王 娜, 王 俊, 劉慧萍, 楊 帥, 文建國△

(1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院,鄭州 450018;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南省小兒尿動力國際聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室,鄭州 450052)

血源性職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事職業(yè)活動中,通過眼、口、鼻及其他黏膜、破損皮膚接觸含血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質(zhì)的狀態(tài)[1]。 我國醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率為9.86%～74.06%,護(hù)士是發(fā)生職業(yè)暴露較高的群體[2-3]。近年來,國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露相關(guān)研究多集中在綜合醫(yī)院,對兒童?？漆t(yī)院的有關(guān)研究文獻(xiàn)報道相對較少。本研究對某三甲兒童醫(yī)院自2019—2022年醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露監(jiān)測資料進(jìn)行調(diào)查分析,并重點(diǎn)了解2021年1月后強(qiáng)化培訓(xùn)等干預(yù)措施對降低血源性職業(yè)暴露風(fēng)險的作用,為臨床制定針對性干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 收集某三甲兒童?？漆t(yī)院2019年1月1日—2022年12月31日發(fā)生的血源性職業(yè)暴露事件醫(yī)務(wù)人員相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn):發(fā)生血源性職業(yè)暴露并在醫(yī)院感染上報平臺填寫職業(yè)暴露登記表的醫(yī)護(hù)人員。該醫(yī)院床位2 200張,醫(yī)護(hù)人員3 200人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法和內(nèi)容 依據(jù)原衛(wèi)生部《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》要求,設(shè)計血源性病原體職業(yè)暴露登記表,發(fā)生職業(yè)暴露者通過醫(yī)院感染上報平臺填寫職業(yè)暴露登記表登記上報。職業(yè)暴露登記表內(nèi)容主要分為基本信息和職業(yè)暴露情況,基本信息包括醫(yī)務(wù)人員的性別、年齡、職稱、工作類別、工作年限、工作科室等,職業(yè)暴露情況包括發(fā)生經(jīng)過、接觸方式、接觸說明、接觸程度及暴露后的預(yù)防處置等項目。為確保上報的準(zhǔn)確性,感染防控科專職人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)填報對象如實(shí)上報,統(tǒng)計分析職業(yè)暴露監(jiān)測收集的資料。感染防控科專職人員負(fù)責(zé)對發(fā)生職業(yè)暴露者進(jìn)行追蹤和隨訪。干預(yù)前178例職業(yè)暴露人員中,失訪98例,且分布在各類人群;干預(yù)后58例職業(yè)暴露中,失訪2人,為進(jìn)修人員和實(shí)習(xí)生各1人。

1.2.2 強(qiáng)化干預(yù)措施 為降低職業(yè)暴露風(fēng)險,2021年1月開始醫(yī)院對全院3 200名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)強(qiáng)化干預(yù),具體內(nèi)容如下:①加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全防護(hù)知識培訓(xùn)。針對不同崗位的人員,如醫(yī)師、護(hù)士、保潔員等,進(jìn)行針對性的職業(yè)暴露防護(hù)知識培訓(xùn)和操作技能考核,加強(qiáng)低年資人員的培訓(xùn)。特別是處于新型冠狀病毒感染疫情防控時期,不宜進(jìn)行大范圍集中培訓(xùn),采取小范圍線下授課和線上授課相結(jié)合方式,將職業(yè)暴露易發(fā)生的環(huán)節(jié)、場景、預(yù)防措施、暴露后處理等制作成微視頻,掃二維碼即可進(jìn)行學(xué)習(xí)。將職業(yè)暴露預(yù)防控制措施學(xué)習(xí)納為醫(yī)院職工年度必修課,納入規(guī)培生、新入職人員入院入科的培訓(xùn)項目。由醫(yī)務(wù)部、感染防控科、護(hù)理部等部門聯(lián)合對重點(diǎn)科室和重點(diǎn)人群進(jìn)行針對性督導(dǎo)考核。②規(guī)范診療操作流程,嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。醫(yī)務(wù)人員在日常診療操作中按照規(guī)范操作流程進(jìn)行操作,如輸液穿刺、注射等環(huán)節(jié)需配備治療車,禁止徒手接觸有污染的銳器,禁止雙手回套針帽等。采取相應(yīng)的防護(hù)措施,養(yǎng)成良好個人防護(hù)習(xí)慣,將標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防落實(shí)在每一個操作環(huán)節(jié)。③推廣使用無針注射裝置,如安全式留置針、無針接頭、預(yù)充式注射器等。④合理安排人員排班,防止人員疲勞操作,低年資護(hù)士和實(shí)習(xí)生需在帶教老師的指導(dǎo)監(jiān)管下進(jìn)行相應(yīng)的診療操作。⑤對職業(yè)暴露高風(fēng)險部門進(jìn)行定期職業(yè)暴露應(yīng)急演練。⑥提高疫苗接種率。建議對重點(diǎn)人群進(jìn)行乙肝等疫苗接種,提高重點(diǎn)崗位醫(yī)務(wù)人員主動免疫意識。⑦鼓勵積極主動上報,職業(yè)暴露不良事件上報零懲罰。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較干預(yù)前后職業(yè)暴露發(fā)生率情況;職業(yè)暴露部門分布;職業(yè)暴露方式與暴露級別;暴露源種類;職業(yè)暴露后的及時局部處理與預(yù)防用藥。

2 結(jié)果

干預(yù)前后醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的236例血源性職業(yè)暴露中,從性別來看,以女性居多,年齡21～30歲,工作年限以入職1～5年居多,職業(yè)類別以護(hù)士為主。干預(yù)前后職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員人數(shù)和性別、年齡、工齡及工作類別構(gòu)成比見表1。

表1 職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員基本資料

2.2 職業(yè)暴露部門分布 發(fā)生職業(yè)暴露的部門,在干預(yù)前后均以內(nèi)科部門為主,其中干預(yù)前為62.36%,干預(yù)后為65.52%,其次為外科部門和門診及醫(yī)技部門。干預(yù)前后不同部門職業(yè)暴露發(fā)生人數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 職業(yè)暴露部門分布

表3 職業(yè)暴露方式及暴露級別

2.4 暴露源種類 236例職業(yè)暴露中,數(shù)據(jù)顯示,干預(yù)前后兩組暴露源構(gòu)成基本一致,主要為乙型肝炎病毒(HBV)感染,其次為梅毒,排在第三為混合感染,混合感染主要為HBV與人類免疫缺陷病毒(HIV)或梅毒混合感染常見。見表4。

表4 暴露源種類

2.5 職業(yè)暴露后的及時局部處理與預(yù)防用藥 干預(yù)前后醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露后能在24 h內(nèi)上報199人,占84.32%;暴露后現(xiàn)場能規(guī)范局部應(yīng)急處理的215人,占91.10%;醫(yī)院感染防控專職人員對暴露者進(jìn)行評估,預(yù)防性用藥共51人,占21.61%。按照《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》(GBZ/T213-2008)相關(guān)要求,感染防控科專職人員對所有暴露者進(jìn)行追蹤檢測隨訪,暴露者均未監(jiān)測到血源性傳播疾病感染的發(fā)生。見表5。

表5 職業(yè)暴露后的及時局部處理與預(yù)防用藥

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展,各種有創(chuàng)診療操作的增多,醫(yī)務(wù)人員面臨血源性職業(yè)暴露風(fēng)險也隨之增高,職業(yè)暴露也愈加受到關(guān)注。醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題和國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域中嚴(yán)重的職業(yè)性問題[4-5],醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全情況不容樂觀。有研究[6]報道,國內(nèi)職業(yè)暴露的發(fā)生率遠(yuǎn)高于國外,國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生率高達(dá)74.6%。TSEGA等[7]學(xué)者的報道結(jié)果顯示,有42.3%的醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)生涯中發(fā)生過血源性職業(yè)暴露,高于我院2018年院內(nèi)調(diào)查的26.58%。醫(yī)務(wù)人員長期處于高負(fù)荷的工作狀態(tài),職業(yè)暴露的發(fā)生不僅會影響醫(yī)務(wù)人員的身體健康,還會對人員造成心理上的負(fù)擔(dān),產(chǎn)生焦慮等負(fù)面情緒。因此做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù),降低醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露發(fā)生率,關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的健康與醫(yī)療服務(wù)的順利開展,具有非常重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)前后兩年間人員職業(yè)暴露發(fā)生率顯著下降。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率從干預(yù)前4.05例次/百張床·年,下降到干預(yù)后1.32例次/百張床·年,較干預(yù)前下降2.73例次/百張床·年,與胡美華等[8]調(diào)查1.34 例次/百張床·年的結(jié)果基本一致,略低于陳建偉等[9]調(diào)查的2.25例次/百張床·年的結(jié)果,表明醫(yī)院采取的干預(yù)措施有明顯的效果,相關(guān)干預(yù)措施降低了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率。本研究提示兒童醫(yī)院堅持強(qiáng)化培訓(xùn),規(guī)范醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)流程操作,及時對改進(jìn)效果進(jìn)行評價,繼續(xù)制定新的干預(yù)措施,不斷持續(xù)改進(jìn),能有效降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示,236例職業(yè)暴露人員中,以女性居多,年齡主要分布在21～30歲,暴露者的工作年限以入職1～5年為主,這與國內(nèi)相關(guān)學(xué)者的研究基本相同[10]。因兒童?？漆t(yī)院女職工數(shù)量居多,尤其臨床上年輕護(hù)士較多,低年資人員兒科工作臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足、操作不熟練,對于防護(hù)工作的重視度不高,防護(hù)意識相對薄弱。兒童作為一個特殊的群體,對兒童患者進(jìn)行抽血等操作時,其容易恐懼和哭鬧,在診療操作時經(jīng)常掙扎,導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員更容易發(fā)生血源性職業(yè)暴露事件。此外,也可能與年齡較大特別是高級職稱者較少直接輸液,而低年資護(hù)士較多進(jìn)行靜脈輸液操作有關(guān)。本科學(xué)歷職業(yè)暴露發(fā)生率較高,考慮與醫(yī)務(wù)人員以本科學(xué)歷為主有關(guān)。暴露人群以護(hù)士為主,暴露方式以針刺傷最高,與國內(nèi)諸多報道一致[11-12],護(hù)士群體血源性職業(yè)暴露相對于其他工種更高,這可能因護(hù)士日常從事注射、標(biāo)本采集、輸液穿刺、拔針等診療操作多,接觸各類銳器的機(jī)會高于其他人群,同時在外科護(hù)理過程中又易接觸患兒血液和體液標(biāo)本,因此護(hù)士成為職業(yè)暴露的高危人群。國外學(xué)者KASATPIBAL等[13]研究發(fā)現(xiàn),加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生率可由76.90%降至23.10%。因此,應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn),尤其應(yīng)加強(qiáng)對年輕護(hù)理人員安全注射的技能培訓(xùn)和監(jiān)管工作。

本調(diào)查監(jiān)測資料分析,職業(yè)暴露發(fā)生以內(nèi)科部門占比較高,這與相關(guān)報道一致[14],但與黃慧敏等[15]報道的以外科系統(tǒng)科室為主不一致,其中內(nèi)科中以重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU、PICU)為高發(fā)科室,與國內(nèi)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究發(fā)生地點(diǎn)以普通病房為主不一致[16-17],但與兒童醫(yī)院相關(guān)研究發(fā)生地點(diǎn)為重癥監(jiān)護(hù)病房一致[18]。PICU均為無陪病房,兒童患者診療操作配合度低,患者治療時易掙扎,應(yīng)急搶救事件多,侵入性操作多,加上操作者情緒緊張,發(fā)生職業(yè)暴露風(fēng)險也隨之增加,這可能是兒科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露高發(fā)科室與成人醫(yī)院不一致的一個原因,提示在無陪護(hù)病房進(jìn)行有創(chuàng)操作,需要檢查約束帶的使用時,應(yīng)向他人尋求幫助,相互配合操作,減少職業(yè)暴露風(fēng)險。

本監(jiān)測分析發(fā)現(xiàn)血源性職業(yè)暴露中HBV病原體為最高暴露源,這與我國HBV感染者近1.2億有關(guān)[19],是發(fā)生血源性職業(yè)暴露的主要感染源。其次是梅毒及HIV,監(jiān)測較成人醫(yī)院高,兒童患者感染血源性傳染性疾病主要為母嬰傳播[20]。追溯時發(fā)現(xiàn),收治新生兒時,其母親為梅毒和HIV毒感染的,工作人員發(fā)生針刺傷后,進(jìn)行了血源性職業(yè)暴露上報,從而導(dǎo)致梅毒及HIV暴露源數(shù)據(jù)占比高。

本監(jiān)測分析24 h內(nèi)上報率達(dá)84.32%,及時局部處理率達(dá)91.10%。職業(yè)暴露后的及時正確處理,可以有效預(yù)防血源性疾病的傳播。2021—2022年上報及時率和局部處理及時率均高于2019—2020年,這與近兩年醫(yī)院不斷督促各科室均配備職業(yè)暴露應(yīng)急處理箱和職業(yè)安全防護(hù)用品,并反復(fù)進(jìn)行應(yīng)急處理演練有關(guān)。暴露后的追蹤隨訪,分析2021—2022年失訪率明顯降低,且分布人員為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員,分析原因主要為非本院職工,工作學(xué)習(xí)結(jié)束后聯(lián)系中斷有關(guān),提示我們下一步應(yīng)進(jìn)一步完善對實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生職業(yè)暴露后的管理制度和流程,加強(qiáng)管理[21]。

綜上所述,醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露的風(fēng)險仍然客觀存在,提示今后工作中要針對主要暴露人群、暴露地點(diǎn)、暴露源種類、暴露級別等因素進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管,進(jìn)一步細(xì)化監(jiān)測發(fā)生職業(yè)暴露的重點(diǎn)環(huán)節(jié),后續(xù)將探索通過量化適配風(fēng)險指標(biāo)來構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露影響因素模型,開展前瞻性風(fēng)險評估,進(jìn)一步完善職業(yè)暴露監(jiān)測預(yù)警防護(hù)體系,更有針對性指導(dǎo)臨床,管控風(fēng)險。增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防范意識、規(guī)范操作流程及操作規(guī)程、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、選擇安全針具等,是減少職業(yè)暴露發(fā)生的關(guān)鍵措施。

本研究也存在一些局限和不足:首先,本研究僅調(diào)查了一家醫(yī)院的職業(yè)暴露情況,樣本數(shù)量相對偏少,未來需要多中心進(jìn)行研究,并進(jìn)一步規(guī)范干預(yù)措施,為臨床推廣提供參考;其次,強(qiáng)化培訓(xùn)對職業(yè)暴露的影響觀察時間較短,需要繼續(xù)觀察和隨訪。雖隨著人工智能的發(fā)展,未來減少職業(yè)暴露的干預(yù)措施可引進(jìn)更多信息化手段,有望進(jìn)一步降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率。