類病層次序列；《素問·痹論》以氣血痹阻不通的病機為主題，構(gòu)建了“痹病-肢體痹病-臟腑痹病”的類病層次序列；《素問·厥論》以厥逆的病機為主題，構(gòu)建了“厥病-手足厥病-六經(jīng)厥病”的類病層次序列，這與《墨子》“類名”上下分層思路是一脈相承的。雖然也涉及臟腑經(jīng)絡(luò)，但此處的臟腑風、臟腑痹和六經(jīng)厥，是以風或痹或厥為核心概念，其認識的主題和視角不同于前節(jié)所述的以臟腑經(jīng)絡(luò)為核心概念的類病。所以，《內(nèi)經(jīng)》的風病、痹病、厥病等不是指某一種疾病，而是指在病因病機上具有某種“同”屬性的一類疾病。如果不了解“類病”這一思路，只把《內(nèi)經(jīng)》痹病理解為關(guān)節(jié)風濕病，把風病理解為肢體振掉病，把厥病理解為昏厥四肢厥冷病，那就過于狹隘了。

3.4 主癥類病 疾病用主癥歸類是《內(nèi)經(jīng)》疾病命名的特點之一，在《內(nèi)經(jīng)》中，諸多疾病專篇是基于主癥展開討論的，如《素問·咳論》《素問·痿論》《素問·熱論》《靈樞·寒熱病》《靈樞·熱病》《靈樞·脹論》等。中醫(yī)以癥狀作為病名是被現(xiàn)代學(xué)者詬病較集中之處，亦有學(xué)者認為中醫(yī)的病名以主癥來命名有許多缺陷，如引起癥、病概念混淆，不能體現(xiàn)對疾病本質(zhì)認識，導(dǎo)致疾病體系混亂等問題，但仍有其合理性［7-8］。

事實上，《內(nèi)經(jīng)》主癥之病的認識，許多屬于“類病”范疇，不是指某一種獨立意義的疾病，而是以癥狀作為“同”進行多種疾病的歸類。如《內(nèi)經(jīng)》所論咳嗽，其本意并非指某一種疾病，而是以咳嗽癥狀之“同”進行的歸類，實際屬于咳嗽“類病”。因此，咳嗽可由肺本臟為病而成，也可因他臟為病引起，所謂“五藏各以其時受病，非其時，各傳以與之”“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”（《素問·咳論》），并在類病層次上可構(gòu)成“咳-五臟咳-六腑咳”的序列。同樣，《內(nèi)經(jīng)》論痿病，是指以肢體枯萎及痿弱不用為主要癥狀的一類疾病；熱病是指以發(fā)熱為主要癥狀的一類疾病；脹病是指以胸腹脹、肢體脹滿為主要癥狀的一類疾病。從這個意義上看，這里的咳嗽、發(fā)熱、痿弱、脹滿不是現(xiàn)代意義上的疾病癥狀概念，而是以癥狀歸類的“類病”概念。

要之，《內(nèi)經(jīng)》種種“類病”是屬于不同認識角度、不同主題對疾病的歸類，是古代醫(yī)家受《墨子》分類的概念，即“類概念”思想的影響，為把握疾病本質(zhì)和規(guī)律采用的認識方法。

4 “類病”的“同異”邏輯與臨床意義

墨家對于“類”的邏輯范疇作了比較清晰的界定，是因為“有以同”所以有“類同”。關(guān)于“類之同”，在《墨子》中的“經(jīng)上”“經(jīng)下”“經(jīng)說上”“經(jīng)說下”“大取”“小取” 諸篇均有論述?！邦愅笔怯捎诟鱾€事物有其共同法則、規(guī)律、屬性、特點，這是可以歸類的基礎(chǔ)。當然，《墨子》的“同”是與“異”相對而論的，二者同等要緊。而《內(nèi)經(jīng)》的思路與之稍有不同，即在“同”與“異”之間，似乎更注重同。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“智者察同，愚者察異。”對此，清代薛雪的解釋十分到位，其在《醫(yī)經(jīng)原旨·陰陽第二》釋道：“智者能于同處體察，愚者只能察其異也?！本褪峭瞥鐝氖挛锵嗤庴w察和把握生命和疾病的認識思路，而察同并非否定察異，而是要求先同后異，同中求異。在具體運用上，《內(nèi)經(jīng)》對學(xué)醫(yī)者要求掌握“比類”思維：“汝受術(shù)誦書者，若能覽觀雜學(xué)，及于比類，通合道理?！保ā端貑枴な緩娜菡摗罚┲挥姓莆樟恕霸锉阮悺钡姆椒?，才能“化之冥冥”，反之，“不知比類，足以自亂，不足以自明”（《素問·徵四失論》）。所以，從“類”來把握事物以及推演事物是中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的特質(zhì)之一，充分體現(xiàn)在理論構(gòu)建和臨床思路中。

“類”的邏輯落實到醫(yī)學(xué)，首要的是其臨床意義。從文化的“類”到醫(yī)學(xué)的“類病”，對于構(gòu)建《內(nèi)經(jīng)》疾病認識模式、闡述疾病防治學(xué)說，具有重要的理論價值。同時，疾病分類本身就是一個臨床問題，所以，探討《內(nèi)經(jīng)》疾病分類的問題既有理論意義又有臨床價值。

“類”的概念不但在中醫(yī)理論構(gòu)建上提供了方法論的依據(jù)，而且在臨床診治思路上具有指導(dǎo)價值。白英哲等［5］從《傷寒雜病論》類概念出發(fā)，總結(jié)了其后經(jīng)方醫(yī)學(xué)思路上的發(fā)展路徑，如宋代《傷寒百證歌》是“據(jù)證分類，察證用方”，《類證活人書》是“以名識病，病證結(jié)合，類證用方”，清代《傷寒來蘇集》是“以經(jīng)類證，以方名證，以方類證”，《傷寒論類方》是“方以類分，以方類證”，日本學(xué)者的《類聚方》《藥征》是“聚類分析，以藥名證”。從?。ㄗC）、方、藥的“類概念”，剖析和梳理經(jīng)方醫(yī)學(xué)的臨床思路，這樣的工作有重要意義。

從臨床指導(dǎo)價值的角度分析，“類病”的思路重點在臨床疾病的“同異”。如果屬于“主癥類病”，其同在主癥，然其病因病機為異，因此治療也不同，便會引出“同病異治”的治則。所以《素問·異法方宜論》云：“醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也?！薄端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸拔鞅敝畾馍⒍?，東南之氣收而溫之，所謂同病異治也?！比缤瑸榭人灶惒。路钟蟹慰?、心咳、肝咳、脾咳、腎咳、胃咳、膽咳、大腸咳、小腸咳、膀胱咳、三焦咳等不同，其治療各異（《素問·咳論》）。而對于“病因病機類病”而言，具體病不同，但有相同的病因病機，可引出“異病同治”的治則。如“痹病”，可以涉及不同肢體、組織、臟腑，但治療均離不開祛除風寒濕痹邪與疏通氣血痹阻之兩端。同理，“天地自然類病”“經(jīng)絡(luò)臟腑類病”也是如此。所以，“類病”就是《內(nèi)經(jīng)》對于臨床紛繁復(fù)雜的各種疾病，從病因病機、病性病位、癥狀表現(xiàn)的共同之處進行歸納提煉出來的，對于把握這類疾病的規(guī)律、屬性、特點，具有執(zhí)簡御繁的作用。

當然，事物有長便有短。“類病”的認知方式是時代的產(chǎn)物，既是傳統(tǒng)文化影響下的主動作為，也是在無法精細而確切地分辨疾病下的無奈選擇。其實，《內(nèi)經(jīng)》之后，中醫(yī)對疾病認知相對越來越細化，疾病的分類方式也越來越多樣，如隋唐疾病分類的代表作《諸病源候論》在沿襲《內(nèi)經(jīng)》疾病分類的基礎(chǔ)上，強調(diào)根據(jù)不同患者人群的疾病分類（婦人雜病、婦人產(chǎn)后病、小兒雜?。卣沽司哂刑刂覆∫虻募膊》诸悾ㄒ甙O、獸毒、蛇毒、金瘡等），對后世產(chǎn)生了深刻影響。至清代涉及疾病分類的《類證治裁》《雜病源流犀燭》等仍然保留著《內(nèi)經(jīng)》的“類病”痕跡，但“類之下”的內(nèi)容更為細化和豐富。至現(xiàn)代，病證分類有了新版中醫(yī)國家標準的規(guī)范［9］，這是一種進步認識。但是，問題的另一面，由于現(xiàn)代思想的深刻影響，中醫(yī)對疾病原有的認知方式發(fā)生了改變，對《內(nèi)經(jīng)》“類病”的認識逐漸變得淡薄了，這也許只是影響對《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文的理解，但也許是丟掉了開啟智慧之門的鑰匙。在對疾病概念的邊界越來越明確、內(nèi)涵越來越清晰、分類越來越細化的當下，我們不應(yīng)忘記中醫(yī)的“類”思想，更不應(yīng)丟棄“大道至簡”的哲理。